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Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años

Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años . Santiago Mintegi Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Universidad del País Vasco. Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos años. ESTUDIOS MÁS DESTACADOS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. EXPERIENCIA PROPIA. Laringitis.

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Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años

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  1. Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años Santiago Mintegi Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Universidad del País Vasco

  2. Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos años ESTUDIOS MÁS DESTACADOS MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EXPERIENCIA PROPIA

  3. Laringitis • Son las 4 de la mañana • Jon es un niño de 18 meses que acude por presentar de manera repentina una tos de perro, dificultad para respirar y emitir ruidos con la respiración. • Oímos la tos desde nuestro despacho • La madre, que se encuentra muy nerviosa, comenta que la tarde previa el niño ha estado jugando en la plaza del pueblo con otros niños y que lleva varios días acatarrado

  4. Laringitis • Exploración física: • niño llorando, combativo • estridor inspiratorio • tiraje moderado • sudoroso, trepando por los brazos de la madre • El enfermero no consigue registrar la Saturación de Oxígeno. • Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora más • Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más, suda aún más,….

  5. Laringitis • La madre nos dice: Haga algo, doctor!!! • Llega el padre y nos dice: Haga algo, doctor!!!

  6. Laringitis • Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños con un pico de incidencia de 60/1000 en niños de 1-2 años • Disfonía, una tos perruna, y estridor inspiratorio. • Resultado del edema de la laringe y de la tráquea, por una infección viral reciente. • Agente identificado más frecuentemente: Para influenza virus tipo 1 • Incidencia bianual, años impares

  7. Laringitis Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61

  8. Laringitis - tratamiento • Aproximación adecuada e identificación del paciente de riesgo • Opciones terapéuticas: • Oxígeno • Aire húmedo • Corticoides • sistémicos • nebulizados • Adrenalina nebulizada • Otros

  9. Supraglóticas: Infecciosas: Epiglotitis absceso retrofaríngeo absceso periamigdaliano sindrome mononucleósico. No infecciosas: cuerpo extraño trauma edema angioneurótico ingestión de cáusticos neoplasias Infraglóticas: Infecciosas: traqueítis bacteriana No infecciosas: cuerpo extraño laringotraqueomalacia compresión extrínseca de la vía aérea croup espasmódico Aproximación -Identificación del paciente de riesgo

  10. Cobertura vacunal País Vasco. 2000

  11. Enfermedad invasiva Hib. País Vasco Vacuna anti Hib

  12. Enfermedad invasiva Hib - Uruguay RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989

  13. Epiglotitis - H. Cruces

  14. Identificación del paciente de riesgo - Score Westley Síntomas Score Puntuación acumulada total Estridor No 0 2 Si agitado 1 En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0 5 Leve 1 Moderada 2 Severa 3 Entrada de aire Normal 0 7 Disminuida 1 Muy disminuida 2 Cianosis con aire ambiente No 0 12 Con agitación 4 En reposo 5 Nivel de conciencia Normal 0 17 Desorientado 5

  15. Identificación del paciente de riesgo - Score Westley Síntomas Score Puntuación acumulada total Estridor No 0 2 Si agitado 1 En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0 5 Leve 1 Moderada 2 Severa 3 Entrada de aire Normal 0 7 Disminuida 1 Muy disminuida 2 Cianosis con aire ambiente No 0 12 Con agitación 4 En reposo 5 Nivel de conciencia Normal 0 17 Desorientado 5

  16. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo • Objetivo: Determinar si existe a la llegada a Urgencias algún factor que identifique los niños con laringitis que presentarán una evolución tórpida: • imposibilidad de manejo ambulatorio requiriendo estancia en la Unidad de Observación de Urgencias y/o ingreso hospitalario tras la valoración y tratamiento inicial en Urgencias Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

  17. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo • Pacientes y método: • Estudio caso-control retrospectivo de los niños menores de 14 años diagnosticados de laringitis en nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000 y 2004. • Casos: pacientes que requirieron estancia en la Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario. • Controles: paciente diagnosticado de laringitis inmediatamente después de cada uno de los casos. • Se excluyen los pacientes con patología de base susceptible de presentar una evolución más tórpida Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

  18. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo Laringitis 2000 - 2004 1,25 % Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

  19. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo Un modelo que recoge 6 variables • edad • episodios previos de laringitis • fiebre • visitas previas a Urgencias • tiraje • estridor en reposo mostró un alto valor predictivo (Area bajo la curva ROC= 0,924) sobre el destino final (alta vs ingreso hospitalario incluída la Unidad de Observación de Urgencias) de estos pacientes. Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

  20. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo ------------------------------------------------------------------------------ destino_fi~n | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- laringitis~s | 6.083561 4.527177 2.43 0.015 1.414891 26.15729 visita previa | 6.635528 4.948407 2.54 0.011 1.538498 28.61898 fiebre | 3.317853 1.969572 2.02 0.043 1.036477 10.62074 estridor_e~o | 12.5163 7.787229 4.06 0.000 3.697312 42.37069 tiraje | 7.693282 4.801674 3.27 0.001 2.263831 26.14444 edadbin | 3.766781 2.47256 2.02 0.043 1.040475 13.6367 ------------------------------------------------------------------------------ El estridor en reposo fue el factor que mayor relación guardó con la necesidad de continuar tratamiento intrahospitalario (OR= 12.51, límites= 3.6-42.3) Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

  21. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo Triángulo de Evaluación Pediátrica Apariencia Respiración Circulación

  22. Aproximación -Identificación del paciente de riesgo Aproximación sin tocar al paciente Valoración más adecuada Ahorro de medicaciones innecesarias

  23. Oxígeno • Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2 • Ningún estudio controlado

  24. Aire humedecido • Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización) • Ampliamente recomendado • Efectos: • aliviar la mucosa laríngea inflamada • disminuir la viscosidad de las secreciones • facilitar el flujo del aire subglótico

  25. Aire humedecido • Escasa evidencia • Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9. • Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12. • Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

  26. Aire humedecido • OBJETIVO: determinar si el uso del aire humedecido mejora los síntomas clínicos en los niños que acuden a Urgencias con croup moderado. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

  27. Aire humedecido • Método: • Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con croup moderado • Randomizado y ciego • Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2 horas • Todos recibieron inicialmente dexametasona oral (0.6 mg/kg) • Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a discreción del pediatra Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

  28. Aire humedecido • Resultados: • 71 pacientes • No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC, FR), efectos adversos • Conclusiones: el vapor no es efectivo en mejorar los síntomas clínicos en niños que acuden a Urgencias con croup moderado Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

  29. Aire humedecido • Objetivos: evaluar la eficacia del aire humedecido en el tratamiento del croup • Resultados: • 3 estudios con 135 pacientes con croup moderado • beneficio marginal Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

  30. Aire humedecido • Conclusiones: • El score de los niños con croup leve-moderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido. • Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

  31. Corticoides • Clásicamente: pre-corticoides • Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh 1986) • intubación= 2% de los niños hospitalizados (Sendi 1992) • Actualmente: post-corticoides • tasa de ingreso= 2% • intubación= 0.5-1.5% de los ingresados

  32. Corticoides • versión inicial de la revisión sistemática: 1997 • desde entonces: ensayos seleccionados al azar que examinaban la ventaja de los corticoides. • Objetivo: determinar el efecto de los corticoides en los niños con laringitis. Proporcionar evidencia a los clínicos de cara al tratamiento de pacientes con laringitis, determinando la eficacia de los corticoides e identificar áreas para investigación futura. • N = 3736 Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

  33. Nivel de evidencia 1a Dexametasona y budesonida son eficaces para: Aliviar los síntomas de la laringitis a las 6 horas de administrar el tratamiento. Disminuir las reconsultas y/o readmisiones y la duración de la estancia en el Hospital Disminuir la necesidad de adrenalina Corticoides Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

  34. Corticoides

  35. Se requiere investigación para examinar el método más beneficioso para diseminar pautas de la práctica de la laringitis. Corticoides Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

  36. La dexametasona oral puede ser superior a la dexametasona intramuscular. Dexametasona es también eficaz en la laringitis leve. Corticoides Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

  37. Corticoides http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

  38. Corticoides http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

  39. Corticoides • NNT para evitar re-consultas (cualquier corticoide vs placebo) • Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167) • Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28) • Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21) • Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11) • Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8) • Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6) • Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)

  40. Cuál? Vía? Efectividad similar vía oral o parenteral Parece preferible el corticoide sistémico Budesonida nebulizada: muy costosa caduca rápidamente Inicio acción: 30’ Dexametasona: mala palatabilidad Inicio acción: 60’ Corticoides

  41. Laringitis - H. Cruces

  42. Laringitis - H. Cruces

  43. Laringitis - H. Cruces

  44. Agonistas adrenérgicos nebulizados

  45. Agonistas adrenérgicos nebulizados • Clásicamente, adrenalina=ingreso • 35%, reaparición de la sintomatología a las 2 horas de recibir adrenalina SIN corticoide

  46. Agonistas adrenérgicos nebulizados • Objetivo: establecer una dosificación eficaz y segura (régimen de tratamiento) y repasar específicamente la evidencia para la hipótesis siguiente: los agonistas adrenérgicos nebulizados en la laringitis moderada-severa son eficaces para aliviar la obstrucción de vía aérea superior • Actualización más reciente: 21-Mayo-2005 Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.

  47. Agonistas adrenérgicos nebulizados • “Rescate” hasta que comienzan a actuar los corticoides • Siempre: • Observar 2 horas • Conjuntamente con corticoide • Alrededor del 5% de los pacientes que reciben el alta tras recibir adrenalina y dexametasona re-consultarán

  48. Heliox • Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y Helio • Eficacia demostrada en asma, EPOC y trastornos de vías aéreas superiores • Útil en la laringitis post-extubación • Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el distress refractario • Debe usarse conjuntamente con los corticoides • Son necesarios más estudios. Evidencia insuficiente Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202

  49. Qué hacer en casa y qué vigilar? • Qué hacer si se vuelve a despertar con dificultad para respirar: • Probar haciéndole respirar el vapor del agua caliente del baño. • Si no mejora, probar haciéndole respirar aire frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes). • Si a pesar de haber hecho lo anterior no mejora y persiste la dificultad para respirar, sería conveniente una nueva valoración en el centro de salud más cercano. • Exponer al niño al aire frío exterior http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp

  50. Qué hacer en casa y qué vigilar? • Vaporizadores o humedificadores: • humedifican la boca y la garganta. Es preferible el vapor frío • sin añadir nada al agua y recambiándola cada 24 horas • Una cacerola poco profunda con agua puede ser útil • Evitar vahos

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