1 / 86

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil do Distrito Federal (HMIB)/SES/DF Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HRAS/HMIB Sessão de Anatomia Clínica COQUELUCHE

elle
Télécharger la présentation

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil do Distrito Federal (HMIB)/SES/DF Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HRAS/HMIB Sessão de Anatomia Clínica COQUELUCHE Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira ( R4 Terapia Intensiva Pediátrica) Coordenação: Dra. Ana Paula, Alexandre Serafim, Waldete Cabral (Patologista) Brasília, 28 de maio de 2013 www.paulomargotto.com.br

  2. 1-) IDENTIFICAÇÃO: P.M.G.L, sexo masculino, pardo, 7 meses e vinte e nove dias de vida (DN: 27/10/2011), natural de Águas Lindas-GO. Procedência: Hospital Regional de Brazlândia. Internação na UTIP do HMIB: 20/06/2012

  3. 2-) HISTÓRIA CLÍNICA: Lactente admitido na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do HMIB, às 2 horas e 50 minutos do dia 20 de junho de 2012, procedente do Hospital Regional de Brazlândia (HBRz) com quadro de insuficiência respiratória e choque séptico. Segundo relatório de transferência, o quadro clínico teve início há cerca de um mês e foi caracterizado como quadro gripal arrastado, tosse persistente e dificuldade respiratória progressiva.

  4. Em revisão ao prontuário eletrônico do sistema TrakCare da SES-DF, observou-se o registro de quatro passagens do menor em emergências hospitalares, sendo duas no HMIB (18/11/11 e 05/06/12) e duas no HRBz (02/06 e 18/06/12). Em 02/06/12, o lactente permaneceu internado por três horas no HRBz, no qual foi identificado saturação de oxigênio de 98%, radiografia de tórax e hemograma normais. Recebeu alta com prescrição de Prednisolona por cinco dias, nebulização de 4/4 horas por sete dias e antitérmicos em caso de febre. Há relato por parte da mãe de que o menor recebeu atendimento em várias oportunidades em prontos socorros infantis e fora medicado com broncodilatadores e dipropionato de beclometasona ( Clenil A) por três dias.

  5. Em 18/06/12 foi internado no PS do HRBz com suspeita diagnóstica de H1N1 e iniciado Oseltamivir. Apresentava-se, à época, com tosse seca, estridor laríngeo e desconforto respiratório, sem febre. Foram colhidos esfregaços (swabs) de orofaringe e nasofaringe. Em 19/06/12 evoluiu com piora do padrão respiratório, descompensação hemodinâmica, má perfusão periférica, taquicardia e acidose metabólica. Recebeu expansão volêmica a 20ml/kg, correção com bicarbonato de sódio e antibioticoterapia com Cefepime e Vancomicina. Instituído oxigenoterapia por máscara e iniciada infusão de Dobutamina, a qual levou a taquicardia e foi suspensa logo em seguida.

  6. A criança deu entrada na UTIP do HMIB acompanhada pela equipe do transporte aéreo, intubada (procedimento realizado pela equipe do transporte), ventilada com ambú, com dois acessos venosos periféricos (MSD e MSE), permeáveis e presença de diurese em fralda.

  7. 3-) ANTECEDENTES: Parto normal, a termo, sem pré-natal. PN= 3.750g. Sem intercorrências no período neonatal. É o segundo filho do casal, tem uma irmã saudável de dois anos. O pai tem asma e, atualmente, a irmã e o seu pai estão, também, com quadro gripal. Vacinação atualizada, exceto da H1N1 e da poliomielite da campanha. Aleitamento materno exclusivo.

  8. Exame Físico à admissão na UTIP-HMIB: P= 8 kg, SC= 0,39 m2; PI (12h)= 117ml; AE (12h)= 58,5ml FC= 155 bpm; PA= 106x63 (77)mmHg GEG, sedado, agitando-se ao manuseio, hidratado, anictérico,acianótico, saliva fluida, edema +/4+ (edema palpebral discreto), acianótico, anictérico, hipocorado +/4+. SN: Sedado, pupilas isocóricas e fotorreagentes; AR: MV+ e simétrico, com estertores crepitantes bilaterais; ACV: RCR em 2 T, sem sopros; Abdome: normotenso, com RHA presentes. Fígado à 2 cm RCD Membros: edema (+/4+); pulsos amplos e simétricos.

  9. 4-) HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: -Insuficiência respiratória Aguda: H1N1? ; Coqueluche? 5-) CONDUTA: Aportes: Jejum + HV 100% Holliday Infeccioso: Troca do esquema antibiótico para Ampicilina/Sulbactam (200mg/kg/dia) e Azitromicina (10mg/kg/dia). Mantido Oseltamivir Sedação: Midazolam 0,1 mg/kg/hora e Fentanil 1mcg/kg/hora Ventilação: Modo A/C, FiO2 40%, Ti 0,6; dP não descrito, PEEP 6, FR=25 irpm.

  10. 1° DIH na UTIP (20/06/12): 11h 30min: Criança encontra-se sedada, estável hemodinamicamente. Diurese preservada, TEC= 3 segundos; FC= 150 bpm; PA= 102 x 59 mmHg. Em relação ao exame físico anterior, houve o surgimento de sibilos difusos bilaterais, à ausculta pulmonar. CONDUTA: -Iniciado dieta por SNE (LMO 50ml de 3/3 horas) e mantido demais.

  11. Evoluiu estável do ponto de vista hemodinâmico durante todo o primeiro dia de internação na UTI, com PA satisfatória, afebril, porém taquicárdico e taquipneico (FC até 185 bpm e FR até 75 irpm). Discutido caso com a hematologia, que diante da hiperleucocitose, orientou hiperidratação (3.000ml/m2/SC), porém evoluiu à noite com sinais de hipervolemia (rebaixamento de fígado, congestão pulmonar). Foi reduzido aporte hídrico. Coletado novo hemograma, além de painel viral (evnviado lâmina do hemograma para o serviço de hematologia, com o seguinte resultado: “ O aspecto é de provável reação ao quadro infeccioso grave, com leucocitose, às custas de neutrófilos e desvio à esquerda")

  12. 2° DIH na UTIP (21/06/12): -Dessaturou durante à noite, agitado. Necessitou push de sedação e aumento dos parâmetros ventilatórios. Iniciado Dobutamina. EVOLUÇÃO: Criança segue sedada, desconfortável à VM, mesmo após aumento das pressões na VM. Mantém taquicardia em torno de 190 bpm ( chegou a 230 bpm após instalação da Dobutamina, que já foi suspensa). Diurese = 2,4ml/kg/hora e BH= + 429,2ml; Observado piora do edema.

  13. EXAME FÍSICO: PA= 106 x 63(77) mmHg Sedado, pouco reativo ao manuseio, hidratado, hipocorado (+/4+), em anasarca. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. MV+ com crepitações difusas bilateralmente RCR em 2 T, sem sopros, FC= 180 bpm Abdome com fígado à 4 cm RCD Edema (+/4+), com pulsos amplos e simétricos CONDUTA: -Acesso central e indicado EST (2x a volemia e enviada amostra para o banco de sangue).

  14. 18h29min: Lactente evoluiu com piora progressiva, sinais de ICC, com taquicardia persistente ( até 210 bpm, com ritmo sinusal). No início da tarde apresentava saturação venosa de oxigênio de 54%, com perfusão ruim de membros inferiores e PA inaudível. Foi prescrito Adrenalina ( 0,1), realizado expansão com Albumina e Furosemida. Foi puncionado novo acesso central em VSC esquerda, uma vez que o acesso central obtido pela manhã não ficou bem posicionado. A Exsanguíneo não foi realizada até esse momento por falta de acesso venoso central “seguro”.

  15. Durante a tarde, houve melhora da PA (100x45mmHg), da perfusão periférica e apresentou diurese. No final do plantão vespertino apresentou oscilação do quadro com queda de PA, sendo necessário titular a Adrenalina, que foi iniciada no início da tarde. O estado geral é muito grave, desconfortável na VM, com FR alta (84 irpm), quando curarizado acopla com o ventilador e melhora as curvas da capnografia e da VM. Sedado, com RAMSAY 5, pouco reativo, hidratado, edemaciado (edema bipalpebral 2+/4+ e ambos os tornozelos), acianótico, anictérico, hipocorado (+/4+) e afebril. Ausculta cardiopulmonar mantida. Gasometria arterial: pH= 7,138; PaO2 = 38,8 ; pCO2= 79,3, BE= -2,8; HCO3= 26,3, SatO2= 54%.

  16. 23h41min: Feito Exsanguíneo no início da noite (trocado 1000ml de sangue total). Recebeu Curare e Propofol e perdeu acesso de VSC esquerda. Evoluiu com redução da diurese, apesar do estímulo diurético (Furosemida) após o procedimento de exsanguíneotransfusão. PA inaudível, com pulsos filiformes e perfusão lentificada. Necessário aumento de parâmetros ventilatórios. Observou-se o surgimento de estertores à ausculta pulmonar. As pupilas nesse momento estavam mióticas e reagentes a luz. CONDUTA: -Iniciado noradrenalina (0,1), deixado Adrenalina (0,4), além de prescrição de Hidrocortisona devido ao choque. -Furosemida contínua (4,8 mg/kg/dia) -Solicitado nova radiografia de tórax.

  17. 3° DIH na UTIP (22/06/12): 6h11min: Permanece muito grave, taquicárdico (FC= 245 bpm), febril (até 38,7°C) e assincrônico com o respirador, PA = 133 x 44 mmHg. Foi reduzida nesse momento dose de Adrenalina (0,2) e posteriormente suspensa. Diurese (últimas 12h) = 1,37 ml/kg/h. BH (12h)= + 245ml.

  18. 11h55min: PA inaudível. Reiniciado Adrenalina. Trocado antibiótico (Ampicilina/Sulbactam para Meropenem). Perfusão muito lentificada. Iniciado Curarização contínua, além de Furosemida (6) e Albumina (1) Instalado Pai e puncionado novo acesso central em VSC esquerda. Durante o procedimento apresentou hipotensão, sendo necessário bolus de Noradrenalina. Feito reposição de Cálcio (Cálcio = 7,3)

  19. Nesta mesma tarde, foi avaliado pela Cardiologista que realizou Ecocardiograma: -Situs em levocardia; concordância venoatrial, atriventricular e ventrículo arterial; Septo atrial: forame oval patente de 4,0 mm, com shunt da direita para esquerda; Septo ventricular íntegro; Valva tricúspide com regurgitação em grau discreto, não sendo possível estimar a pressão pulmonar por limitação do aparelho. Demais valvas sem disfunção. Dilatação acetuada de ventrículo direito, que mede 20 mm, apresentado disfunção sistólica de grau moderado a acentuado. Ventrículo esquerdo de dimensões normais e boa função sistólica. Fração de ejeção: 69%. Arco aórtico desce à esquerda sem obstruções. Ausência de derrame pericárdico.

  20. Conclusão: 1-)Hipertensão pulmonar de grau acentuado; 2-)Disfunção sistólica de VD de grau moderado a acentuado; 3-)Forame oval patente Prescrito vasodilatador pulmonar (Sildenafil e Milrinona) e ajustado doses dos vasopressores (Noradrenalina e Adrenalina). Mantido hiperventilação com o objetivo de diminuir o CO2.

  21. 4° DIH na UTIP (23/06/12): 1h:55min Paciente não localiza dor, pupilas mióticas, não apresenta reflexo de tosse e não tem o reflexo córneo-palpebral ou óculo-vestibular, mesmo após a redução das doses de sedação e suspensão do Rocurônio. Foi então suspenso a sedação já pensando em provável Morte Encefálica. No final da tarde, foi reavaliado e o exame físico permaneceu inalterado, exceto a pupila que no momento estava midriática e fixa. Todos os reflexos testados anteriormente permenecem ausentes. No momento hipotenso, com PA= 48 x 18. Estamos aguardando as 24 horas da suspensão da sedação para iniciarmos o protocolo de morte encefálica.

  22. 5° DIH na UTIP (24/06/12): 12h:48min Criança segue em coma arreativo após 24 horas de suspensão da sedação. Segue manutenção das funções orgânicas às custas de suporte ventilatório e hemodinâmico. CD= -Iniciado protocolo de ME, sendo o 1° exame realizado em 24/06 às 14h e notificado a Central de captação, com o 2° exame programado para 24 horas após o 1° exame.

  23. Rodrigo Coelho Moreira ( R4 Terapia Intensiva Pediátrica) Coqueluche

  24. Definição e Epidemiologia: A Coqueluche é uma infecção causada pela bactéria Bordetella pertussis (bacteria gram -) e a transmissão ocorre de pessoa para pessoa através do contato com gotículas de aerossol. O período de incubação pode variar entre 6 e 21 dias, mas é tipicamente de 6-10 dias.

  25. Coqueluche está classificada entre as 10 principais causas de mortalidade infantil, com cerca de 294.000 mortes a cada ano, principalmente entre as crianças ainda não vacinadas. Apesar da melhor cobertura vacinal ter diminuído a incidência de coqueluche dramaticamente ao longo da última década, muitos países desenvolvidos sofreram recentemente um ressurgimento da doença entre as crianças muito jovens, adolescentes e adultos.

  26. Nos últimos anos, os casos notificados de coqueluche nos Estados Unidos aumentaram significativamente (1.010, em 1976, após a imunização generalizada na década de 1950, para um pico de 25.857 casos em 2004). Entre 2000-2008, foram notificados 127.672 casos de coqueluche segundo o CDC. A imunidade após a vacina tem uma duração limitada.

  27. Hospital Canadense (ano de 1999): - 48 casos -16 óbitos (33%), dos quais 8 foram submetidos a necrópsia, que mostraram hemorragia alveolar e pneumonite, com hipertensão pulmonar persistente. - Coração anóxico foi observado em 4 destes. - Falência de múltiplos orgãos foi encontrado em vários destes óbitos (não relatado com exatidão) -13 dos 16 óbitos foram no sexo feminino. - Evidência de cultura positiva foi observado em 4 casos (total de 8 casos que foram para necrópsia)  (Halperin et al).

  28. Quadro Clínico -Fase Catarral: 1 a 2 semanas. É a fase mais contagiosa e o quadro clínico é muito semelhante a uma infecção leve das vias aéreas superiores. -Fase Paroxística: 3 a 6 semanas. É caracterizada por crises de tosse com o grito característico, vômitos, cianose e apnéia. Geralmente é a fase que o paciente dá entrada na UTI. -Fase Convalescente: os sintomas regridem consideravelmente, porém podem durar meses.  A apresentação clinica depende da idade, imunocompetência e imunidade adquirida. A maioria das hospitalizacões e mortes ocorrem antes de 6 meses.

  29. Quando indicar UTI na Coqueluche?   -Faixa etária de risco (menores de 6 meses) -Sintomas: Apnéia, bradicardia -Hiperleucocitose (> 50.000) Estudo Neozelandês, com 72 criancas admitidas em UTI entre 1991 e 2003 mostrou que apneia (70%) foi a grande causa da necessidade de UTI, seguido por bradicardia (63%) e pneumonia associada (28%)

  30. Fisiopatologia: -A bactéria invade e danifica o epitélio das vias respiratórias e alvéolos, através da ação combinada de vários fatores de virulência que interferem com o movimento normal ciliar. -A Bordetella pertussis libera toxinas que levam a hiperleucocitose (quanto mais bactérias nas vias respiratórias inferiores, maior será a quantidade de toxina e maior será a leucocitose).

  31. Recentemente, foi reconhecida uma associação importante entre hiperleucocitose e hipertensão pulmonar em crianças com quadro sugestivo de Coqueluche. A hiperleucocitose causa uma diminuição do fluxo de sangue pulmonar, atráves do aumento da resistência vascular. Outras causas de Hipertensão Pulmonar: -Faixa etária favorável (RN e lactentes jovens--> resistência vascular pulmonar aumentada) -Acidose ocasionada pelo quadro séptico (vasoconstricção pulmonar) -Pneumonia secundária

  32. Resumindo Coqueluche--> Hipoxemia--> Acidose--> Vasoconstricção pulmonar Hiperleucocitose --> aumenta a viscosidade sanguínea e leva a restrição do fluxo sanguíneo pulmonar.

  33. Diagnóstico -Clínico -Laboratorial Hemograma sugestivo (leucocitose + linfocitose) Cultura de secreções nasofaríngeas (é mais positiva nas fases iniciais. Pode negativar com o uso de antibiótico). PCR ( Na França, 218 adultos com tosse persistente. Destes adultos, 70 tinham B. Pertussis, sendo que somente um foi confirmado por meio de cultura e 36 por meio de PCR. Entretanto, os testes de PCR requerem amostras adequadas e ainda experiência do laboratório. A sensibilidade diminui com a duração dos sintomas. O método é baseado na detecção do microorganismo. Teste Sorológico (IgG e IgA)

  34. Tratamento: -Suporte Hemodinâmico e Ventilatório. -Antibioticoterapia -EST ( leucocitose acima de 50.000)

  35. RESULTADOS DA NECRÓPSIA ESCS A-61-12 28 de maio de 2013 Dra. Waldete Cabral

  36. A-61-12 Informações do pedido de necrópsia : PMGL, masculino, 7 meses, pardo, natural de Braslândia Internado na UTI em 20-06-12 Óbito em 25-06-12 Quadro de tosse quintosa e persistente, febre alta e dispneia progressiva e sinais de choque séptico

  37. A-61-12 Achados de necrópsia: Masculino, pardo, medindo 70 cm, pesando 10500g com idade correspondendo a 7 meses. Bom estado de nutrição, anictérico, cianose em mãos e unhas Medida crânio caudal = 57cm

  38. TRAQUÉIA: mucosa erosada com infiltrado polimorfonuclear

  39. TRAQUÉIA: mucosa erosada com área de reepitelização

  40. Pulmão E Peso= 50g Normal=29g

  41. Pulmão D Peso= 100g Normal=32g

  42. PULMÃO / TECIDO SUBPLEURAL: Processo inflamatório necrozante com depósito de material fibrinoso.

  43. PULMÃO: Processo inflamatório necroSante com depósito de material fibrinoso.

  44. PULMÃO: Processo inflamatório crônico necrosante em alvéolos. Trombos vasculares (CIVD)

  45. PULMÃO: Processo inflamatório crônico em alvéolos.

More Related