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Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive

Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive. DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004. Introduction. 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta Anaesthesiol Scand 1990)

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Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive

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Presentation Transcript

  1. Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004

  2. Introduction • 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta Anaesthesiol Scand 1990) = 3,5% (Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 ) • augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) • Problème de la définition des complications respiratoires dans les études. (cliniques, radiologiques) Ex : en chirurgie abdominale haute, incidence de 8 % pour cp clinique, 43% pour hypoxémie, 54 % pour cp radiologiques (Wiren et al) • aucune corrélation entre les atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques(Doganou et coll. Chest 1998;) notamment en chirurgie abdominale (Wiren et al, Acta Chir Scand 1981;147:623-7.)

  3. Complications Cliniques • Encombrement bronchique isolé/bronchospasme • Surinfection bronchique / pneumopathie • Inhalation liquide gastrique • Difficulté de sevrage ventilatoire • Embolie pulmonaire, OAP (transfusion massive, sepsis…) • Complication chirurgicale ( PPO) Radiologiques • Atélectasies, souvent sans traduction clinique, disparaissant en 24-48 H. Localisation LIG>LID. • Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène.

  4. Physiopathologie F Gouin, Traité d’anesthésie générale, B Dalens; Arnette Ed

  5. PhysiopathologieAltération de la mécanique ventilatoire Sd Restrictif post opératoire •  de la CRF ( 20%) et  du volume de fermeture alvéolaire (intérêt de la coelioscopie)  SaO2 et  FR •  de la compliance thoracopulmonaire • Récupération en 1 à 2 sem

  6. PhysiopathologieAltération de la mécanique ventilatoire Dysfonction diaphragmatique (laparotomie médiane sus-ombilicale [et après chirurgie thoracique) • Dyskinésie thoraco-abdo(Ford et coll. /Dureuil et coll.) par réflexes viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique •  d’un défaut de contractilité diaphragmatique (Dureuil B et coll; J Appl Physiol 1986 ) • non liée à la douleur (Abolition du réflexe / APD thoracique mais par par une analgésie systémique satisfaisante. Mankikian B, Anesthesiology 1988 )

  7. PhysiopathologieAltération des centres respiratoires • Morphiniques • Hypoventilation alvéolaire • Suppression de la toux et du soupir • Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie, l’hypercapnie • Age • Sd Apnée du sommeil

  8. PhysiopathologieAltération de la membrane alvéolo-capillaire • Altération de l’épuration muco-ciliaire • Intubation endotrachéale • Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé (atélectasie de résorption) • Ventilation contrôlée • Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) • Inhalation du liquide gastrique • SDRA(libération de cytokine, sepsis, transfusion)

  9. Facteurs de risque liésau terrain • Tabagisme RR=6 (>10 cig /j) en chirurgie abdominale haute.risque augmente avec quantité et durée • Pathologie respiratoire chronique • BPCO : - RR varie de 2,7 à 4,7- risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mm Hg, si infection VAS,exacerbation crachats • Asthme( Warner Anesthesiology 1996) -Risque de bronchospasme per et post-opératoire-objectif peak flow > 80% théorique • Sd Apnée du sommeil

  10. Facteurs de risque liésau terrain • Age-incidence 2,3 % <50 ans vs 10,2%>80 ans • Obésité : non-hypoxie post-opératoire plus marquée-Pas de différence sur complications cliniques (Phillips Am Surg 1994) • Sexeprédominance masculine (tabac) • Malnutrition • Score ASA 3 et 4 • Anomalies métaboliques : Insuf rénale hypophosphorémie,hypocalcémie,Hypomagnésémie et dyskaliémie ( performance diaphragmatique.)

  11. Smetana GW, N Engl J Med 1999;

  12. Facteurs de risque liés à la chirurgie • Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) • Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / aux transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant • Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée (Pedersen et coll ) • Durée d’intervention: >3 h • Sonde naso-gastrique reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies. Indications justifiées

  13. Facteurs de risque liésà l’anesthésie • Mode d’anesthésie • effet résiduel pachycurare (pancuronium) (Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997) • AG • Analgésie post opératoire

  14. Smetana GW, N Engl J Med 1999;

  15. (Arozullah AM, and coll, Ann Surg 2000.)

  16. Arozullah AM, and coll, Ann Intern Med 2001

  17. Prévention en préopératoire • Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie (intérêt des patchs de nicotine ?) (Moller et al Lancet 2002) • Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO, Asthme( Warner DO,. Anesthesiology 1996) 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques (Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 ) • Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999) • Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, ) et traiter par ATB les infections respiratoires

  18. Prévention en per opératoire • Limiter la chirurgie à < 3 h • Eviter si possible la chirurgie thoracique et abdominale haute • Anesthésie péri-médullaire (Rodgers A. BMJ 2000). • Éviter le pancuronium (Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997). • Préférer la coelioscopie (Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992 )

  19. Prévention en post opératoire • Physiothérapie : (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984) spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP • Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse • Bonne analgésie + type d’analgésie post op : péridurales avec AL dans chirurgies abdominales hautes et thoraciques(Ballantyne JC, Anesth Analg 1998) • Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil

  20. Traitement curatif • Traitement étiologique • insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire (VNI ou ventilation mécanique traditionnelle ) • SDRA pas de particularité , ( Rq : DV possible même pour chirurgie abdominale ) • Pneumopathie : ATB probabiliste, secondairement adaptée

  21. Conclusion Chirurgie digestive = risque important de CRPO car • Chirurgie thoracique et abdominale, • Souvent urgente • Chirurgie lourde et longue ( > 3 h) • Risque d’inhalation (Sd occlusif ), • Sonde nasogastrique • Patient souvent polypathologique avec facteurs de risque respiratoires

  22. Bibliographie • Bluman LG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-889. • Pedersen T. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:144-155. • Baron JF. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991;75:611-618. • Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ 2000;321: 1493-1497. • Dureuil B. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;6 • Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-944. • Kabalin CS. Low complication rate of corticosteroid treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 1995;155:1379-1384. • Brooks Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 1997;111:564-571. • Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998;86:spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-5. • Arozullah AM,. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847-57 • Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF, & for the National Veteran Administration Surgical Quality Improvement Program. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000;232:242-53.

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