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Chirurgie vitréo-rétinienne. Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France. Rappels anatomiques. Rappels anatomiques. ora serrata. pars plana. veine vortiqueuse. conjonctive. sclère. limbe. choroïde. cornée. épithélium pigmentaire. iris.
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Chirurgie vitréo-rétinienne Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France
Rappels anatomiques ora serrata pars plana veine vortiqueuse conjonctive sclère limbe choroïde cornée épithélium pigmentaire iris rétine pupille macula chambre antérieure papille Nerf optique angle irido-cornéen artère et veine centrale de la rétine chambre postérieure vitré cristallin corps ciliaire muscle oculo-moteur
Le décollement de rétinePlan du cours • Définition du décollement de rétine • Physiopathologie • Conduite à tenir • Principe du traitement • Chirurgie ab-externo • Principaux temps opératoires • Vidéos • Chirurgie ab-interno (la vitrectomie) • Principaux temps opératoires • Vidéos
Le décollement de rétineDéfinition Présence de liquide entre la rétine neuro-sensorielle et l’épithélium pigmentaire • Perte de la vision dans le champ visuel correspondant à la rétine décollée • Indolore, symptomatique qu’en cas de lésion se rapprochant du pôle postérieur • Responsable d’une baisse d’acuité visuelle qu’en cas de décollement maculaire
Le décollement de rétinePhysiopathologie • Adhérences pathologiques entre vitré et rétine périphérique • Décollement postérieur du vitré (DPV) • Création d’une (de) déhiscence(s) rétinienne(s) • Passage de liquide à travers la déhiscence qui décolle la rétine de proche en proche
Le décollement de rétineConfirmation diagnostique • Examen clinique à la lampe à fente en utilisant le verre à 3 miroirs • Hospitalisation en urgence si la macula n’est pas encore soulevée • Repos avec positionnement de la tête
Le décollement de rétineFO : pôle postérieur (presque) normal
Le décollement de rétineFO : moyenne périphérie (presque) normale
Le décollement de rétinePrincipe du traitement • Premier objectif : • empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • Deuxième objectif : • créer une adhérence (rétinopexie) pour empêcher les récidives
Le décollement de rétineChirurgie Ab-externo • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • indentation sclérale • injection de gaz dans la cavité vitréenne (en cas de déhiscence supérieure càd entre 10h et 2h) • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • froid (-80°C), par voie externe : cryoapplication • chaleur par voie externe : laser diode • en post-opératoire : laser argon • Gestes adjuvants : • ponction de chambre antérieure • ponction du liquide sous-rétinien à travers la sclére
Le DR par voie ab-externo Principaux temps opératoires • Installation • Désinfection • Exposition • Repérage des déchirures • Cryoapplication des déchirures • Pose des points • Mise en place de l’indentation et serrage des points • Gestes adjuvants • Contrôle
Le décollement de rétineAnesthésie • Anesthésies possibles : • Préférer l’anesthésie locale, plus confortable pour le patient. Mélange de Xylocaïne + Naropéïne (jusqu’à 3 heures) • injection péribulbaire • injection sous ténonienne • Sinon anesthésie générale
Le DR par voie ab-externoDésinsertion conjonctivale et prise des muscles
Le DR par voie ab-externo Complications • Hémorragie sous rétinienne per-opératoire : • Lors de la réalisation de la ponction du liquide sous rétinien • Favorisée par l’hypotonie • Bénigne si extra maculaire • Grave si sous maculaire • Echec par : • Autre(s) déchirure(s) non vue(s) et non indentée(s) • Mauvais positionnement de l’indentation • Fish mouth (plis sur la déchirure) • Prolifération vitréo-rétinienne
Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) : • injection de gaz dans la cavité vitréenne • injection d’huile de silicone dans la cavité vitréenne • indentation sclérale toujours possible • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • chaleur par voie interne surtout : laser endoculaire per-opératoire • Gestes adjuvants : • pelage de nœuds de PVR (prolifération vitréo-rétinienne) • injection de perfluorocabone liquide (PFCL = Dkline, c’est un liquide 2 fois plus lourd que l’eau qui plaque la rétine contre la paroi du globe) à retirer en totalité en fin d’intervention • rétinotomie ponctiforme ou périphérique
Chirurgie ab-interno : la vitrectomieMatériel spécifique • Appareil à vitrectomie • Module du vitréotome • Pompe d’aspiration • Lumière froide • Insufflation d’air • Pique 20 Gauges • Ligne d’infusion • Vitréotome • Fibre optique • Endolaser • Silicone et sa pompe, perfuorocarbone liquide • Pinces et ciseaux endoculaires
La vitrectomieLe vitréotome • Le vitré est un gel cohérent • On ne peut pas l’aspirer simplement • Il faut l’aspirer et le couper
La vitrectomieSite anatomique des sclérotomies 3-4 mm du limbe 2 mm 6 mm
La vitrectomiePrincipaux temps opératoires • Installation – Désinfection - Exposition • Réalisation des sclérotomies + pose de l’anneau de fixation des lentilles • Pose de la ligne d’infusion • Vitrectomie centrale • Réalisation du DPV si non déjà fait • Vitrectomie périphérique • EXAMEN DE LA RETINE PERIPHERIQUE +++ • +/- Pelage des nœuds de prolifération vitréorétinienne • Réapplication de la rétine (Injection de perfluorocarbone liquide) • Rétinopexie (Endolaser) • Échange perfluorocarbone liquide - silicone ou gaz • Fermeture des sclérotomies et de la conjonctive