Dr. Alfio Proietto

1. Università degli Studi di Messina U.O.C. di Pneumologia LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Dr. Alfio Proietto

2. Che cos’è la Tubercolosi ? • La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa causata dal Mycobacterium tubercolosis, comunemente detto “bacillo di Koch”(BK), dal nome del suo scopritore, Robert Koch(1882) • Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio nudo, ed usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni • E’ una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma che predilige l’apparato respiratorio ed in particolare i polmoni

3. TBC Sistemica La tubercolosi interessa varie parti del corpo Ghiandole surrenali Orecchio medio Fegato, milza, peritoneo SNC (cervello, meningi) Tonsille Uretere Vescica Ossa, m.psoas, colonna vertebrale Intestino Genitali (epididimo) Prostata, vescicole seminali Polmone opposto Altre parti dello stesso polmone Annessi Pericardio

4. Che cos’è l’infezione tubercolare ? • Quando il corpo umano viene a contatto per la prima volta con il bacillo tubercolare si attiva il sistema immunitario producendo un tipo particolare di globuli bianchi (i linfociti T), che tengono il germe sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione • Quando l’equilibrio tra sistema immunitario e bacillo si altera, a favore del secondo,  si sviluppa la malattia N.B. E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, non sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test cutaneo alla tubercolina negativo

5. Vie di trasmissione • La via d'infezione più comune è quella aerogena: • lo starnuto • la tosse • parlando e cantando • È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti: • la via enterogena, che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis; attualmente di riscontro eccezionale dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati • la via aero-enterogena, dove i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue • la via cutanea, descritta nel personale di sala settoria dopo ferita con materiale infetto • la via oculare, che presuppone una lesione della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali • la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed attualmente di rarissimo riscontro NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate

6. Prendiamo tutti la tubercolosi ? • La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori: • l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato • la quantità di bacilli emessi • dalle caratteristiche individuali delle persone esposte: • età (< 5 anni e adolescenti) • gli anziani • i tossicodipendenti • malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo, malnutrizione) • terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e farmaci antineoplastici)

7. …… e così …………….. Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se non siamo abbastanza forti

8. La malattia si potrà manifestare con POLMONITE Processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare PLEURITE Presenza di “acqua” nel cavo pleurico CAVERNE “Buchi” nei polmoni ed emissione di sangue con la tosse

9. ………… però ……….. i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci • Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione • Noi ci sentiamo bene e in salute • Essi sono come addormentati e aspettano …………………………………………

10. ……..e quando …………….……. abitiamo in posti freddi…. …sovraffollati…. …non mangiamo abbastanza e siamo stressati...

11. Questo è il momento che aspettavano i bacilli!!!!....... Ora ci attaccheranno!

12. a dimagrire… Incominceremo ad avere la tosse... ad essere stanchi, svogliati, e avere febbricola E così …………………….…….

13. Anatomia Patologica ….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e si creeranno al loro interno dei buchi chiamati “caverne”

14. Cominceremo ad emettere sangue con la tosse

15. Adesso siamo ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!

16. Unità di infezione Goccioline di Pflugge • Diametro 1- 5 micron • Tempo di sopravvivenza dei BK nell’ambiente: • 60-71% dopo 3 ore • 48-56% dopo 6 ore • 28-32% dopo 9 ore • Ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta • riducono l’infettività delle goccioline • N.B.E’ importante il n° dei nuclei infetti

17. CASO CONTAGIOSO TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool resistenti all’esame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia del torace CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO TBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo, indipendentemente dall’esame batterioscopico diretto (esame batterioscopico negativo dell’espettorato, ma colturale positivo) CASO NON CONTAGIOSO TBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame microscopico e/o coltura negativa dell’ espettorato per bacilli alcol-acido resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche) CASO DI TUBERCOLOSI Individuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia Definizioni N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco lavaggio, emissione di catarro solo dopo aerosol)

18. Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi CLASSE 0 Nessun precedente di esposizione alla tubercolosiNON INFETTOIndividuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mmCLASSE IEsposizione alla tubercolosiNESSUNA PROVA DI INFEZIONEIndividuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mmCLASSE IIInfezione tubercolareASSENZA DI MALATTIAIndividuo che presenta una reazione significativa (≥ 5 mm se a stretto contatto con un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; ≥ 10 mm per tutti gli altri casi) al test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso in cui vengano effettuati)

19. Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi CLASSE IIITubercolosiMALATTIA IN ATTOIndividuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia CLASSE IVTubercolosiMALATTIA PREGRESSAIndividuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di ≥ 5 mm al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile, ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoriaCLASSE VTubercolosiMALATTIA SOSPETTADiagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di tre mesi

20. Ma com’è possibile sentire chi dorme ??? La presenza dei micobatteri “dormienti nell’organismo” è dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene effettuato attraverso l’iniezione intradermica della dose di 5 UI di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione da micobatteri tubercolari

21. EPIDEMIOLOGIA: - prevalenza dell’infezione - tasso annuo - rischio annuale di infezione - indice tubercolinico PROFILASSI: - vaccinazione BCG - chemioprevenzione - sorveglianza categorie a rischio DIAGNOSTICA: - Valutazione dell’immunità cellulo-mediata in patologia non TBC Utilità del test tubercolinico

22. Test Tubercolinico EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE 1/1000 CASI • LOCALI : ulcerazione persistente, adenite, necrosi, linfangite • FOCALI : reazione infiammatoria acuta a livello delle lesioni tubercolari nei soggetti con malattia in atto o pregressa • GENERALI : brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione anafilattoide

23. L’intradermoreazione tubercolinica pur non possedendo una sensibilità ed una specificità del 100 % è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e a disposizione per diagnosticare l’infezione da Mycobacterium tuberculosis

24. Intradermoreazione Mantoux - Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina - La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG - Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23 - La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata

25. Intradermoreazione Mantoux MODALITÀ DI ESECUZIONE • Pulizia della cute con alcool • Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millimetro e senza “spazio morto”) con ago n°26 intradermico lungo 10 mm • Iniezione in un’area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a “buccia d’arancia”] • La lettura deve essere effettuata dopo48-72 ore misurando in mm il diametro dell’indurimento della cute (papula) • N.B. La soluzione tubercolinica non usata in giornata va buttata

26. Intradermoreazione Mantoux MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST • Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione • Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test • Nel caso in cui l’esito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane • 2. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso alla direzione dell’ago di inoculo • 3. Soltanto la parte indurita deve essere misurata • Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo • 4. Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere valutato solo come positivo o negativo • Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm

27. Intradermoreazione Mantoux CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST • IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se • Zona di indurimento ≥ 5 mm per un individuo che: • - è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV • - è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva • Zona di indurimento ≥ 10 mm in tutti gli altri casi

28. Intradermoreazione Mantoux • ESECUZIONE 2. LETTURA 3. VALUTAZIONE

29. Test Multipuntura o Tine Test • Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica • Solo per screening scolastici nei bambini • - Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono il passaggio della tubercolina all’interno del derma • - La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione come per la intradermoreazione

30. Cosa significa un risultato positivo al test cutaneo per la tubercolosi? NO!!!! …………. Sono malato ? Ho la tubercolosi ? • Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha contratto l'infezione tubercolare • Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione • Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace • Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi) • Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia

31. Se hai un test cutaneo positivo Visita Pneumologica TB Test RX Torace ……… e quindi ………………. Controllo Clinico a distanza Chemioprofilassi NORMALE Ulteriori accertamenti diagnostici ALTERATO

32. Altri test diagnostici di infezione tubercolare

33. Come difendersi dalla TBC ?

34. Strategie di controllo della trasmissione della TBC nel 1920

35. World Health Organization Strategie WHO di controllo della trasmissione della TBC • Priorità 1 • Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo • Priorità 2 • Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza • Priorità 3 • Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali

36. PRIORITÀ 1 Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e nei reparti dell’ospedale Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di tubercolosi Monitorare l’andamento dell’infezione latente nel personale Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare) Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di ricovero  DOT Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio Trattamento appropriato e tempestivo

37. Che cosa è la DOT ? • È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari • Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario • La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione • Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni • La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria) DOT IRECT BSERVATION HERAPY

38. PRIORITÀ 2 Senza le priorità 1 non sono efficaci !!! - Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro - Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA) Riduzione delle particelle infettanti Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza

39. PRIORITÀ 3 1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori) 2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron): poco pratici, necessitano test di adattamento individuale da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB, broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie) 3.Precauzioni Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali STANDARD PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA

40. Precauzioni Standard Si applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI • Lavaggio delle mani • Uso dei guanti • Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali • Uso del camice • Strumenti per l’assistenza al paziente • Biancheria • Aghi o strumenti taglienti • Disposizioni generali

41. LAVAGGIO SOCIALE 1. insaponare accuratamente le mani (possibilmente usare sapone liquido) 2. frizionare per almeno 10 secondi 3. sciacquare con acqua corrente 4. asciugare con salvietta di carta monouso 5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa LAVAGGIO ANTISETTICO 1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per almeno 10 secondi 2. lavare le mani ed i polsi con antisettico (clorexidina, povidone iodio) 3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi delle mani, polsi ed avambracci 4. sciacquare sotto acqua corrente 5. ripetere l’operazione con un’altra dose di antisettico 6. asciugare con salvietta di carta monouso • Note: • Non usare saponi in pezzi • Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo • Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi Lavaggio delle mani – Modalità – È il mezzo più efficace per prevenire la trasmissione di infezioni !!!!!!!

42. Lavaggio delle mani – Indicazioni –

43. - i guanti devono essere della giusta misura - indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati e cute non integra - cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi - cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi - non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e l’epidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti - cambiare i guanti tra paziente e paziente - eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido) - lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti Uso dei guanti L’uso dei guanti non può sostituire il lavaggio delle mani!!!!

44. MASCHERINE – SCHERMI OCCHIALI PROTETTIVI • Deve essere toccata una volta sola per indossarla, e deve essere tolta toccando solo i lacci: prima il laccio inferiore, poi quello superiore, per evitare la contaminazione del collo • Una volta indossata non deve mai essere abbassata • Va usata una sola volta e poi eliminata nel contenitore per i rifiuti speciali • In caso di prevedibile esposizione a schizzi di materiale biologico, insieme alla mascherina usare gli occhiali, oppure usare mascherine con visiera CAMICE • Va utilizzato quando è previsto il rischio di contaminazione con sangue o liquidi biologici, per proteggere la divisa dall’imbrattamento • E’ sufficiente un camice pulito (non sterile) • Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi eliminato nel contenitore per rifiuti speciali Mascherine – Schermi – Camice Occhiali protettivi La mascherina deve coprire il naso e la bocca !!!!!!!

45. Manipolare gli strumenti impiegati per l’assistenza al paziente in maniera accorta Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾ Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva Strumenti – Biancheria – Aghi o Strumenti taglienti

46. In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto Precauzioni per la trasmissione per via aerea

47. Precauzioni malattie trasmesse per via aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva

48. MASCHERINE Chiunque entri nella camera deve usare le apposite mascherine in dotazione (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S) SEQUENZA INGRESSO CAMERA SEQUENZA USCITA CAMERA 1. Lavarsi le mani 2. Indossare la mascherina 3. Indossare guanti e/o camice se si prevede rispettivamente il contatto manuale con materiale contaminato, o il contatto diretto con il paziente 1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il camice eventualmente indossati 2. Riporli nell’apposito contenitore per i rifiuti speciali 3. Lavarsi le mani GUANTI Vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato • CAMERA • Le porte devono restare rigorosamente chiuse • Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia • Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per favorire un buon ricambio d’aria • Le visite al paziente vanno limitate al minimo CAMICI Vanno indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente RIFIUTI Vanno raccolti in un contenitore dedicato, posto nei servizi igienici annessi alla camera di degenza TRASFERIMENTI Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola espiratoria) LAVAGGIO DELLE MANI Le mani vanno lavate all’ingresso ed all’uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico Precauzioni malattie trasmesse per via aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva

49. Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva Isolamento di pazienti Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva Come mi proteggo dalla TBC?!? • Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva • Isolamento di pazienti • Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento • Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento • Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento

50. Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti: Pensarci («Think TB») Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e annuncio/feed-back dei risultati Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta o confermata Identificazione precoce