Hématologie

1. CHAPITRE II Hématologie ICAAC 2012

2. Étude rétrospective monocentrique 2006-2010 (Duarte, Californie) • 50 cas/2 618 greffes : incidence 2 % • Patients • 14-76 ans • 68 % leucémie aiguë • 80 % allogreffe (2/3 non apparentées) • 44 % GVH ; 70 % corticothérapie • Durée médiane de neutropénie : 17 jours • Traitement prophylactique (41/50) : polyènes, azolés, échinocandines ou association GVH : réaction du greffon contre l’hôte. • ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé • Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (1)

3. Évolution • Candidose disséminée : 11/50 • Facteurs associés à une mauvaise réponse au traitement curatif : • Corticothérapie et GVH • Survenue tardive • Neutropénie prolongée avant la survenue • Isolat résistant au traitement prophylactique antérieur • Retrait du cathéter > 24 h • Au total, mortalité globale de 74 % à J90 ; 11/50 patients vivants sans candidose + 2/50 vivants avec infection persistante • ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé • Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (2)

4. Étude prospective multicentrique espagnole (29 hôpitaux, 5 régions), mai 2010 et avril 2011 • Tests de sensibilité • Centralisés • EUCAST : CMI (S ≤ 2 mg/l ; S dose-dépendant 4 mg/l ; R > 4 mg/l) • 283/752 candidémies chez les patients d’hémato-oncologie • 37 % de septicémies liées au cathéter 58 % de C. non albicans • ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé • Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (1)

5. Évolution : mortalité globale de 30 % à J30 • CMI fluconazole > 4 mg/l : 17 % chez les patients d’hématologie, 13,5 % en oncologie • Prophylaxie par azolé facteur de risque pour C. krusei • Importance du retrait du cathéter pour la survie Survie des patients non neutropéniques p = 0,02 Retrait précoce du cathéter Retrait différé du cathéter • ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé • Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (2)

6. Septicémie/1 000 sorties et septicémie/1 000 jours d’hospitalisation • Étude rétrospective comparant les périodes 2000-2004 et 2006-2010 • 289 patients au total • 126 1re période + 163 2e période • Âge médian de 8 ans • 98 % cathéter central (moitié de chambre implantable) • 60 % d’hémopathies malignes 25 % d’allogreffes (%) p < 0,001 • Augmentation significative de l’incidence des septicémies entre les 2 périodes étudiées • ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547, actualisé • Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (1)

7. Nombre/proportion (%) des isolats • Pas de différence significative en fonction des périodes concernant • Les taux d’ablation du cathéter (31 %) • Les passages en réanimation (3,8 % 1re période, 6,9 % 2e période) • La mortalité à J30 : 5,5 % SCN : Staphylocoques à coagulase négative. • Apparition d’une proportion non négligeable de bactéries à Gram– productrices de BLSE durant la seconde période • ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547 • Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (2)

8. Étude menée à l’hôpital universitaire de Duke (2004-2010) • 130 patients ≥ 18 ans en traitement d’induction ou réinduction pour une leucémie aiguë myéloblastique ou une myélodysplasie (65 traités par fluconazole ; 65 par posaconazole) • 27 % d’infections fongiques invasives prouvées/probables ou possibles dans le groupe fluconazole vs 9 % dans le groupe posaconazole (p = 0,012) • En analyse multivariée, la prophylaxie par fluconazole et la durée de la neutropénie sont associées à la survenue d’une infection fongique invasive • Pas d’impact sur la mortalité globale (50 % dans les 2 groupes) • Efficacité préventive du posaconazole confirmée, mais pas de gain en termes de survie • ICAAC 2012 - D’après Kung H.C. et al., abstract M-1703, actualisé • Efficacité du posaconazole versus fluconazole en prophylaxie chez les patients d’hémato-oncologie

9. Critères de définition de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatmentof Cancer) • 632 patients, 56 infections fongiques invasives (IFI) prouvées ou probables • Incidence : 5,6 % après allogreffe, 5,3 % de leucémies aiguës myéloïdes, 6 % de leucémies aiguës lymphoïdes, 1,5 % de tumeurs solides Candida Aspergillus Mucorales Mixtes • Plus de mucorales que d’aspergilloses sur les dernières années ; mortalité globale à 35 % (50 % pour filamenteux) • ICAAC 2012 - D’après Chrenkova V et al., abstract T-344, actualisé • Infections fongiques invasives en hémato-oncologie pédiatrique : l’expérience de Prague entre 2002 et 2010

10. 126 épisodes de bactériémie à E. coli (2009-2011, Italie)dont 58 BLSE • Patients • 65 % de leucémies aiguës (peu de greffes) • Durée moyenne de neutropénie : 12 jours • 90 % de corticothérapie • Prophylaxie par quinolones : 70 % • Colonisation connue : 28 % • Traitement empirique : pipéracilline-tazobactam • ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé • Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (1)

11. Choc septique initial : 29 % du groupe BLSE versus 22 % • Réponse à l’antibiothérapie empirique : 29 % dans le groupe BLSE versus 58 % (p = 0,006) • Décès : 24 % vs 12 % • Facteurs prédictifs de l’évolution en analyse multivariée • ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé • Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (2)

12. Objectif : évaluer la faisabilité d’une sortie à H2 de la première prise de moxifloxacine per os chez des patients neutropéniques à faible risque • Analyse préliminaire des 37 premiers patients • Score MASCC : 21 (2 patients) ; 24 (9 patients) ; 26 (26 patients) • Diagnostic clinique d’infection 66 %, microbiologique 21 % (aucune bactériémie), fièvre d’origine inconnue 13 % • Réponse à l’antibiothérapie orale (défervescence thermique) : 87 % • Durée médiane de traitement : 7 jours • 4/37 réhospitalisations, aucun décès, aucune complication sévère • Ouverture de la 2e phase de l’étude jusqu’à 82 patients • ICAAC 2012 - D’après Georgala A. et al., abstract T-1028, actualisé • Sortie très précoce (voire non-admission) de patients neutropéniques fébriles sélectionnés selon le score MASCC