AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı

1. AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı Prof.Dr.Hasan F.Batırel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, TC Sağlık Bakanlığı – Marmara Üniversitesi Hastanesi, Pendik, Istanbul.

2. Çıkar Çatışması Son üç yıl içinde:Sunumumla ilgili olarak bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı, Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık, Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri, Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz), Kongre ve toplantı sponsorluğu almadım.

3. Akciğer Kanseri Evrelemesi • ABD’de 221000 yeni vaka, 157000 ölüm • %15,6 > 5 yıl sağkalım. • 7.evreleme – JTO 2007 (IASLC ve AJCC) • İlk teşhiste • %15 primer bölge, %22 lokal yayılım, %56 uzak metastaz, %7 bilinmeyen (küçük hücreli dahil).

4. Tanımlama • Adenokarsinom in situ (AIS) --- eski BAC • Minimal invaziv adenokarsinom (MIA) • İnvaziv adenokarsinom (Eski non-müsinöz adenoca dahil) • İnvaziv adenokarsinomun farklı türleri (eski müsinöz adenoca dahil) • Travis JTO 2011, IASLC, ATS, ERS joint meeting

5. Yeni Sınıflama – JTO 2011 • Preinvaziv lezyonlar • AAH (atipikadenomatözhiperplazi) • Adenokarsinom in situ (≤3 cm eski BAC) • Nonmucinous • Mucinous • Mixedmucinous/nonmucinous • Minimal invazivadenokarsinom (≤3 cm lepidikpredominant, tümöre eşlik eden ≤5 mm invazyon) • Nonmucinous • Mucinous • Mixedmucinous/nonmucinous

6. Yeni Sınıflama – JTO 2011 • İnvazivadenokarsinom • Lepidicbaskın (eski nonmüsinözBAC görüntüsü ve ≤ 5 mminvazyon) • Asiner baskın • Papiller baskın • Mikropapiller baskın • Solid kısmı baskın ve eşlik eden müsin üretimi • İnvazivadenokarsinomun farklı şekilleri • İnvazivmüsinözadenokarsinom(eski müsinöz BAC) • Kolloid • Fetal (düşük ve yüksek grade) • Enterik

7. Yeni Evrelemedeki Değişiklikler 2007 IASLC Boyut – T1a - <2 cm T1b - >2 cm - <3 cm T2a - >3 cm - <5 cm T2b - >2 cm - <3 cm T3 ve T4’te değişiklikler.

8. Cerrahideki Değişiklikler • Preoperatif cerrahi tedaviyi etkileyecek cerrahi dışı faktörler • Preoperatif mediastinal evreleme • Kullanılacak cerrahi teknik • Cerrahi yaklaşım şekli • Anatomik rezeksiyon • Lenf nodu diseksiyonu/örneklemesi boyutu • Adjuvan tedavi

9. Preop cerrahi dışı faktörler • Düşük doz BT ile tarama – NEJM 2011 • Radyolojik spektrum – GGO, AAH, MIA • <1 cm’den küçük tümörler – 67/83 evre 1a. 100% DFS 5 ve 10.yıllarda Lee JTCVS 2006. • EGFR mutasyonları, EML4/ALK translokasyonu

10. Taramanın Cerrahiye Etkisi • i-ELCAP çalışması ve NLST – NEJM 2011

11. Mediastinal Evreleme BT’de lenf bezi büyüklüğü <1cm. Evre 1a-1b’de ------ Mediastinoskopi veya EBUS/EUS (2B) PET –BT’de pozitif lenf bezi – histolojik kanıt gerekli.

12. Buzlu Cam Görüntüsünün Süreci

13. T1b Adenoca

14. Evre 1 Akciğer Ca

15. Evre 1 Adenoca periferik

16. Cerrahi Yaklaşım Şekli VATS ------------- Konvansiyonel cerrahi

17. VATS avantajları • Ağrı • İmmünolojik yan etkilerin azlığı • Açık cerrahiye üstün… Ann Thorac Surg 2012 Apr;93(4):1027-32. • Daha ucuz, • HKS daha kısa, • Ameliyat daha kısa, • Morbidite daha az. • Kemoterapi tamamlama daha yüksek.JTCVS2008 Mar;135(3):642-7.

18. VATS dezavantajları • 2 boyutlu görüntü. • Eğitim ihtiyacı. • Simülasyon eğitimi • Vaka sayısı. 50 vaka… • Açığa dönme – %10 civarında.

19. Cerrahinin Boyutu Lobektomi ----------- Daha sınırlı rezeksiyon

20. Rezeksiyon Boyutu Prensipler • Segmentektomi veya wedge rezeksiyon • Düşük solunum rezervi veya komorbidite • 2 cm’den küçük periferik nodül • AIS histolojik özellikler • BT’de nodülün %50’den fazlasının GGO olması. • Uzun ikiye katlanma süresi (>400 gün)

21. 1 cm’den küçük periferik tümörler Schuchert. Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):1681-7. Rekürens ve sağkalım aynı.

22. Rezeksiyon Boyutu - <2 cm periferik adenoca 523 vaka. cT1N0M0, periferik adenokarsinom, <2 cm. Yaş, cinsiyet, lenf nodu ve Noguchi sınıflaması prognostik faktör. Yamato. Surg Today (2008) 38:109–114.

23. Rezeksiyon Boyutu – Wedge Rezeksiyon Mery C, Chest 2005. SEER database. 14555 hasta evre 1-2 KHDAK 71 yaşından sonra sınırlı rezeksiyon, lobektomi farkı yok.

24. Evre 1a segmentektomi/wedge rezeksiyon Sienel. EJCTS 33 (2008) 728—734.

25. Rezeksiyon Boyutu Randomize çalışmalar • LCSG821- Ann Thorac Surg 1995 Lobektomi/ sınırlı rezeksiyon • Rekürens daha yüksek 3x ve 8x. • İki randomize çalışma sonuçları • JCOG 0802 • CALGB 140503

26. Evre I Lobektomi/Segmentektomi SEER database – Whitson. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50. 5118 hasta. Skuamoz, erkek, lenf nodu sayısı, tumor size grade

27. Süperselektif Segmentektomi Nakamoto, Ann Thorac Surg 2010;89:877– 84. Üç boyutlu BT anjiyo. < 25 mm, plevradan 2 cmden derin.

28. Lenf Nodu Örneklemesi / Diseksiyonu • Her iki yöntem kabul edilebilir. • Sağ – 2R, 4R, 7, 8, 9. • Sol – 4L, 5, 6, 7, 8, 9. • Hem N1, hem de N2 örneklemesi. • En az 3 mediastinal lenf bezi istasyonu örneklemesi. NCCN Guideline 2012.

29. Çok sayıda Primer Adenoca 31 hasta, 26’sı senkron. 68 lezyonun, 49’u (%72) GGO. 11 hastaya bilateral eş seansta VATS. 3 yıllık sağkalım %93. Nakata Ann Thorac Surg 2004;78:1194-1199.

30. Multifokal Bronkoalveoler Karsinom • 27 hasta, 91 GGO. • N0 hastalık, hepsine VATS ile rezeksiyon. • 7 hastada rekürens. • 5 yıllık sağkalım %70. • Mun, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:877-882.

31. Rekürens Özellikleri • Evre Ia %27, Evre Ib %42 rekürens. • Evre II sadece %41 cerrahi başarısı. Goldstraw, JTO 2007 • %10-20 lokorejyonel rekürens.

32. Gelecekte Ne Bekliyor? Robotik Dylewski Semin Thoracic Surg 2011;23:36-42 -------------- VATS Süpersegmentektomi SART (1 yıl %95, 3 yıl %85) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 ------------- rezeksiyon

33. Sonuç Standart cerrahi – lobektomi. Alt gruplarda – yüksek risk, <1cm sınırlı rezeksiyon kabul edilebilir – segmentektomi tercih sebebi. Cerrahi teknik – VATS