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FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA. EXACERBACIÓN ASMÁTICA. FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009. GUIÓN Generalidades Definición y clasificación Tratamiento Algoritmo terapéutico. SERVEI DE PNEUMOLOGIA. HOSPITAL DE SABADELL. GENERALIDADES. Estudio EAGLE :

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FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009

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  1. ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009 • GUIÓN • Generalidades • Definición y clasificación • Tratamiento • Algoritmo terapéutico SERVEI DE PNEUMOLOGIA HOSPITAL DE SABADELL

  2. GENERALIDADES • Estudio EAGLE: • Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España. • 3000 pacientes en 19 centros hospitalarios durante 10 años. • Conclusiones: • Escaso uso de la medición objetiva de la gravedad de la exacerbación asmática. • Insuficiente tratamiento médico. • Guía ALERTA • América • Latina y • España: • Recomendaciones para la prevención y el • Tratamiento de la exacerbación • Asmática

  3. DEFINICIONES EXACERBACIÓN ASMÁTICA • Episodio agudo – subagudo caracterizado por un  progresivo de uno o más de los síntomas típicos (Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una  del flujo espiratorio (PeakFlow o FEV1). • Status asmaticus:Término en desuso. • Asma casi fatal / Riesgo vital: Engloba PCR, IOT, VM, UCI, hipercapnia y acidosis respiratoria. • Asma epidémica: Ocurrencia simultánea (espacio-tiempo) de un número anormalmente elevado de pacientes con exacerbaciones asmáticas. (10)

  4. CLASIFICACIÓN • Según la rapidez de la instauración de las crisis: • Tipo 1: Instauración lenta (días o semanas) • Tipo 2: Instauración rápida (menos de 3 hrs). Causas, patogenia y pronóstico diferentes • TIPO 1 • > 80% de las consultas a Ucias. • Mecanismo: INFLAMACIÓN • Causas más comunes: • Infecciones respiratorias. • Mal control de la enfermedad. • Respuesta terapéutica: LENTA. • TIPO 2 • Atención inmediata  SEM. • Mecanismo: BRONCOESPASMO • Causas más comunes: • Alergenos, alimentos, estrés… • Fármacos: AINEs, -B, adenosina… • Alto riesgo vital: IOT + VM.

  5. EPIDEMIOLOGÍA • Representan entre 1 – 12% de las consultas a urgencias. • 20 – 30% precisan ingreso hospitalario. • Otero I et al. Arch Bronconeumol 2002. • USA: 2 millones de atenciones en urgencias / año. • Mannino DM et al. MMWR CDC Surveill Summ. 2002. • Carga Económica – Sanitaria • Representan el 50% del costo total de asistencia de la enfermedad. • Smith DH et al. AJRCCM 1997. • Factores de Riesgo: • Nivel de control, gravedad, eosinofilia basal ,  climáticos y falta de CI. • Plaza V et al. J Asthma 2005. • Sexo ♀: • Mayor número de ingresos y mayor riesgo de asma de riesgo vital (menstruación). • Skobeloff EM et al. JAMA 1992. • Pacientes con antecedentes de asma casi fatal y sexo ♂: • Tendencia a minimizar los síntomas  Importancia del PF / FEV1. (7ª) • Madadle R et al. Chest 2002.

  6. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN • Antecedentes relevantes: • Hábitos tóxicos. • Antecedentes laborales. • Historia neumológica • Gravedad del asma y nivel de control. • Riesgo vital previo: Necesidad de ingreso en UCI , VM, etc. • Pruebas de alergia. • Tratamiento : LABA – SABA – antileucotrienos – CI – Cortis orales. • Otros antecedentes: Cardiopatía, RGE, fármacos, etc.

  7. CONTROL DE LA ENFERMEDAD

  8. INHALOTERAPIA

  9. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN • OBJETIVOS • Adaptar de forma individual la pauta terapéutica. • Identificar a los pacientes de mayor riesgo. • ETAPAS • Valoración inicial: Evaluación estática • Respuesta al tratamiento: Evaluación dinámica

  10. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) • OBJETIVOS • Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.

  11. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)

  12. RIESGO VITAL • FACTORES DE RIESGO • Historia de asma: • Episodios de asma de riesgo vital previos. • Hospitalizaciones por asma en el año previo. • Múltiples consultas a urgencias en el año previo. • Uso de 3 cartuchos de SABA en un mes. • Antecedentes familiares. • Historia social y psicológica • Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana. • Trastornos psicológicos. • Comorbilidades • Enfermedad cardiovascular • Otra enfermedad pulmonar crónica.

  13. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) • OBJETIVOS • Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. • Medición objetiva del grado de obstrucción.

  14. http://www.peakflow.com

  15. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) • OBJETIVOS • Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. • Medición objetiva del grado de obstrucción. • Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso. Gasometría arterial si SpO2 < 92%.

  16. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) • OBJETIVOS • Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. • Medición objetiva del grado de obstrucción. • Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso. • Descartar la presencia de complicaciones • Neumotórax, neumonía, etc.

  17. RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA) • OBJETIVOS • Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción. • Medición repetida del PeakFlow • En obstrucción grave: Respuesta (+) si mejoría del 45% respecto del basal a los 30’.

  18. RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA) • OBJETIVOS • Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción. • Predecir la respuesta al tratamiento. • Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

  19. TRATAMIENTO • ¡Todas las exacerbaciones asmáticas son potencialmente fatales! • OBJETIVOS GENERALES • Preservar la vida del paciente • Revertir la exacerbación lo más pronto posible. • OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Corregir la hipoxemia. • Revertir la obstrucción de la vía aérea (broncodilatadores). • Disminuir la inflamación (corticoides sistémicos).

  20. EXACERBACIÓN LEVE • Ámbito:No hospitalario. • Los SABA por vía INHALADA son los medicamentos más rápidos y efectivos (A, +++). • IDM + AEROCÁMARA = Nebulización (A) • Los GC orales previenen recaídas precoces (A). • Si se realiza una TCC (5-10 días) NO es necesaria la reducción progresiva de la dosis (A, +++)

  21. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario.

  22. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. • Ámbito:Hospitalario.

  23. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. • SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto1ª línea de la crisis asmática. • Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc.

  24. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. • SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto1ª línea de la crisis asmática. • Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc. • Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++). • Recomendación: Uso de IDM + Cámara.

  25. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. • SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto1ª línea de la crisis asmática. • Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc. • Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++). • Recomendación: Uso de IDM + Cámara. • GC sistémicos:Precozmente (1ª hora).  ingresos (A). Siempre administrar en TCC (hasta 15 días). • GC inhalados: Intervalos 30’ x3   Función pulmonar y los ingresos.

  26. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Sulfato de Mg++:NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) • NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B).

  27. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Sulfato de Mg++:NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) • NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). • Aminofilina: No se recomienda (A).

  28. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Sulfato de Mg++:NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) • NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). • Aminofilina: No se recomienda (A). • Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves.

  29. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Sulfato de Mg++:NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) • NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). • Aminofilina: No se recomienda (A). • Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves. • Antileucotrienos: Modesto incremento de la función pulmonar (B). • Antibióticos: No hay evidencia suficiente para recomendar los macrólidos por su efecto antiinflamatorio.

  30. EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE • Ámbito:Hospitalario. • Otros tratamientos: NO se recomienda la hiperhidratación, fisioterapia respiratoria ni mucolíticos (D). • Ansiolóticos y sedantes: CONTRAINDICADOS!!. • VMNI: Hay muy poca evidencia. ¡NO SE RECOMIENDA!  RETRASO EN LA IOT + VM.

  31. CRITERIOS DE INGRESO • La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!. • Planta de Neumología: • Síntomas persistentes • Requerimientos de FiO2 suplementaria. • PeakFlow < 40%.

  32. CRITERIOS DE INGRESO • La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!. • UCI • Inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de conciencia. • SpO2 < 90% a pesar de FiO2 50%. • Hipercapnia. • Necesidad de IOT. • Neumotórax.

  33. ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

  34. ALTA DESDE URGENCIAS • Recomendación 1: • Siempre observación durante al menos 60 minutos en fase de estabilidad. • Recomendación 2: • Siempre pautar corticoides inhalados (el que queráis) con la INDICACIÓN DE NO SUSPENDER HASTA VALORACIÓN MÉDICA. • Terapia SMART • SymbicortMaintenance and Reliever Therapy • Formoterol: LABA con efecto INMEDIATO  Efecto ALIVIADOR. • Budesonida: Corticoide inhalado  Efecto CONTROLADOR. • Beneficios: • Optimización de recursos: El paciente sólo utiliza 1 inhalador. • Mayor disciplina terapéutica. • Acción precoz antiinflamatoria.

  35. GRACIAS

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