Intoxicações agudas

Intoxicações agudas Luis Almeida Docente voluntário de Terapêutica Geral e Farmacologia Clínica Faculdade de Medicina do Porto 2005/2006

Conteúdo • Considerações gerais • 1. Definição • 2. Contexto • Abordagem terapêutica • 1. Medidas prioritárias • 2. Diagnóstico • 3. Prevenção da absorção • 4. Aumento da excreção • Utilização de antídotos • 1. Definição • 2. Antídotos, suas indicações e posologia

Considerações gerais 1. Definição • Definição de “Intoxicação Aguda”, OMS: «Intoxication is a condition that follows the administration of a psychoactive substance and results in disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, judgment, affect, or behavior, or other psychophysiological functions and responses. The disturbances are related to the acute pharmacological effects of, and learned responses to, the substance and resolve with time, with complete recovery, except where tissue damage or other complications have arisen». • http://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/print.html

Considerações gerais 1. Definição • Intoxicação aguda: • Perturbações biológicas abruptas causadas por substância capaz de causar danos • Danos podem colocar vida em risco ou causar sequelas persistentes. • Perturbações são geralmente proporcionais à quantidade de tóxico.

Considerações gerais 2. Contexto • Estamos envolvidos por milhares de potenciais tóxicos • Intoxicação aidental, suicídio, homicídio, …

Considerações gerais 2. Contexto • Códigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos de intoxicação/envenenamento (em revisão)

Causas de morte por intoxicação aguda nos EUA, 2002 Considerações gerais 2. Contexto

Abordagem terapêutica 1. Medidas prioritárias • A intoxicação aguda é uma emergência médica comum. • Medidas prioritárias perante o doente intoxicado: • 1.a Manter a via aérea permeável • 1.b Assegurar ventilação e oxigenação eficaz • 1.c Manter circulação adequada • 2. Administração de antídoto • 3. Descontaminação gastrintestinal • 4. Remoção activa do tóxico

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico • História clínica e exame físico: • Identificação do tóxico • Exames laboratoriais: • Sangue: Glicémia, ureia, creatinina; ionograma e gap aniónico; osmolaridade e gap osmolar; testes de função hepática • Urina: cristalúria, hemoglobinúria e mioglobinúria • ECG • (Exames toxicológicos)

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico • Síndromes tóxicos mais comuns: • Anticolinérgico: • Sinais e sintomas: mídriase, taquicardia, vasodilatação, hipertermia, secura da pele e mucosas, retenção urinária; confusão, agitação, psicose, mioclonias, tremor, alucinações, convulsões, coma • Causas mais comuns: Antihistamínicos, antiparkinsónicos, antipsicóticos, antiespasmódicos, atropina, antidepressivos, relaxantes musculares, cogumelos, plantas…

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico • Síndromes tóxicos mais comuns: • Colinérgico: • Sinais e sintomas: bradicardia, diaforese, miose, sialorreia, lacrimação, vómitos, incontinência urinária e fecal, depressão do SNC, convulsões • Causas mais comuns: • Inibidores das colinesterases: • Organosfosforados (insecticidas): paratião, malatião, mevinfos, diclorvos, pentião • Carbamatos (insecticidas): mexacarbato e oxamil (elevada toxicidade); proxur e carbaril (moderada actividade) • Agonistas dos receptores colinérgicos: cogumelos (muscarínicos), betanecol

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico • Síndromes tóxicos mais comuns: • Simpaticomimético: • Sinais e sintomas: hiperreflexia, delírio, paranóia, convulsões, coma; midríase, rubor, piloerecção, sudorese, febre; taquicardia, hipertensão, arritmias, enfarte do miocárdio, hemorragia cerebral, colapso circulatório; náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise, coagulopatia • Causas mais comuns: Anfetaminas e derivados, cocaína, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados da MDA (ecstasy), MDA de inalação (crack, ice), teofilina, efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina…

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico • Síndromes tóxicos mais comuns: • Sedativos, opiáceos e etanol: • Sinais e sintomas: bradicardia, hipotensão, miose, hipotermia, depressão respiratória, coma • Causas mais comuns: barbitúricos, benzodiazepinas, opiáceos, clonidina, etanol…

Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico • Intoxicação por via digestiva: • Indução do vómito • Lavagem gástrica • Catarse • Carvão activado • Outros agentes adsorventes

Indução do vómito: Xarope de ipeca • Indicações: na primeira hora após a ingestão do tóxico; remoção de tóxicos não adsorvidos pelo carvão activado (ferro, lítio, potássio); remoção de comprimidos de libertação controlada ou pedaços de cogumelos, por ex. • Contra-indicações: doente com alteração da consciência ou convulsões; ingestão de fármacos pro-convulsivos (antidepressivos, cocaína); ingestão de agentes corrosivos; ingestão de petróleo ou derivados (preferível lavagem gástrica ou carvão activado) • Efeitos adversos: vómitos persistentes (podem atrasar o uso de carvão activado ou de antídotos orais); gastrite hemorrágica; sonolência (20%); diarreia (25%) • Técnica: 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na criança; 2) após 10-15 min, ingerir 2-3 copos de água; 3) se vómito não ocorre após 20 minutos, repetir toda a operação; 4) se novamente não provocar o vómito, fazer lavagem gástrica

Lavagem gástrica: • Indicações: remoção de tóxicos sólidos, líquidos e venenos. • Contra-indicações: em doente com alterações da consciência ou convulsões deve ser efectuada com precaução (entubação endotraqueal prévia); comprimidos intactos implicam provocar o vómito e só depois a lavagem gástrica; ingestão de corrosivos tem indicação para endoscopia digestiva precoce • Efeitos adversos: perfuração do esófago ou estômago; epistáxis por trauma; entubação traqueal inadvertida; vómitos e aspiração pulmonar • Técnica: 1) posicionar em decúbito lateral esquerdo; se alteração da consciência, proteger a via aérea com entubação traqueal; 2) introduzir o tubo até ao estômago e esvaziar o conteúdo, não esquecendo a possibilidade de colheita para análises toxicológicas (a sonda aconselhada é de 12-13 mm, 36-40F, necessária para a remoção de comprimidos); 3) iniciar lavagem com administração de carvão activado, 1 g/kg; 4) fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiológico e remover por gravidade ou sucção activa; repetir até perfazer 2 L ou não haver remoção de material tóxico.

Catarse: Sorbitol a 70% • Indicações: aceleração do trânsito intestinal e eliminação do complexo tóxico-carvão; aceleração da eliminação de tóxicos não absorvidos • Contra-indicações: obstrução intestinal; não usar catárticos com sódio ou magnésio em doentes com insuficiência renal ou retenção hídrica • Efeitos adversos: perda hídrica excessiva, hipernatremia e hiperosmolaridade; hipermagnesemia, se se administrar catárticos com Mg a doentes com insuficiência renal • Técnica: 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a 70%; 2) repetir metade da dose se após 4-6 h não há trânsito intestinal

Carvão activado: (“antídoto universal”: são poucos os tóxicos que não são adsorvidos pelo carvão activado: alcalinos, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio) • Indicações: eficaz na maior parte das intoxicações orais; é antídoto no tratamento da toxicidade do ác. acetilsalicílico, oxalato, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol e antidepressivos tricíclicos; eficácia aumenta se previamente se induzir o vómito (xarope de ipeca) ou se fizer lavagem gástrica; eficácia de uso em doses múltiplas comprovada (sobretudo na intoxicação por digitálicos, fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses repetidas particularmente úteis no caso de tóxicos com ciclo enterohepático • Contra-indicações: íleo ou obstrução intestinal; ingestão de ácidos minerais, álcalis cáusticos ou derivados de petróleo • Efeitos adversos: vómito, obstipação, distensão gástrica • Técnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas

Outros agentes adsorventes: • Colestiramina: • Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Endosulfan • Organoclorados de média toxicidade: Lindano, Kepone, Mirex, Toxafem • Organoclorados de baixa toxicidade:Ethylan, Hexaclorobenzeno, Methoxyclor • Demulcentes (clara de ovo, leite): • Metais pesados • Bicarbonato de sódio: • Ferro • Terra de Fuller (silicato de alumínio e magnésio): • Paraquat (herbicida) • Resina permutadora de iões (K+/Ca++) (via oral: 15 g em sorbitol a 70%; via rectal: 30 g, em metilcelulose a 0,5%): • Potássio

Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico • Intoxicação por via tópica ou inalatória: • Pele e olhos (alguns tóxicos são bem absorvidos por estas vias: p.ex., pesticidas, hidrocarbonetos e cianeto) • Vias aéreas

Pele: • Muitos tóxicos são absorvidos através da pele; remover as roupas e lavar com água abundante; usar champô ou sabão nas substâncias oleosas • Agentes com neutralizantes específicos Tóxico Neutralizante - ácido fluorídrico sulfato de magnésio ou gluconato de cálcio - ácido oxálico gluconato de cálcio - fósforo (branco) sulfato de cobre 1%

Olhos: • Lavar com água tépida e aplicar colírio de anestésico local • Se se trata de um ácido ou base, verificar pH e continuar a irrigar se o pH é anormal • Não instilar qualquer substância neutralizante • Todo o doente deve ser observado por Oftalmologista

Vias aéreas (gases e fumos tóxicos): • Remover o doente do local e administrar O2 humidificado • Observar sinais de edema das vias aéreas superiores que rapidamente pode evoluir para obstrução total – entubação endotraqueal precoce • Pode surgir edema pulmonar, horas após a intoxicação (observar pelo menos 6 horas)

Abordagem terapêutica4. Aumento da excreção do tóxico • Diurese forçada • Diálise gastrintestinal • Terapia extracorporal • Hemodiálise • Hemoperfusão • Diálise peritoneal • Hemofiltração • Plasmaferese

Diurese forçada • Furosemida e manitol são os fármacos mais vezes utilizados para obtenção de uma diurese forçada • Indicações: tóxicos com volume de distribuição baixa e taxa de ligação às proteínas baixa • Alteração do pH urinário para facilitar excreção: • Diurese alcalina: barbitúricos, primidona, salicilados, lítio (?), isoniazida (?) • Diurese neutra: brometos, lítio (?), isoniazida (?) • Diurese ácida: fenciclidina (?), anfetaminas (?) • Efeitos adversos: envolve administração de grandes quantidades de volume ácido ou alcalino e pode provocar edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia, complicações do cateterismo venoso central, etc • Precaução: Qualquer destas técnicas não deve ser prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente em UCI.

Técnica da diurese alcalina forçada: • 100 mL de bicarbonato de sódio 1 M, em perfusão contínua durante 3 horas, e • 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 1ª hora • 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% (“soro fisiológico”) + 10 mEq KCl na 2ª hora • 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 3ª hora • Repetir este ciclo enquanto for necessário; adicionar um bolus de 20 mEq de bicarbonato de sódio se o pH urinário for inferior a 7.5; suspender apenas o bicarbonato de sódio se surgir alcalose metabólica grave; controlar a caliémia; monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Técnica da diurese neutra forçada: • 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10 mEq KCl na 1ª hora • 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 2ª hora • 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10 mEq KCl na 3ª hora • 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 4ª hora • Repetir este ciclo enquanto for necessário; controlar a caliémia e a resposta diurética.

Técnica da diurese ácida forçada: • está fora de uso clínico • 500 mg a 1000 mg de ácido ascórbico em cada litro de solução de cloreto de sódio a 0,9% • Monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Diálise gastrintestinal • Administração de doses repetidas de carvão activado • Indicado quando houver recirculação enterohepática ou secreção para o estômago; o intestino deve ser mantido preenchido continuamente pela carvão activado. • (Mais detalhes: ver atrás)

Terapêutica extracorporal • Hemodiálise • Hemoperfusão • Hemofiltração (uso raro) • Plasmaferese (uso raro) • Diálise peritoneal (uso raro) • São métodos de desintoxicação invasiva • Necessidade de câmara extracorporal onde o sangue circule e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes

Hemodiálise • Condições para recurso a hemodiálise: • Deterioração clínica apesar de terapêutica intensiva; intoxicação severa com hipoventilação, hipotensão ou hipotermia; diminuição da excreção por insuf. hepática, cardíaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras complicações graves; ingestão de dose potencialmente letal; toxina metabolizável em substâcia ainda mais tóxica (metanol, etilenoglicol); intoxicação por drogas de toxicidade retardada • Indicações: • Hemodiálise imediata: intoxicação por etilenoglicol e metanol + acidose ou sintomas visuais • De acordo com situação clínica: salicilados, lítio, barbitúricos de longa duração de acção (hemoperfusão é preferível), teofilina (hemoperfusão é preferível)

Hemoperfusão • No essencial é uma diálise contra um adsorvente; em que os filtros são descartáveis e as bombas e monitores são os mesmos da diálise • Consiste no contacto directo com um sistema formado por partículas adsorventes (carvão activado, resinas permutadoras de iões ou resinas macroporosas não iónicas) envolvidas por uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparina • Indicações: • Eficaz na remoção de tóxicos lipossolúveis ou com alta taxa de ligação a proteínas: salicilatos, teofilina, barbitúricos de longa duração • Uso controverso na intoxicação por paracetamol, amitriptilina e paraquat com níveis inferiores a 0,3 μg/mL

Diálise peritoneal • Utilização rara, porque o fluxo está limitado ao fluxo mesentérico e não pode ser regulado externamente • Hemofiltração • Potencialmente com vantagem sobre hemodiálise intermitente mas utilização limitada devido ao risco de complicações • Plasmaferese • Utilização rara: intoxicações por tiroxina, digitoxina, cisplatina, clorato sódico

Abordagem terapêutica4. Aumento da excreção do tóxico • Critérios clínicos para uso destas técnicas: • Intoxicação clinicamente grave (coma profundo, insuficiência respiratória, etc.) presente ou previsível, por substância tóxica com capacidade de lesão orgânica (metanol ou etilenoglicol) ou funcional com risco de vida (teofilina, etc.) • Redução da capacidade de depuração espontânea do tóxico (insuficiência hepática ou renal) • Estado prévio de saúde (cardiopatia, pneumopatia) e idade • Intoxicação irresolúvel (risco de sequelas ou mortalidade) ou de muito lenta resolução com o tratamento de suporte geral, as medidas para diminuir a absorção do tóxico ou o uso de antídotos (lítio)

Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração

Utilização de antídotos 1. Definição • Substância que se utiliza para anular ou diminuir os efeitos de um tóxico no organismo, por neutralização deste (quelação, reacções antigénio/anticorpo) ou antagonização farmacológica. • Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais tóxicos

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • N-acetilcisteína • Intoxicação pelo paracetamol; possível utilidade nas intoxicações pelo clorofórmio e tetracloreto de carbono • Via intravenosa: • Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução glicosada a 5%, durante 15 minutos • Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes • Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes • Via oral: • Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Anticorpos antidigitálicos • Nas arritmias críticas e/ou hipercalcemias devidas a intoxicação por glicosídeos cardiotónicos (digixona, digitoxina) • Inactivação do glicosídeo por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia-se dentro de 30 minutos e completa-se dentro de 3 horas • 38 mg de anticorpos específicos neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Atropina • Antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina • Indicado na intoxicação por organofosforados ou carbamatos, e na correcção da bradicardia induzida por medicamentos (p.ex., digitálicos, bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos) • Intoxicação por organofosforados e carbamatos: • Adultos: 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. • Crianças: 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. • Bradicardia induzida por medicamentos: • Adultos: 0,5-1 mg, i.v., até máximo de 3 mg • Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, i.v., até máximo de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Azul de metileno (cloreto de metiltionina) • Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia sintomática (dispneia, confusão, precordialgia) ou valores de meta-hemoglobina >25-30% • Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina • 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), via i.v. lenta, durante alguns minutos. Repetir 1 hora depois, se necessário

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Benzilpenicilina (Penicilina G) • Tratamento precoce de intoxicação por Amanita phalloides e outros cogumelos que contenham amatoxinas • Protecção parcial da lesão hepática causada pelas amatoxinas; a benzilpenicilina une-se ao GABA que se acumula por diminuição da sua depuração hepática (o aumento dos níveis plasmáticos do GABA explicaria a inbição dos neurónios) • 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Bicarbonato de sódio • Indicado: • Acidose metabólica grave causada pelo metanol, etilenoglicol ou salicilados • Intoxicação por fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos, para aumentar a sua excreção urinária (alcalinização) • Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir a sua cardiotoxicidade • Como componente dos líquidos de lavagem gástrica na ingestão excessiva de ferro, para formação de quelatos insolúveis

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Bicarbonato de sódio • Acidemia metabólica: • 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático ≥7.2. Nas intoxicações por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5 • Alcalinização urinária: • 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%, no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequência e ajustar velocidade de administração de modo a mater pH urinário entre 6-7 • Como a hipocaliemia e a depleção de fluido impedem a efectiva alcalinização da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injectável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a injectar, a menos que haja insuficiência renal

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Bicarbonato de sódio • Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotónicos: • 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-7.50. • Crianças <2 anos: solução a 4,2% por via i.v. lenta, até máximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta dose originaria hiponatrémia, diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral) • Complexação do ferro no estômago: • Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Biperideno • Intoxicações por butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, fenotiazinas, metoclopramida e tioxantenos: • Efeito anticolinérgico periférico • 2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Carvão activado • Antídoto inespecífico, de largo espectro • Adsorve os tóxicos na sua fina rede de poros presentes nas partículas do carvão activado, impedindo a absorção • Processo de adsorção é rápido (até 90% no 1º minuto, in vitro); excretado nas fezes, sem metabolização • Antídoto na intoxicação por aspirina, ácido oxálico, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol, propantelina e antidepressivos tricíclicos • Não adsorve cianetos e é pouco eficaz na intoxicação por etanol, etilenoglicol, metanol, sulfato ferroso, álcalis cáusticos e ácidos minerais

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Carvão activado • Dose inicial: 1-2 g/kg • Doses seguintes: 0,5-1 g/kg, 4-4 horas • Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar uma dose de carvão activado ~10 vezes superior à do tóxico, em peso • Com a 2ª ou 3ª dose (nunca em todas as doses), pode administrar-se uma pequena quantidade de catártico • Pode também administrar-se continuamente por sonda nasogástrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Desferroxamina • Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínio (neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes em hemodiálise crónica) • Intoxicação aguda pelo ferro: • Via i.m.: dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500 mg a intervalos de 4 h; dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg, a intervalos de 4 a 12 h. Na criança, pode administrar-se, em alternativa, dose inicial de 20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90 mg/kg em intervalos de 8 h • Via i.v. contínua (preferível sempre que se disponha de bombas perfusoras): dose de 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações • Desferroxamina • Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínio • Intoxicação crónica pelo ferro: • Ferritina 1000-2000 ng/mL: 25 mg/kg/dia, via perfusão i.v. • Ferritina 2000-3000 ng/mL: 55 mg/kg/dia, via perfusão i.v. • Intoxicação crónica pelo alumínio: • 5 mg/semana, em perfusão i.v. lenta ao longo dos últimos 60 minutos de uma sessão de hemodiálise

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