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Dolor abdominal cr nico en ni os

Dolor abdominal cr

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Dolor abdominal cr nico en ni os

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Presentation Transcript


    1. Dolor abdominal crnico en nios El abordaje

    2. Dolor abdominal crnico en nios La transicin epidemiolgica en nuestro pas es una realidad. Las enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las que afectan el tubo gastrointestinal. Al mismo tiempo han aparecido enfermedades emergentes tales como la Colitis Ulcerativa Crnica Inespecfica, la Enfermedad de Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI). Estos ltimos se definen como sntomas gastrointestinales crnicos y recurrentes que no se explican por anomalas estructurales o por una alteracin bioqumica especfica.

    3. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido por vez primera por Apley y Naish al final de los aos 50, en una era en la cual algunos desrdenes gastrointestinales orgnicos no haban sido apreciados completamente. Por muchos aos, el trmino "dolor abdominal recurrente" se utiliz para solo los casos en los que no se lograba demostrar etiologa orgnica.

    4. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Un problema importante en el repaso de la literatura se present al tratar de precisar los criterios en empleados para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o crnico Sinonimia Dolor abdominal crnico Dolor abdominal recurrente (DAR) Dolor abdominal recidivante (DAR) Dolor abdominal crnico recurrente (DACR) Sndrome de dolor abdominal crnico recurrente (SDACR) Dolor abdominal funcional Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal (TGIF)

    5. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Definicin Es la presencia de dolor localizado en el abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del nio, presentando 3 o ms episodios, en un perodo de 3 meses.

    6. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) El Dolor Abdominal Recurrente por definicin, incluye a: Nios con enfermedad orgnica, Nios sin enfermedad orgnica con desrdenes gastrointestinales funcionales, tales como Dispepsia no ulcerativa, Sndrome de intestino irritable, Sx. de colon irritable Incluye tambin a: Migraa abdominal y Dolor Psicgeno El Dolor Abdominal recurrente por definicin, puede incluir a nios con enfermedad orgnica, pero tambin a nios con una variedad de desrdenes gastrointestinales funcionales que se asocian a dolor abdominal, tales como Dispepsia no ulcerativa, Sndrome de intestino irritable, Sndrome de colon irritable a con o sin alteraciones del trnsito intestinal, tambin forman para de Sndrome de dolor abdominal recidivante, la Migraa abdominal y el Dolor de origen Psicgeno.El Dolor Abdominal recurrente por definicin, puede incluir a nios con enfermedad orgnica, pero tambin a nios con una variedad de desrdenes gastrointestinales funcionales que se asocian a dolor abdominal, tales como Dispepsia no ulcerativa, Sndrome de intestino irritable, Sndrome de colon irritable a con o sin alteraciones del trnsito intestinal, tambin forman para de Sndrome de dolor abdominal recidivante, la Migraa abdominal y el Dolor de origen Psicgeno.

    7. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Epidemiologa: La frecuencia exacta es desconocida. Afecta 10% a 18 % de la poblacin escolar En prepberes predomina en nias a partir de los 9 aos de edad La adolescente, entre 11 y 15 aos es, tpicamente, el sujeto ms afectado por el problema. Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Peditrico El principal motivo de consulta de nias escolares y adolescentes a Gastroenterlogos Pediatras Epidemiologa: La frecuencia exacta es desconocida. En la literatura mundial se reporta que el DAR esta presente en un 10 a 18 % de la poblacin escolar. Un estudio revela que 8% de todos estudiantes haban consultado al menos una vez en el ultimo ao por dolor abdominal. En la edad pre-escolar y escolar no hay diferencia en cuanto al sexo, a partir de la edad pre-puberal comienza a predominar en el sexo femenino, a partir de los 9 aos de edad, La adolescente, entre 11 y 15 aos es, tpicamente, el sujeto ms afectado por el problema. Un estudio amplio y sistematizado revel en presentan Dolor abdominal una vez por semana: 13% de estudiantes de Secundaria 17 % de estudiantes Preparatoria El DAR origina aproximadamente de un 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Peditrico, y hasta un 7 % de las consultas de urgencia. Es principal motivo de consulta de nias escolares y adolescentes a Gastroenterlogos Pediatras Un estudio revela que 8% de todos estudiantes haban consultado al menos una vez en el ultimo ao por dolor abdominal.Epidemiologa: La frecuencia exacta es desconocida. En la literatura mundial se reporta que el DAR esta presente en un 10 a 18 % de la poblacin escolar. Un estudio revela que 8% de todos estudiantes haban consultado al menos una vez en el ultimo ao por dolor abdominal. En la edad pre-escolar y escolar no hay diferencia en cuanto al sexo, a partir de la edad pre-puberal comienza a predominar en el sexo femenino, a partir de los 9 aos de edad, La adolescente, entre 11 y 15 aos es, tpicamente, el sujeto ms afectado por el problema. Un estudio amplio y sistematizado revel en presentan Dolor abdominal una vez por semana: 13% de estudiantes de Secundaria 17 % de estudiantes Preparatoria El DAR origina aproximadamente de un 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Peditrico, y hasta un 7 % de las consultas de urgencia. Es principal motivo de consulta de nias escolares y adolescentes a Gastroenterlogos Pediatras Un estudio revela que 8% de todos estudiantes haban consultado al menos una vez en el ultimo ao por dolor abdominal.

    8. Epidemiologa en Mxico: Afecta mas a nios de edad escolar (5 a 12 aos) Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1 La frecuencia disminuye progresivamente despus de los 17 aos de edad. Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

    9. Justificacin. El dolor abdominal recurrente (DAR), es un autntico reto diagnstico y teraputico para el pediatra, por ser un sntoma de difcil valoracin y manejo. Es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica diaria. Provoca gran ansiedad en el nio, en su familia y, con frecuencia, en el propio pediatra. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) INTRODUCCIN.- El dolor abdominal recurrente (DAR), por ser un sntoma de difcil valoracin y manejo, es un autntico reto para el pediatra. Es un reto tanto para el abordaje diagnostico, como tambin un reto teraputico. Adems, supone uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica diaria. Esta situacin puede llegar a provocar la ansiedad en el nio, en su familia y, en ocasiones, en el propio pediatra.INTRODUCCIN.- El dolor abdominal recurrente (DAR), por ser un sntoma de difcil valoracin y manejo, es un autntico reto para el pediatra. Es un reto tanto para el abordaje diagnostico, como tambin un reto teraputico. Adems, supone uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica diaria. Esta situacin puede llegar a provocar la ansiedad en el nio, en su familia y, en ocasiones, en el propio pediatra.

    10. Justificacin: Aunque el DAR en nios motiva una gran demanda de atencin medica y pese a los efectos de esta condicin ocasiona en los pacientes, no existe consenso claro - basado en evidencia - para la evaluacin diagnstica y el tratamiento del DAR. Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 II77 Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 II68 Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110S117 Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics 2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1 American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370e381 Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) El Dolor Abdominal Recidivante ha sido reconocido y definido como una entidad clinica por Apley hace ya mas de 40 aos. No obstante aunque origina una gran demanda de consultas medicas y pese a las grades molestias que ocasiona en los pacientes y familiares, no existe consenso bien claro ---basado en evidencia- para la evaluacin diagnstica y el tratamiento del Dolor Abdominal Recidivante. Al menos era as hasta la el final de la dcada de los 90 y en los albores de este nuevo siglo. No se han cumplido aun 10 aos en que apenas se iniciaron los esfuerzos reales y con resultados para tratar de encontrar puntos de coincidencia, consensos y acuerdo entre las diferentes escuelas y especialidades medicas responsables de atender este tipo de pacientes con Dolor Abdominal Recidivante, con el fin de hablar todos mas o menos en los mismos trminos al referirse al DAREl Dolor Abdominal Recidivante ha sido reconocido y definido como una entidad clinica por Apley hace ya mas de 40 aos. No obstante aunque origina una gran demanda de consultas medicas y pese a las grades molestias que ocasiona en los pacientes y familiares, no existe consenso bien claro ---basado en evidencia- para la evaluacin diagnstica y el tratamiento del Dolor Abdominal Recidivante. Al menos era as hasta la el final de la dcada de los 90 y en los albores de este nuevo siglo. No se han cumplido aun 10 aos en que apenas se iniciaron los esfuerzos reales y con resultados para tratar de encontrar puntos de coincidencia, consensos y acuerdo entre las diferentes escuelas y especialidades medicas responsables de atender este tipo de pacientes con Dolor Abdominal Recidivante, con el fin de hablar todos mas o menos en los mismos trminos al referirse al DAR

    11. Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es ocasionado generalmente por causa orgnica. El Dolor Abdominal Crnico suele deberse principalmente a una causa funcional (85-90 %) Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Etiologa Desde la experiencia y bajo un enfoque tan simple como til, seguimos admitiendo que el dolor abdominal agudo suele responder generalmente a causa orgnica. Mientras que el dolor abdominal crnico pocas veces logramos demostrar causa orgnica, la etiologa del DAR suele deberse principalmente a una causa funcional en el 85 a 90 % de los casos El DAR ha constituido hasta la fecha un cajn de sastre donde se daba cabida tanto procesos funcionales como orgnicos, pero dado que son mucho mas frecuente los trastornos funcionales (85-90 %), y el establecimiento de criterios diagnsticos, basados simplemente en una Historia Clinica exhaustiva y una exploracin fsica minuciosa, el enfoque ms racional es asignarle de entrada una base funcional o conductual mientras que no se demuestre lo contrario, y no al revs como vena siendo norma, 6 . Es significativo constatar la Existencia de un estimulo estresante, fsico o psicosocial, junto a un refuerzo ambiental del comportamiento doloroso, as como una exploracin fsica y exploraciones complementarias bsicas normales, para orientar el diagnstico hacia la funcionalidad. Se estima que entre el 15% y el 20% de los dolores abdominales crnicos son de causa orgnica, por lo que en el diagnstico diferencial habr que pensar en la posible existencia de una enfermedad inflamatoria Sistmica oculta, infecciones genitourinarias y gastrointestinales, infestaciones parasitarias o intolerancias alimenticias entre otras. En los casos en que se sospeche organicidad, o en los que la evolucin clnica no sea la habitual, estarn indicadas pruebas complementarias individualizando en cada caso de acuerdo al tipo o forma de presentacin del DAR A medida que se han desarrollado nuevas tcnicas de exploracin complementaria, ha ido aumentando el nmero de diagnsticos de dolor abdominal crnico de etiologa orgnica, y esto obliga a encontrar evidencia positiva a favor del diagnstico del dolor funcional, asi que los estudios no son solamente para la exclusin de organicidad. Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el termino de Dolor Abdominal Funcional.Desde la experiencia y bajo un enfoque tan simple como til, seguimos admitiendo que el dolor abdominal agudo suele responder generalmente a causa orgnica. Mientras que el dolor abdominal crnico pocas veces logramos demostrar causa orgnica, la etiologa del DAR suele deberse principalmente a una causa funcional en el 85 a 90 % de los casos El DAR ha constituido hasta la fecha un cajn de sastre donde se daba cabida tanto procesos funcionales como orgnicos, pero dado que son mucho mas frecuente los trastornos funcionales (85-90 %), y el establecimiento de criterios diagnsticos, basados simplemente en una Historia Clinica exhaustiva y una exploracin fsica minuciosa, el enfoque ms racional es asignarle de entrada una base funcional o conductual mientras que no se demuestre lo contrario, y no al revs como vena siendo norma, 6 . Es significativo constatar la Existencia de un estimulo estresante, fsico o psicosocial, junto a un refuerzo ambiental del comportamiento doloroso, as como una exploracin fsica y exploraciones complementarias bsicas normales, para orientar el diagnstico hacia la funcionalidad. Se estima que entre el 15% y el 20% de los dolores abdominales crnicos son de causa orgnica, por lo que en el diagnstico diferencial habr que pensar en la posible existencia de una enfermedad inflamatoria Sistmica oculta, infecciones genitourinarias y gastrointestinales, infestaciones parasitarias o intolerancias alimenticias entre otras. En los casos en que se sospeche organicidad, o en los que la evolucin clnica no sea la habitual, estarn indicadas pruebas complementarias individualizando en cada caso de acuerdo al tipo o forma de presentacin del DAR A medida que se han desarrollado nuevas tcnicas de exploracin complementaria, ha ido aumentando el nmero de diagnsticos de dolor abdominal crnico de etiologa orgnica, y esto obliga a encontrar evidencia positiva a favor del diagnstico del dolor funcional, asi que los estudios no son solamente para la exclusin de organicidad. Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el termino de Dolor Abdominal Funcional.

    12. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Etiopatogenia En la gnesis del DAR, con independencia de su forma de presentacin, llaman potencialmente la atencin tres factores fisiopatolgicas. Hipersensibilidad visceral La dismotilidad gastrointestinal Estmulos estresantes tanto de orden fsico como psquico (personales y/o de la familia) Etiopatogenia En la gnesis del DAR, con independencia de su forma de presentacin, llaman potencialmente la atencin dos constantes fisiopatolgicas. Por un lado, la hipersensibilidad visceral y, por otro, la dismotilidad gastrointestinal. Etiopatogenia En la gnesis del DAR, con independencia de su forma de presentacin, llaman potencialmente la atencin dos constantes fisiopatolgicas. Por un lado, la hipersensibilidad visceral y, por otro, la dismotilidad gastrointestinal.

    13. DAR Etiopatogenia Hipersensibilidad Visceral Los nios con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estmulos que por lo habitual no son dolorosos (alodinia) ejem. Gas generado en la digestin alimenticia Efecto presor del bolo alimenticio Cambios sutiles en la composicin del bolo Dismotilidad Gastrointestinal La dismotilidad gastrointestinal y clica ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios manomtricos. Etiopatogenia Los nios con DAR efectivamente tendran disminuido el umbral doloroso visceral y responderan frente a estmulos convencionales de forma exacerbada (hiperalgesia), y as el gas generado en la digestin alimenticia o el efecto presor del bolo o cambios sutiles en su composicin, que por lo habitual no son estmulos dolorosos, actuaran como desencadenantes (alodinia), La existencia de alteraciones en el funcionamiento de la motilidad gastrointestinal y clica ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios manomtricos2 . Las alteraciones de la motilidad podan ser resultado de alteraciones de la actividad simptica aferente en el tracto gastrointestinal, originando calambres por peristaltismo anmalo y exacerbado. Etiopatogenia Los nios con DAR efectivamente tendran disminuido el umbral doloroso visceral y responderan frente a estmulos convencionales de forma exacerbada (hiperalgesia), y as el gas generado en la digestin alimenticia o el efecto presor del bolo o cambios sutiles en su composicin, que por lo habitual no son estmulos dolorosos, actuaran como desencadenantes (alodinia), La existencia de alteraciones en el funcionamiento de la motilidad gastrointestinal y clica ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios manomtricos2 . Las alteraciones de la motilidad podan ser resultado de alteraciones de la actividad simptica aferente en el tracto gastrointestinal, originando calambres por peristaltismo anmalo y exacerbado.

    14. Estmulos estresantes fsicos o psicosociales Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estmulos estresantes fsicos o psquicos Los nios con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrs y depresin que la poblacin general. Los nios con DAR funcional viven en familias con mayor estrs psicolgico y trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgnica. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Etiopatogenia No obstante, para que el dolor abdominal se haga recurrente es preciso el concurso de estmulos estresantes tanto de orden fsico como psquico1-3 . Estmulos estresantes de orden fsico: Eenfermedades o medicacin recientes, intolerancia constitucional a la lactosa u otros azcares, estreimiento y aerofagia. Entre los de orden psquico resulta vital el papel de la familia: Muerte, separacin, divorcio, enfermedad, ausencias por motivos laborales, etc.), Es habitual el antecedente de algn tipo de quejas o dolor en los padres y/o hermanos ("familias dolientes"). Otro estmulo muy penoso en nuestra sociedad es el del acoso escolar o "nio vctima" de sus compaeros,. A veces, la fobia escolar en s misma resulta un factor estresante Los nios con DAR tienden a ser introvertidos, con escasa autoestima, ansiedad, aislamiento y depresin leve. Suelen mostrar interiorizacin emocional al enfrentarse a problemas de su rutina diaria a los que se ven incapaces de superar1,2,5,6,10 De modo general, puede decirse que los nios con DAR funcional viven en familias con mayor estrs psicolgico y trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgnica y que los controles sanosNo obstante, para que el dolor abdominal se haga recurrente es preciso el concurso de estmulos estresantes tanto de orden fsico como psquico1-3 . Estmulos estresantes de orden fsico: Eenfermedades o medicacin recientes, intolerancia constitucional a la lactosa u otros azcares, estreimiento y aerofagia. Entre los de orden psquico resulta vital el papel de la familia: Muerte, separacin, divorcio, enfermedad, ausencias por motivos laborales, etc.), Es habitual el antecedente de algn tipo de quejas o dolor en los padres y/o hermanos ("familias dolientes"). Otro estmulo muy penoso en nuestra sociedad es el del acoso escolar o "nio vctima" de sus compaeros,. A veces, la fobia escolar en s misma resulta un factor estresante Los nios con DAR tienden a ser introvertidos, con escasa autoestima, ansiedad, aislamiento y depresin leve. Suelen mostrar interiorizacin emocional al enfrentarse a problemas de su rutina diaria a los que se ven incapaces de superar1,2,5,6,10 De modo general, puede decirse que los nios con DAR funcional viven en familias con mayor estrs psicolgico y trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgnica y que los controles sanos

    15. Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa orgnica. A medida que se producen avances en los mtodos diagnsticos, es probable que aumente el porcentaje de diagnsticos de organicidad Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el trmino de Dolor Abdominal Funcional. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Etiologa De inmediato y, lgicamente, debemos de razonar que un dolor abdominal crnico puede estar tambin ocasionado por patologa orgnica as como que, un dolor abdominal agudo puede representar el debut de un DAR de origen funcional. En 10% a 15 % de los casos se logra demostrar una causa orgnica. A medida que se producen avances en los mtodos diagnsticos en la gastroenterologa peditrica, es probable que aumente el porcentaje de diagnsticos de organicidad Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el termino de Dolor Abdominal Funcional.De inmediato y, lgicamente, debemos de razonar que un dolor abdominal crnico puede estar tambin ocasionado por patologa orgnica as como que, un dolor abdominal agudo puede representar el debut de un DAR de origen funcional. En 10% a 15 % de los casos se logra demostrar una causa orgnica. A medida que se producen avances en los mtodos diagnsticos en la gastroenterologa peditrica, es probable que aumente el porcentaje de diagnsticos de organicidad Cuando se logra descartar etiologa orgnica, se aplica el termino de Dolor Abdominal Funcional.

    16. Sin embargo este diagnostico de Dolor Abdominal Funcional no resuelve grandemente las cosas, ya que es muy extensa la lista trastornos funcionales gastrointestinales que pueden asociarse a dolor abdominal crnico. Sin embargo este diagnostico de Dolor Abdominal Funcional no resuelve grandemente las cosas, ya que es muy extensa la lista trastornos funcionales gastrointestinales que pueden asociarse a dolor abdominal crnico.

    17. Dentro de las causas orgnicas, que pueden ser muchas y de acuerdo a los diversos estudios o reportes de lo escrito sobre DAR, estas serian las causas mas frecuentes encontradas en nios, siguen teniendo vigencia las parasitosis, las transgresiones dietticas, la infeccin de vas urinarias con o sin asociacin de malformaciones de vas urinarias, ya no es tan raro ver la Enfermedad Inflamatoria Intestinal o la Pancreatitis en nios. En los ltimos aos se logra demostrar cada vez con mas frecuencia al Helicobater Pylori implicado en DAR asociado a gastritis, sndrome dispptico con o sin ulcera pptica.Dentro de las causas orgnicas, que pueden ser muchas y de acuerdo a los diversos estudios o reportes de lo escrito sobre DAR, estas serian las causas mas frecuentes encontradas en nios, siguen teniendo vigencia las parasitosis, las transgresiones dietticas, la infeccin de vas urinarias con o sin asociacin de malformaciones de vas urinarias, ya no es tan raro ver la Enfermedad Inflamatoria Intestinal o la Pancreatitis en nios. En los ltimos aos se logra demostrar cada vez con mas frecuencia al Helicobater Pylori implicado en DAR asociado a gastritis, sndrome dispptico con o sin ulcera pptica.

    18. Objetivos: Mientras que en el nio con dolor abdominal agudo, el objetivo un diagnstico precoz que decida si tratamiento es o no quirrgico. En el nio con DAR lo fundamental es intentar descartar etiologa orgnica ya que, puede ser el sntoma primario en ms de un centenar de enfermedades orgnicas. Abordaje del Nio con Dolor Abdominal Por lo tanto, el objetivo principal ante un nio con dolor abdominal agudo, ser lograr un diagnstico precoz para decidir si la actitud teraputica inmediata es la quirrgica, mientras que ante un dolor abdominal crnico lo fundamental ser definir el sndrome e intentar descartar o confirma etiologia orgnica. Por lo tanto, el objetivo principal ante un nio con dolor abdominal agudo, ser lograr un diagnstico precoz para decidir si la actitud teraputica inmediata es la quirrgica, mientras que ante un dolor abdominal crnico lo fundamental ser definir el sndrome e intentar descartar o confirma etiologia orgnica.

    19. Diagnstico de DAR: Aspectos Generales El mdico estar siempre en riesgo de pasar por alto un diagnstico de enfermedad orgnica, si presupone una causa psicgena o funcional, sin haber estudiado adecuadamente al paciente. Abordaje del nio con D.A.R. Muy pocas veces el DAR es de etiologa orgnica, la mayora de las veces es funcional, Sin embargo el mdico estar siempre en riesgo de pasar por alto un diagnstico de enfermedad orgnica, si presupone una causa psicgena o funcional, sin haber estudiado adecuadamente al paciente.Muy pocas veces el DAR es de etiologa orgnica, la mayora de las veces es funcional, Sin embargo el mdico estar siempre en riesgo de pasar por alto un diagnstico de enfermedad orgnica, si presupone una causa psicgena o funcional, sin haber estudiado adecuadamente al paciente.

    20. El reto principal Abordar en forma individual a cada paciente con DAR Por norma no someterlos a mltiples pruebas innecesarias. Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los estudios. Abordaje del nio con D.A.R. Aspectos Generales EN el paciente con DAR que acude a solicitar nuestra atencin El reto principal es abordarlo en una forma sistematizada pero individualizando para cada caso Teniendo como norma principal no someterlos a pruebas mltiples innecesarias, disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los estudios.EN el paciente con DAR que acude a solicitar nuestra atencin El reto principal es abordarlo en una forma sistematizada pero individualizando para cada caso Teniendo como norma principal no someterlos a pruebas mltiples innecesarias, disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los estudios.

    21. Establecer el diagnstico del sndrome de DAR Intentar descartar causa orgnica Historia Clnica y Examen Fsico Identificar la forma clinica del DAR Bsqueda de signos de alarma Exmenes Laboratorio Rayos X e Imagenologa Endoscopia Como abordar al paciente con D.A.R. Ante un nio con dolor abdominal crnico lo fundamental ser: Primero : establecer el diagnostico de Dolor abdominal crnico, verificando si el paciente rene los signos y sntomas necesarios para establecer el sndrome y Segundo: de modo razonable, intentar descartar organicidad subyacente ya que, puede ser el sntoma primario en ms de un centenar de enfermedades orgnicas. Para lo cual nos apoyaremos en la historia clnica, la exploracin fsica y los examines de laboratorio y gabinete que resulten necesariosAnte un nio con dolor abdominal crnico lo fundamental ser: Primero : establecer el diagnostico de Dolor abdominal crnico, verificando si el paciente rene los signos y sntomas necesarios para establecer el sndrome y Segundo: de modo razonable, intentar descartar organicidad subyacente ya que, puede ser el sntoma primario en ms de un centenar de enfermedades orgnicas. Para lo cual nos apoyaremos en la historia clnica, la exploracin fsica y los examines de laboratorio y gabinete que resulten necesarios

    22. Edad 4 aos o mayor Dolor abdominal suficientemente intenso como para interrumpir la actividad del nio Al menos 3 episodios en 3 meses Duracin de 1 a 3 horas Abordaje del nio con D.A.R. Primer paso en la atencin nio con dolor abdominal recidivante es fundamentar el diagnostico de SX de DAR.Primer paso en la atencin nio con dolor abdominal recidivante es fundamentar el diagnostico de SX de DAR.

    23. Historia Clnica y Examen Fsico Exmenes Abordaje del nio con D.A.R.. Una vez que estamos seguros que estamos ante un paciente con DAR, el segundo paso en la atencin nio consiste en intentar confirmar o descartar origen orgnico del dolor, para ello nos basamos principalmente en la historia clnica y en la exploracin fsica apoyados con exmenes de laboratorio , solicitaremos por lo menos los bsicos en casi todos los pacientesUna vez que estamos seguros que estamos ante un paciente con DAR, el segundo paso en la atencin nio consiste en intentar confirmar o descartar origen orgnico del dolor, para ello nos basamos principalmente en la historia clnica y en la exploracin fsica apoyados con exmenes de laboratorio , solicitaremos por lo menos los bsicos en casi todos los pacientes

    24. Historia Clnica y Examen Fsico Identificar la forma clnica del DAR Bsqueda de signos de alarma Abordaje del nio con D.A.R.. La Historia Clnica y Exploracin Fsica, Son el pilar fundamental en el diagnstico del DAR Historia Clinica Se deben obtener los siguientes datos: Tiempo y curso de la evolucin del dolor, localizacin, irradiaciones, circunstancias que alivian o empeoran el dolor, ingesta, actividades diarias, medicacin. Sntomas acompaantes, vmitos, diarrea, estreimiento, rectorragia, fiebre, sntomas urinarios, poliaquiuria, disuria, hematurua, poliuria, oliguria, respiratorio (tos, expectoracin, disnea), hepticos, ictericia, coluria, acolia, Antecedentes Previos. Dolor abdominal recurrente, diarreas de repeticin, estreimiento crnico, vmitos cclicos, anorexia, perdida de peso, seda, cefalea, ciruga abdominal previa, existencia de traumatismo abdominales recientes, medicamentos que este recibiendo. Personalidad, temperamento, problemas psicosociales , escolares, familiares, etc. En las pberes, historia ginecolgica, menarquia, Fecha de ultima menstruacin, frecuencia ritmo y duracin, existencia de vida sexual activa. Examen Fsico: Debe ser completo, no limitarse slo a la exploracin del abdomen, no olvidar el tacto rectal. El paciente con DAR de origen no orgnico luce saludable y activo; no hay nada en su aspecto que sugiera que padece de un trastorno crnico. En contraste, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, como CUCI o Enf. de Crohn, Ulcera pptica, malformaciones de vas urinarias, IVU, y otras afecciones orgnicas frecuentemente muestran aspecto de enfermos y hallazgos sistmicos correspondientes a su enfermedad de base. El objetivo es organizar la informacin obtenida en la Historia clnica y en el examen fsico, para tratar de identificar alguna de las formas clnicas de DAR y al mismo tiempo buscar en si estn presentes signos de alarma que nos puedan orientar hacia un probable origen orgnico del dolor, o que nos sugieran que es un caso con riesgo alto de enfermedad grave o complicada.La Historia Clnica y Exploracin Fsica, Son el pilar fundamental en el diagnstico del DAR Historia Clinica Se deben obtener los siguientes datos: Tiempo y curso de la evolucin del dolor, localizacin, irradiaciones, circunstancias que alivian o empeoran el dolor, ingesta, actividades diarias, medicacin. Sntomas acompaantes, vmitos, diarrea, estreimiento, rectorragia, fiebre, sntomas urinarios, poliaquiuria, disuria, hematurua, poliuria, oliguria, respiratorio (tos, expectoracin, disnea), hepticos, ictericia, coluria, acolia, Antecedentes Previos. Dolor abdominal recurrente, diarreas de repeticin, estreimiento crnico, vmitos cclicos, anorexia, perdida de peso, seda, cefalea, ciruga abdominal previa, existencia de traumatismo abdominales recientes, medicamentos que este recibiendo. Personalidad, temperamento, problemas psicosociales , escolares, familiares, etc. En las pberes, historia ginecolgica, menarquia, Fecha de ultima menstruacin, frecuencia ritmo y duracin, existencia de vida sexual activa. Examen Fsico: Debe ser completo, no limitarse slo a la exploracin del abdomen, no olvidar el tacto rectal. El paciente con DAR de origen no orgnico luce saludable y activo; no hay nada en su aspecto que sugiera que padece de un trastorno crnico. En contraste, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, como CUCI o Enf. de Crohn, Ulcera pptica, malformaciones de vas urinarias, IVU, y otras afecciones orgnicas frecuentemente muestran aspecto de enfermos y hallazgos sistmicos correspondientes a su enfermedad de base. El objetivo es organizar la informacin obtenida en la Historia clnica y en el examen fsico, para tratar de identificar alguna de las formas clnicas de DAR y al mismo tiempo buscar en si estn presentes signos de alarma que nos puedan orientar hacia un probable origen orgnico del dolor, o que nos sugieran que es un caso con riesgo alto de enfermedad grave o complicada.

    25. Abordaje del nio con D.A.R Historia Clnica y Examen Fsico Identificar la forma clnica del DAR Con la Historia Clnica y la Exploracin Fsica completas, se puede establecer una hiptesis diagnstica bastante orientada e identificar alguna de las Formas clnicas de DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y estudios innecesarios. Por lo regular al contar el mdico con la Historia Clnica y la Exploracin Fsica completas, puede establecer una hiptesis diagnstica bastante orientada y lograr identificar alguna de las Formas clnicas de DAR, lo que le ayuda a individualizar la toma decisiones, evitando tener que realizar estudios innecesarios.Por lo regular al contar el mdico con la Historia Clnica y la Exploracin Fsica completas, puede establecer una hiptesis diagnstica bastante orientada y lograr identificar alguna de las Formas clnicas de DAR, lo que le ayuda a individualizar la toma decisiones, evitando tener que realizar estudios innecesarios.

    26. Roma II Clasificacin del DAR De causa orgnica: En los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. Dolor abdominal funcional : No hay causa orgnica pero se identifica un patrn de signos y sntomas asociado a algn Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG), con tres principales formas clnicas de presentacin DAR Psicgeno: No se encuentra causa orgnica y no se integra un patrn sntomas reconocible de alguna enfermedad gastrointestinal funcional. Migraa Abdominal: DAR Asociado a cefalea, sntomas neurosensoriales, aura, antecedentes familiares de migraa. La mejor forma de abordar el estudio del paciente con DAR es tratar de integrar alguna de las formas cllinicas del DAR, con el conjunto de signos y sntomas cada paciente en particular Asi podemos englobar en 4 grandes grupos o formas clnicas del DAR. 1.- El primero De Causa orgnica: Son aquellos en los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. Si bien son las causas proporicionalmentre menos frecuentes apenas un 10-15 %, son a los que en las mayoria de los casos tenemos mas que ofrecerles desde el punto de vista terapeutico. 2.- El Dolor abdominal funcional : Es auel en el que no se logra encontrar alguna causa orgnica pero se identifica un patrn de signos y sntomas asociado a alguno Trastornos Funcionales Gastrointestinales (TFG) mas comunes en los pacientes de edad peditrica. El Dolor abdominal funcional Resulta ser la causa mas frecuente de DAR en cualquiera de sus variedades existen tres formas principales que son relativamente fciles de distinguir. DAR asociado a sntomas de Dispepsia DAR con dolor clico abdominal perimubilical (DAR Funcional, Sx. De Intestino irritable) DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal (Estreimiento, Colon irritable) 3.- La Migraa Abdominal 4.- Dolor Psicgeno La migraa abdominal y el dolor Psicgeno son infrecuentes, en las estadsticas ocupan menos de 1 o 2 % de los casos, sin embargo son causa importante y no rara de DAR. La mejor forma de abordar el estudio del paciente con DAR es tratar de integrar alguna de las formas cllinicas del DAR, con el conjunto de signos y sntomas cada paciente en particular Asi podemos englobar en 4 grandes grupos o formas clnicas del DAR. 1.- El primero De Causa orgnica: Son aquellos en los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. Si bien son las causas proporicionalmentre menos frecuentes apenas un 10-15 %, son a los que en las mayoria de los casos tenemos mas que ofrecerles desde el punto de vista terapeutico. 2.- El Dolor abdominal funcional : Es auel en el que no se logra encontrar alguna causa orgnica pero se identifica un patrn de signos y sntomas asociado a alguno Trastornos Funcionales Gastrointestinales (TFG) mas comunes en los pacientes de edad peditrica. El Dolor abdominal funcional Resulta ser la causa mas frecuente de DAR en cualquiera de sus variedades existen tres formas principales que son relativamente fciles de distinguir. DAR asociado a sntomas de Dispepsia DAR con dolor clico abdominal perimubilical (DAR Funcional, Sx. De Intestino irritable) DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal (Estreimiento, Colon irritable) 3.- La Migraa Abdominal 4.- Dolor Psicgeno La migraa abdominal y el dolor Psicgeno son infrecuentes, en las estadsticas ocupan menos de 1 o 2 % de los casos, sin embargo son causa importante y no rara de DAR.

    27. Roma II Formas Clnicas de DAR DAR de causa orgnica Dolor abdominal funcional Dolor Psicgeno Migraa Abdominal Dicho de otra forma, de acuerdo a la etiologa hay 4 grandes grupos de dar 1.- DAR de causa orgnica 2.- Dolor abdominal funcional 3.- Dolor Psicgeno 4.- Migraa Abdominal,. El el dolor abdominal funcional se puede presentar en 3 formas clnicas que se pueden distinguir entre si. Dicho de otra forma, de acuerdo a la etiologa hay 4 grandes grupos de dar 1.- DAR de causa orgnica 2.- Dolor abdominal funcional 3.- Dolor Psicgeno 4.- Migraa Abdominal,. El el dolor abdominal funcional se puede presentar en 3 formas clnicas que se pueden distinguir entre si.

    28. Entonces de acuerdo a la etiologa tenemos 4 grupos de DAR, pero con 6 principales formas clnicas de presentacin. Con este conocimiento, la forma mas sencilla de abordar al paciente con DAR es tratar de encajar a nuestro paciente alguno de estos 6 cuadros clnicos o formas clnicas de DAR. Es necesario entonces detallar los principales aspectos clnicos de cada una de ellas. Entonces de acuerdo a la etiologa tenemos 4 grupos de DAR, pero con 6 principales formas clnicas de presentacin. Con este conocimiento, la forma mas sencilla de abordar al paciente con DAR es tratar de encajar a nuestro paciente alguno de estos 6 cuadros clnicos o formas clnicas de DAR. Es necesario entonces detallar los principales aspectos clnicos de cada una de ellas.

    29. Formas clnicas de DAR. DAR de causa orgnica: Se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. 10-15 % de los casos de DAR Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F. que inducen la sospecha de etiologa orgnica. De acuerdo resultados de los estudios bsicos y los signos de alarma encontrados, ser necesario practicar mas estudios que confirmen la etiologa orgnica. DAR de causa orgnica: Son aquellos pocos , aproximadamente un 10 a 15 % en los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. 10-15 % Pueden estar presente uno o mas Signos de Alarma, se descubre en en la historia clnica o en la exploracin fsica. Estos singos de alarma son los que en principio inducen la sospecha de etiologa orgnica, y nos orientaran en solicitar los examanes de laboratorio necesarios para demostrar la etiologa orgnica. Asi que ademas de los estudios de laboratorio basicos, siempre estar indicado solicitar otros mas de acuerdo a estos hallazgos.DAR de causa orgnica: Son aquellos pocos , aproximadamente un 10 a 15 % en los que se logra identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica. 10-15 % Pueden estar presente uno o mas Signos de Alarma, se descubre en en la historia clnica o en la exploracin fsica. Estos singos de alarma son los que en principio inducen la sospecha de etiologa orgnica, y nos orientaran en solicitar los examanes de laboratorio necesarios para demostrar la etiologa orgnica. Asi que ademas de los estudios de laboratorio basicos, siempre estar indicado solicitar otros mas de acuerdo a estos hallazgos.

    30. Dolor Abdominal Funcional: Son tres formas clnicas, comparten las siguientes caractersticas: Son la forma ms frecuente del DAR El dolor puede durar horas o das y afectan su actividad escolar. Estas crisis de dolor suelen llevar al nio a colocar la mano en el abdomen tumbarse y mostrar facie desencajada. Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la exploracin fsica ni en los paraclnicos. El dolor puede tener relacin con las comidas, al acostarse o al marcharse al colegio. Puede guardar a relacin con situaciones escolares o familiares conflictivas. Puede obtener una ganancia Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al nio como un enfermo necesitado de atencin y proteccin. Formas clnicas de DAR.

    31. Formas clnicas de DAR Dolor abdominal Funcional (1) DAR Funcional asociado a sntomas ppticos (Sndrome dispptico) Dolor o molestias en epigastrio Se asocia a la ingesta Sensacin de plenitud. Nauseas, regurgitacin y/o vmitos. Pirosis, eructos, hipo. Antecedente de padres o hermanos con ulcera pptica Bajo nivel econmico ( mayor prevaleca de H. pilory) Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en Hipocondrio derecho) DAR en epigastrio asociado a sntomas ppticos.(Sindrome dispeptico) Dolor o molestias en epigastrio, asociado a la ingesta de alimentos, sensacion de plenitud, nauseas, regurgitacin o vomitos, pirosis, eructos, hipo. Antecedentes de padres o hermanos con ulcera pptica. Bajo nivel econmico asociado a mayor prevalencia de H. Pilory Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en Hipocondrio derecho)DAR en epigastrio asociado a sntomas ppticos.(Sindrome dispeptico) Dolor o molestias en epigastrio, asociado a la ingesta de alimentos, sensacion de plenitud, nauseas, regurgitacin o vomitos, pirosis, eructos, hipo. Antecedentes de padres o hermanos con ulcera pptica. Bajo nivel econmico asociado a mayor prevalencia de H. Pilory Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en Hipocondrio derecho)

    32. Formas clnicas de DAR. Dolor abdominal Funcional DAR Funcional con dolor clico periumbilical (Equivalente al Sndrome de Intestino Irritable) Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales El dolor es clico localizado en regin periumbilical De intensidad variable Difcil de describir por el nio, que adopta posturas extraas buscando disminuir el dolor No se irradia ni se relaciona con alimentos, Dificulta el sueo pero no lo despierta, Puede acompaarse de mareo, fatiga y cefalea. Frecuente relacin a problemas psicosociales, escolares, somatizacin y beneficio secundario. Dx. Diferencial: DAR Psicgeno, Migraa Abd., Porfiria, Trastornos Genitourinarios, Hernias. Formas clnicas de DAR. DAR clico periumbilical (Mas frecuente, corresponde con la etiologa funcional) El dolor es paroxstico tpicamente en localizado en regin periumbilical, de intensidad variable, dificil de describir por el nio, que adopta posturas extraas buscando disminuir el dolor, no se irradia ni se relaciona con alimentos, dificulrta el sueo pero no lo despierta, puede acompaarse de mareo, fatiga y cefalea. Tiene frecuente relacion a problemas psicosociales, escolares, somatizacion, beneficio secudnario. El diagnostico diferencial es predominantemente con el Dolor de origen psicogeno, la migra abdominal, trastornos ginecologicos, trastornos de vias urinarias en especial de la union ureteropielcia y del reflujo vesicoureteral, obstruciones intestinales , hernias, estreimiento crnicoFormas clnicas de DAR. DAR clico periumbilical (Mas frecuente, corresponde con la etiologa funcional) El dolor es paroxstico tpicamente en localizado en regin periumbilical, de intensidad variable, dificil de describir por el nio, que adopta posturas extraas buscando disminuir el dolor, no se irradia ni se relaciona con alimentos, dificulrta el sueo pero no lo despierta, puede acompaarse de mareo, fatiga y cefalea. Tiene frecuente relacion a problemas psicosociales, escolares, somatizacion, beneficio secudnario. El diagnostico diferencial es predominantemente con el Dolor de origen psicogeno, la migra abdominal, trastornos ginecologicos, trastornos de vias urinarias en especial de la union ureteropielcia y del reflujo vesicoureteral, obstruciones intestinales , hernias, estreimiento crnico

    33. Formas clnicas de DAR Dolor abdominal Funcional DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal (Equivalente al Sndrome de Colon Irritable) Dolor o molestias en regin infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio Se alivia al defecar Se asocia con alteraciones de la defecacin. Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreimiento, heces anormales. En ausencia de alteraciones metablicas o estructurales y sin signos de alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede establecer el diagnostico de Sndrome de Colon Irritable. DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. DAR asociado a dolor en hemiabdomen inferior con alteraciones del ritmo intestinal (equivalente al Sindrome De Colon Irritable) Se caracteriza por dolor o molestias en regin infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio, se alivia al defecar o se asocia con alteraciones de la defecacin, meteorismo, flatulencia, estreimiento, heces anormales. En ausencia de alteraciones metabolicas o estructurales y de en ausencia signos de alarma, que hagan sospechar Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), se puede establecer el diagnostico de Sindrome De Colon Irritable. Se debe insistir en la necesidad de un alto indice de sospeche de EII. Ante la sospeche se debe realizar Colonoscopia y Biopsias.DAR asociado a dolor en hemiabdomen inferior con alteraciones del ritmo intestinal (equivalente al Sindrome De Colon Irritable) Se caracteriza por dolor o molestias en regin infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio, se alivia al defecar o se asocia con alteraciones de la defecacin, meteorismo, flatulencia, estreimiento, heces anormales. En ausencia de alteraciones metabolicas o estructurales y de en ausencia signos de alarma, que hagan sospechar Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), se puede establecer el diagnostico de Sindrome De Colon Irritable. Se debe insistir en la necesidad de un alto indice de sospeche de EII. Ante la sospeche se debe realizar Colonoscopia y Biopsias.

    34. Formas clnicas de DAR. DAR de causa Psicogna Ubicacin vaga del dolor o periumbilical Intensidad moderada o leve Cede espontneamente o con reposo Cede con antiespasmdicos (efecto placebo ?) El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el perodo escolar Aparece con situaciones de estrs escolar, rias paternas, etc. Estreimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes, hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustracin y la crtica. Estructura familiar inadecuada Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraa Abdominal. En el DAR de causa psicognica, la ubicacin del dolor es vaga - por lo general periumbilical - la duracin es breve, la intensidad moderada o leve, y el dolor suele aliviarse espontneamente, con el reposo, o a veces con antiespasmdicos (esto ltimo sugiere un efecto placebo ). No es raro que el paciente tenga algn grado de constipacin, especialmente si es mujer, pero no debe conclurse que este ltimo transtorno sea la causa primordial del dolor, aunque puede cooperar a exacerbarlo en algunas ocasiones. El dolor tiende a desaparecer o a espaciarse durante las vacaciones y a reaparecer en el perodo escolar, alcanzando su mxima intensidad y frecuencia en los perodos de mayor apremio escolar o en situaciones de conflicto familiar (rias entre los padres, alcoholismo en la familia, etc.) Es fundamental preguntqar, sobre los rasgos de personalidad del nio, rendimiento escolar, actividades, caractersticas del grupo familiar, presencia de conflictos familiares, etc. Tpicamente, el nio con DAR de tipo psicognico es descrito como: introvertido, autoexigente, responsable en el colegio y en el hogar, meticuloso, con rasgos obsesivos, hipersensible, poco tolerante a las frustraciones y a la crtica, y vulnerable. Estas caractersticas se ven reforzadas por una estructura familiar en que predominan la depresin materna, la sobreproteccin, rigidez y falta de resolucin de conflictos. Muy frecuentemente los padres tambin presentan dolor abdominal (colon irritable), cefalea y otros conflictos psicosomticos. En el DAR de causa psicognica, la ubicacin del dolor es vaga - por lo general periumbilical - la duracin es breve, la intensidad moderada o leve, y el dolor suele aliviarse espontneamente, con el reposo, o a veces con antiespasmdicos (esto ltimo sugiere un efecto placebo ). No es raro que el paciente tenga algn grado de constipacin, especialmente si es mujer, pero no debe conclurse que este ltimo transtorno sea la causa primordial del dolor, aunque puede cooperar a exacerbarlo en algunas ocasiones. El dolor tiende a desaparecer o a espaciarse durante las vacaciones y a reaparecer en el perodo escolar, alcanzando su mxima intensidad y frecuencia en los perodos de mayor apremio escolar o en situaciones de conflicto familiar (rias entre los padres, alcoholismo en la familia, etc.) Es fundamental preguntqar, sobre los rasgos de personalidad del nio, rendimiento escolar, actividades, caractersticas del grupo familiar, presencia de conflictos familiares, etc. Tpicamente, el nio con DAR de tipo psicognico es descrito como: introvertido, autoexigente, responsable en el colegio y en el hogar, meticuloso, con rasgos obsesivos, hipersensible, poco tolerante a las frustraciones y a la crtica, y vulnerable. Estas caractersticas se ven reforzadas por una estructura familiar en que predominan la depresin materna, la sobreproteccin, rigidez y falta de resolucin de conflictos. Muy frecuentemente los padres tambin presentan dolor abdominal (colon irritable), cefalea y otros conflictos psicosomticos.

    35. Formas clnicas de DAR. Migraa Abdominal Crisis de DAR, de predominio diurno con nuseas y/o vmitos, muy iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalizacin Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes sntomas asociados Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis Presencia de aura u otros trastornos visuales Sntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo) Sntomas Motores (Dislalia, Parlisis) Se acompaa de Nauseas y Vmitos Palidez facial Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de primer grado Pronostico: la migraa abdominal se convierte en verdadera cefalea migraosa en la edad puberal y coincide clnicamente con la del adulto Se presenta en forma de crisis de dolor abdominal recurrente, de predominio diurno acompaados de nuseas y/o vmitos, que aparecen antes que la cefalea, sin otros desencadenantes aparentes y son lo bastante impresionantes que conducen habitualmente a la hospitalizacin del paciente. Es frecuente encontrar historia de migraa en los familiares de primer grado. Se sospecha el diagnostico cuando aparecen al menos 2 de los siguientes sntomas asociados a las crisis de dolor abdominal Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis Presencia de aura u otros trastornos visuales Sntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo) Sntomas Motores (Dislalia, Parlisis) Se acompaa de Nauseas y Vmitos Palidez Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de primer grado En cuanto al pronostico: la migraa abdominal , se convierte en cefalea migraosa en la edad puberal y coincide clnicamente con la Migraa Tipica del adulto.Se presenta en forma de crisis de dolor abdominal recurrente, de predominio diurno acompaados de nuseas y/o vmitos, que aparecen antes que la cefalea, sin otros desencadenantes aparentes y son lo bastante impresionantes que conducen habitualmente a la hospitalizacin del paciente. Es frecuente encontrar historia de migraa en los familiares de primer grado. Se sospecha el diagnostico cuando aparecen al menos 2 de los siguientes sntomas asociados a las crisis de dolor abdominal Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis Presencia de aura u otros trastornos visuales Sntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo) Sntomas Motores (Dislalia, Parlisis) Se acompaa de Nauseas y Vmitos Palidez Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de primer grado En cuanto al pronostico: la migraa abdominal , se convierte en cefalea migraosa en la edad puberal y coincide clnicamente con la Migraa Tipica del adulto.

    36. Abordaje del nio con DAR Encontrar signos de alarma en el nio con DAR aumenta mucho la probabilidad de encontrar enfermedad orgnica y justifica hacer estudios de diagnstico. Ya que la historia clnica y la exploracin fsica nos han ayudado a identificar o integrar alguna de las formas clnicas de presentacin de DAR, (Orgnico, Funcional, Psicgeno o Migraa). El siguiente paso se encamina a tratar de identificar signos de alarma en el nio con DAR, ya que si estn presentes, aumenta mucho la probabilidad de encontrar enfermedad orgnica y justifica hacer estudios de diagnstico mas dirigidos.Ya que la historia clnica y la exploracin fsica nos han ayudado a identificar o integrar alguna de las formas clnicas de presentacin de DAR, (Orgnico, Funcional, Psicgeno o Migraa). El siguiente paso se encamina a tratar de identificar signos de alarma en el nio con DAR, ya que si estn presentes, aumenta mucho la probabilidad de encontrar enfermedad orgnica y justifica hacer estudios de diagnstico mas dirigidos.

    37. Abordaje del nio con D.A.R. Sntomas de alarma Dolor alejado de lnea media Dolor sbito y permanente Dolor que despierta por las noche Dolor irradiado Alteraciones del transito intestinal Fiebre inexplicada Sntomas generales: Rash, Astenia, Artralgias Alteraciones de la miccin Antecedentes Familiares de EII Signos de alarma Prdida de peso Vomito Diarrea severa y/o crnica Desaceleracin del crecimiento. Sangre en las heces Organomegalias o masas palpables Fisura anal o ulcera perirrectal Tacto rectal anormal, fecalomas o sangre Son estos los Signos de Alarma que trataremos de ver si estn presentes en nuestro paciente con Dar. Dolor alejado de la zona perimubilical Dolor sbito y permanente Dolor que despierta por las noche Irradiacin al (Dorso, Ms Is, Hombro) Alteraciones del transito intestinal Vomito frecuente (estado nauseoso) Diarrea severa y/o crnica Sangre en las heces Fiebre inexplicada Sntomas generales: Rash, Astenia, Artralgias Alteraciones de la miccin Antecedentes familiares de la Enfermedad inflamatoria Intestinal Sintomas de alarma Perdida de peso Desaceleracin de la velocidad crecimiento. Organomegalias o masas palpables Fisura anal o ulcera perirrectal Tacto rectal anormal, fecalomas o sangre Son estos los Signos de Alarma que trataremos de ver si estn presentes en nuestro paciente con Dar. Dolor alejado de la zona perimubilical Dolor sbito y permanente Dolor que despierta por las noche Irradiacin al (Dorso, Ms Is, Hombro) Alteraciones del transito intestinal Vomito frecuente (estado nauseoso) Diarrea severa y/o crnica Sangre en las heces Fiebre inexplicada Sntomas generales: Rash, Astenia, Artralgias Alteraciones de la miccin Antecedentes familiares de la Enfermedad inflamatoria Intestinal Sintomas de alarma Perdida de peso Desaceleracin de la velocidad crecimiento. Organomegalias o masas palpables Fisura anal o ulcera perirrectal Tacto rectal anormal, fecalomas o sangre

    38. Abordaje del nio con DAR Una vez definido que el paciente tiene DAR y que se logra asociar a alguna de las formas clnicas de presentacin El mdico debe decidir si es realmente necesario practicar pruebas de diagnstico y, si es as Cules? Una vez definido que el paciente tiene DAR y que se logra asociar a alguna de las formas clnicas de presentacin El mdico debe decidir si es realmente necesario practicar pruebas de diagnstico y, si es as Cules?Una vez definido que el paciente tiene DAR y que se logra asociar a alguna de las formas clnicas de presentacin El mdico debe decidir si es realmente necesario practicar pruebas de diagnstico y, si es as Cules?

    39. Exmenes de Laboratorio y gabinete Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son de origen funcional, se harn estudios bsicos a todos. Los estudios bsicos servirn para reforzar la impresin clnica, descartar algunos problemas comunes de la poblacin infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia. Aunque el medico esta conciente que la mayor parte de los cuadros de DAR son de origen funcional, simepre tiene el temor de omitir algn estudio imprescindible para descartar o confirmar una causa orgnica. Los estudios bsicos servirn para reforzar la impresin clnica, descartar algunos problemas comunes de la poblacin infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia.Aunque el medico esta conciente que la mayor parte de los cuadros de DAR son de origen funcional, simepre tiene el temor de omitir algn estudio imprescindible para descartar o confirmar una causa orgnica. Los estudios bsicos servirn para reforzar la impresin clnica, descartar algunos problemas comunes de la poblacin infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia.

    40. Exmenes Laboratorio Rayos X e Imagenologa Endoscopia Abordaje del nio con D.A.R..

    41. * Indicado si hay signos de alarma DAR Investigacin diagnstica Primera etapa Estudios Bsicos (a todos los pacientes) Biometra hemtica Qumica sangunea: Glicemia, Colesterol, Triglicridos, Protenas totales, Amilasemia TGO, TGP, FA VSG, PCR EGO, Urocultivo Examen fecal: CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo Coproantgenos para Giardia y H. Pilory, Sangre oculta Radiografas de Abdomen Ultrasonido abdominal* Si la impresin diagnostica apunta fuertemente hacia hacia una causa funcional o psicogena, bastara con hacer algunos examanes generales, para reforzar la impresin clininica, para descartar algunos progbelma comunes en la infancia, y sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia. El hallazgo de ciertos parsitos puede o no sealar un factor causal. Por ejemplo, la presencia de giardiasis no significa necesariamente que este protozoo provoque el DAR, ya que su prevalencia en la poblacin infantil es alta.Si la impresin diagnostica apunta fuertemente hacia hacia una causa funcional o psicogena, bastara con hacer algunos examanes generales, para reforzar la impresin clininica, para descartar algunos progbelma comunes en la infancia, y sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia. El hallazgo de ciertos parsitos puede o no sealar un factor causal. Por ejemplo, la presencia de giardiasis no significa necesariamente que este protozoo provoque el DAR, ya que su prevalencia en la poblacin infantil es alta.

    42. Radiografas de Abdomen Se incluye en todos los protocolos de estudio Su aportacin al diagnostico es escasa Fecalomas Cuerpos Extraos Apendicolitos Dilatacin y/o colon redundante DAR Investigacin diagnstica Primera etapa Las Radiografas de Abdomen aun cuando se incluyen en todos los protocolos de estudio, su Su aportacin al diagnostico es escasa Fecalomas Cuerpos Extraos Apendicolitos Dilatacin y/o colon redundante Las Radiografas de Abdomen aun cuando se incluyen en todos los protocolos de estudio, su Su aportacin al diagnostico es escasa Fecalomas Cuerpos Extraos Apendicolitos Dilatacin y/o colon redundante

    43. Ultrasonido Abdominoplvico*: Evala posibles causas orgnicas en: Tracto urogenital, rin, hgado y vas biliares, bazo. Quistes de: coldoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo * Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas, etc.) no patolgicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar. DAR Investigacin diagnstica Primera etapa El Ultrasonido Abdominoplvico*: Evala posibles causas orgnicas en Tracto urogenital, rin, hgado y vas biliares, bazo. Y Quistes de:coldoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo SIN MEBARGO plicado rutinariamente en forma no selectiva a todos pacientes con DAR, es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas, etc.) no patolgicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar. El Ultrasonido Abdominoplvico*: Evala posibles causas orgnicas en Tracto urogenital, rin, hgado y vas biliares, bazo. Y Quistes de:coldoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo SIN MEBARGO plicado rutinariamente en forma no selectiva a todos pacientes con DAR, es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas, etc.) no patolgicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.

    44. DAR Investigacin diagnstica Segunda etapa Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma y de acuerdo a la orientacin clnica Test de hidrgeno espirado con sobrecarga de azcares Pruebas de funcin renal, Serologa para T.B, Cocci, otras Anticuerpos antigliadina y atiendomisio Pruebas para descartar alergia gastrointestinal Ultrasonido abdominal, plvico y renal SEGD y/o Transito intestinal superior Urografa excretora Colonografa por enema baritado pHmetra esofgica Endoscopia esofagogastroduodenal Electroencefalograma Valoracin psicolgica En una segunda etapa, cuando aun no hemos logrado confirmar o descartar causa organcia del dolor, se solicitara otra bateria de examanes, solo si estan presentes signos de alarma y de acuerdo a la forma clincia de presentacion del DAR. En una segunda etapa, cuando aun no hemos logrado confirmar o descartar causa organcia del dolor, se solicitara otra bateria de examanes, solo si estan presentes signos de alarma y de acuerdo a la forma clincia de presentacion del DAR.

    45. SEGD y Transito intestinal superior En el estudio del DAR con sndrome dispptico o con sospecha de ERGE, es el menos exacto por lo que ha sido desplazado por la endoscopia Estaran ms indicados si hay sospecha de algn alteracin anatmica digestiva, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, malrotacin, etc. DAR Investigacin diagnstica Segunda etapa Los estudios radiologicos baritados de Esofago, estomago, duodeno, son de mucho menos exactitud diagnstica, en pacientes con DAR asociado a sindrome dispetico o con votos y sospecha de ERGE, por lo que han sido desplazados por la endoscopia Su principal indicacin es cuando hay sospecha de algn tipo de aliteracin anatmica del tubo digestivo como duplicaciones intestinales, diafragmas, mal rotacin intestinal, etc. Los estudios radiologicos baritados de Esofago, estomago, duodeno, son de mucho menos exactitud diagnstica, en pacientes con DAR asociado a sindrome dispetico o con votos y sospecha de ERGE, por lo que han sido desplazados por la endoscopia Su principal indicacin es cuando hay sospecha de algn tipo de aliteracin anatmica del tubo digestivo como duplicaciones intestinales, diafragmas, mal rotacin intestinal, etc.

    46. Endoscopa con biopsia Se recomienda en nios con: DAR con Sntomas Disppticos: : dolor nocturno, epigastralgia habitual con pirosis, vmitos recurrentes. Ulcera pptica en los padres o hermanos Antecedentes de hemorragia digestiva alta * Hay poca evidencia para sugerir que sea til el uso rutinario de la endoscopia con biopsia o de la pHmetra esofgica, en ausencia de los signos de alarma. DAR Investigacin diagnstica Segunda etapa

    47. DAR Investigacin diagnstica Segunda etapa pH-metra y/o Manometra esofagogstricas Estn indicadas en: Dolor abdominal epigstrico Sntomas disppticos. Sospecha de ERGE Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o Inhibidor de bomba de protones.

    48. DAR Investigacin diagnstica Segunda etapa Colon por enema Indicaciones: DAR de localizado en hemiabdomen inferior Estreimiento severo Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal *La colonoscopia y la manometra han venido a reemplazar al enema baritado

    49. DAR Investigacin diagnstica Tercera etapa Excepcionalmente y segn orientacin diagnstica Rectosigmoidoscopia, colonoscopia Gammagrafa abdominal con 99Tc TAC abdominal Radiografa de trax Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina Test del sudor pH-metra, biopsia intestinal Laparoscopia En una segunda etapa, cuando aun no hemos logrado confirmar o descartar causa organcia del dolor, se solicitara otra bateria de examanes, solo si estan presentes signos de alarma y de acuerdo a la forma clincia de presentacion del DAR. En una segunda etapa, cuando aun no hemos logrado confirmar o descartar causa organcia del dolor, se solicitara otra bateria de examanes, solo si estan presentes signos de alarma y de acuerdo a la forma clincia de presentacion del DAR.

    50. DAR Investigacin diagnstica Tercera etapa Colonoscopa Indicada en DAR en hemiabdomen inferior asociado con alteraciones del ritmo intestinal. Sospecha de EII Se reservan para paciente en quienes los estudios previos no logran dar con claridad el diagnstico.

    51. Laparoscopia: Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa especfica Sobre todo en nias pberes Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografa 5% Posibilita detectar adherencias, bridas congnitas, divertculos de Meckel, quiste uracal, etc. De gran utilidad en el paciente bien seleccionado Tambin se ha demostrado gran utilidad en el estudio de dolor abdominal recidivante sin causa especfica, sobre todo en nias pberes donde es posible inspeccionar los ovarios y detectar adherencias, bridas congnitas, divertculos de Meckel, quiste uracal, etc.(7, 8). Habindose demostrado hasta un 73% de hallazgos con laparoscopia en este cuadro, con una eficacia superior frente a la ecografa con solo un 5% de hallazgos(9). Sin embargo, algunos autores no estn totalmente de acuerdo en que los hallazgos laparoscpicos justifiquen la clnica y la apendicectoma profilctica laparoscpica no est exenta de complicaciones(10). Realmente la laparoscopia es de gran utilidad en esta entidad, si es racionalmente utilizada en el paciente seleccionado.Tambin se ha demostrado gran utilidad en el estudio de dolor abdominal recidivante sin causa especfica, sobre todo en nias pberes donde es posible inspeccionar los ovarios y detectar adherencias, bridas congnitas, divertculos de Meckel, quiste uracal, etc.(7, 8). Habindose demostrado hasta un 73% de hallazgos con laparoscopia en este cuadro, con una eficacia superior frente a la ecografa con solo un 5% de hallazgos(9). Sin embargo, algunos autores no estn totalmente de acuerdo en que los hallazgos laparoscpicos justifiquen la clnica y la apendicectoma profilctica laparoscpica no est exenta de complicaciones(10). Realmente la laparoscopia es de gran utilidad en esta entidad, si es racionalmente utilizada en el paciente seleccionado.

    52. Tratamiento Aspectos Generales La mayora de las consultas por DAR se originan no tanto para combatir el dolor, sino por el temor de los padres de que el dolor encubra una enfermedad grave como cncer. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento Aspectos Generales Un hecho no siempre percibido por quienes tratan al nio con DAR, es que la mayor parte de las consultas por DAR se originan no tanto de la necesidad de pedir ayuda para combatir el dolor, sino que de la ansiedad de los padres respecto a que el dolor encubra una enfermedad orgnica abdominal. En un nmero sorprendentemente frecuente de casos, la madre tiene el temor - no explicitado - a que el nio sufra de un cncer digestivo y eso la ha impulsado a consultar. Por esta razn, la terapia debe estar enfocada bsicamente a despejar las ansiedades del grupo familiar, con lo que se tendr recorrida una parte importante del camino hacia las metas teraputicas. Tratamiento Aspectos Generales Un hecho no siempre percibido por quienes tratan al nio con DAR, es que la mayor parte de las consultas por DAR se originan no tanto de la necesidad de pedir ayuda para combatir el dolor, sino que de la ansiedad de los padres respecto a que el dolor encubra una enfermedad orgnica abdominal. En un nmero sorprendentemente frecuente de casos, la madre tiene el temor - no explicitado - a que el nio sufra de un cncer digestivo y eso la ha impulsado a consultar. Por esta razn, la terapia debe estar enfocada bsicamente a despejar las ansiedades del grupo familiar, con lo que se tendr recorrida una parte importante del camino hacia las metas teraputicas.

    53. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento Aspectos Generales Debemos tener claro y as saber transmitirlo al nio y su familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no es en s una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva ningn riesgo importante. Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro que probablemente los episodios de dolor persistirn algn tiempo de modo cclico Tratamiento Aspectos Generales La estrategia diagnstica-teraputica debe ser cuidadosamente organizada desde el comienzo. Un acercamiento improvisado o de poca empata con el paciente y su familia, limita la confianza para aceptar recomendaciones del mdico y reduce drsticamente las posibilidades de xito. Debemos tener claro y as saber transmitirlo al nio y su familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no es en s una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva ningn riesgo importante. Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro que probablemente los episodios de dolor persistirn algn tiempo de modo cclico Tratamiento Aspectos Generales La estrategia diagnstica-teraputica debe ser cuidadosamente organizada desde el comienzo. Un acercamiento improvisado o de poca empata con el paciente y su familia, limita la confianza para aceptar recomendaciones del mdico y reduce drsticamente las posibilidades de xito. Debemos tener claro y as saber transmitirlo al nio y su familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no es en s una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva ningn riesgo importante. Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro que probablemente los episodios de dolor persistirn algn tiempo de modo cclico

    54. Tratamiento Aspectos Generales Estimular la normalizacin de las actividades del paciente Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante el dolor del nio. El regreso inmediato del nio al colegio es imperativo Tratamiento Aspectos Generales Debe estimularse la normalizacin de las actividades del paciente y el que los padres bajen el perfil al dolor del nio. El regreso inmediato del nio al colegio es otro imperativo del manejo ambiental de gran importancia para contribur a normalizar el estilo de vida del paciente. Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas Tratamiento Aspectos Generales Debe estimularse la normalizacin de las actividades del paciente y el que los padres bajen el perfil al dolor del nio. El regreso inmediato del nio al colegio es otro imperativo del manejo ambiental de gran importancia para contribur a normalizar el estilo de vida del paciente. Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas

    55. Tratamiento Aspectos Generales Medidas dieteticas Intervencin psicolgica Tratamiento Farmacolgico Tratamiento especfico Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento Farmacolgico En cuanto al tratamiento farmacolgico, el empleo de ansiolticos, antiespasmodicos, etc. Slo se aconseja en casos intensos ya que, en la mayora de los casos, parece tener nicamente un efecto placebo. Tratamiento Especifico Cada entidad clinica especfica tiene su enfoque terapeutico propio. Las medidas terapeuticas pueden ser tam simples como corregir los habitos que predisponen a la constipacion, evitar la ingesta de lacteos, etc. Otras ocasiones el diagnostico y el tratamiento pueden ser mas complejos, necesitando tratamiento farmacologico y /o psicoterapia formalTratamiento Farmacolgico En cuanto al tratamiento farmacolgico, el empleo de ansiolticos, antiespasmodicos, etc. Slo se aconseja en casos intensos ya que, en la mayora de los casos, parece tener nicamente un efecto placebo. Tratamiento Especifico Cada entidad clinica especfica tiene su enfoque terapeutico propio. Las medidas terapeuticas pueden ser tam simples como corregir los habitos que predisponen a la constipacion, evitar la ingesta de lacteos, etc. Otras ocasiones el diagnostico y el tratamiento pueden ser mas complejos, necesitando tratamiento farmacologico y /o psicoterapia formal

    56. Tratamiento Aspectos Generales Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR Tratamiento Aspectos Generales Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas.Tratamiento Aspectos Generales Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenentes especficas.

    57. DAR Funcional El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un desafo para el pediatra, pues debe lograr la confianza de la familia y su colaboracin. Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible decir que este es causado por un aumento de la funcin motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de estmulos fsicos y psicolgicos. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) El dolor abdominal funcional, a la hora del enfoque teraputico, es un desafo para el pediatra, pues debe lograr la confianza de la familia y su colaboracin. Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible decir que este es causado por un aumento de la funcin motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de estmulos fsicos y psicolgicos. Se les debe explicar que, tal como a algn adulto de la familia le sobreviene dolor de cabeza, tensin muscular u otros sntomas ante situaciones de ansiedad o conflicto, tambin hay ciertos sitios vulnerables en el cuerpo del nio que responden con dolor frente a estmulos similares En ocasiones, cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.El dolor abdominal funcional, a la hora del enfoque teraputico, es un desafo para el pediatra, pues debe lograr la confianza de la familia y su colaboracin. Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible decir que este es causado por un aumento de la funcin motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de estmulos fsicos y psicolgicos. Se les debe explicar que, tal como a algn adulto de la familia le sobreviene dolor de cabeza, tensin muscular u otros sntomas ante situaciones de ansiedad o conflicto, tambin hay ciertos sitios vulnerables en el cuerpo del nio que responden con dolor frente a estmulos similares En ocasiones, cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.

    58. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) DAR Funcional Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil. En ocasiones, cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.En ocasiones, cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del nio o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estar indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.

    59. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento especifico

    60. Tratamiento especifico Desimpactacin: Enema de fosfato hipertnico 6 ml/kg, mximo 135-175 ml. Aceite mineral 15-30 ml/ao de edad, mximo 250 ml/da. Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario. Medias Higinicodietticas: Instaurar hbitos de defecacin Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x da = 5 gr + Edad en aos) Aumentar la ingesta de lquidos Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc. Disminuir alimentos astringentes Mantenimiento: Laxantes: Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/da (Contraindicado en PCI, ERGE y nios muiy pequyeos por riesgo de aspiracion) Laxante osmtica: Lactulosa Pro cinticos: Cisaprida 0.6 mg/kg/da 3 dosis (EKG previo)

    62. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR DAR Psicgeno. Despues de haber descartado origen orgnico del o funcional del DAR, si la sospecha diagnstica apunta a una etiologa psicogna, el mdico debe explicar sencilla, pero clara al paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no est en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulacin). Dolor Psicogeno: Si la sospecha diagnstica est fundadamente apuntando a una causa psicognica como etiologa, el mdico debe explicar sencilla, pero clara y razonadamente al paciente y a sus padres que el origen del dolor no est en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulacin). Dolor Psicogeno: Si la sospecha diagnstica est fundadamente apuntando a una causa psicognica como etiologa, el mdico debe explicar sencilla, pero clara y razonadamente al paciente y a sus padres que el origen del dolor no est en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulacin).

    63. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Tratamiento especifico Si sospecha migraa se debe solicitar apoyo con Neuropediatra La terapia es similar en muchos aspectos a la migraa tpica. Pizotifen (antagonista de la serotonina) 0.25 mg cada 24 hrs. Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al da.

    64. Estudios preliminares indican que los adultos jvenes con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar problemas siquitricos y cefalea migraosa Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Pronstico

    65. El pronstico del DAR es poco esperanzador cuando no se encuentra una causa orgnica. En el 50% a 75 % de los casos los sntomas dolorosos continan al menos durante 5 aos En 74 nios con dolores psicgenos (cefaleas y dolores abdominales) segudos durante 3 aos se observ que: 70% mejoraba o permaneca asintomtico 14% referan una ligera mejora 10% empeoraba Los nios con DAR suelen presentar molestias gastrointestinales recurrentes en la edad adulta. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Curso y Pronstico CURSO Y PRONSTICO El pronstico del DAR es por lo general poco esperanzador cuando no se encuentra una causa orgnica, La mayora de los estudios confirma que los sntomas dolorosos continan a lo largo de los aos8. Los diferentes estudios corroboran la persistencia del sntoma en 50-75% de los casos por un perodo de 5aos9. En un seguimiento durante 3aos de 74nios con dolores psicgenos, preferentemente cefaleas y dolores abdominales, se observ que el 70% mejoraba o permaneca asintomtico, el 10% empeoraba y el 14% referan una ligera mejora10. Estudios prospectivos posteriores han indicado que aquellos nios con DAR suelen presentar molestias gastrointestinales recurrentes en la edad adulta9. CURSO Y PRONSTICO El pronstico del DAR es por lo general poco esperanzador cuando no se encuentra una causa orgnica, La mayora de los estudios confirma que los sntomas dolorosos continan a lo largo de los aos8. Los diferentes estudios corroboran la persistencia del sntoma en 50-75% de los casos por un perodo de 5aos9. En un seguimiento durante 3aos de 74nios con dolores psicgenos, preferentemente cefaleas y dolores abdominales, se observ que el 70% mejoraba o permaneca asintomtico, el 10% empeoraba y el 14% referan una ligera mejora10. Estudios prospectivos posteriores han indicado que aquellos nios con DAR suelen presentar molestias gastrointestinales recurrentes en la edad adulta9.

    66. Dolor Abdominal Recurrente en Nios (DAR) Pronstico El DAR presenta peor pronstico cuando los sntomas tienen Duracin mayor de 6 meses Aparece antes de los 5aos de edad El nio es varn Otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales. El pronstico es ms favorable Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente prximo. Si se el pediatra recomienda una valoracin psiquitrica en los casos resistentes12. El DAR presenta peor pronstico cuando los sntomas tienen una duracin mayor de 6meses, aparecen antes de los 5aos de edad, el nio es varn y/u otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales. No obstante, el pronstico es ms favorable si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente prximo, que recomiende una valoracin psiquitrica en los casos resistentes El DAR presenta peor pronstico cuando los sntomas tienen una duracin mayor de 6meses, aparecen antes de los 5aos de edad, el nio es varn y/u otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales. No obstante, el pronstico es ms favorable si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente prximo, que recomiende una valoracin psiquitrica en los casos resistentes

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