Le Dépistage sur le territoire du COREVIH IDF Ouest Recommandations du Conseil National du SIDA Novembre 2006

1. Le Dépistage sur le territoire du COREVIH IDF Ouest Recommandations du Conseil National du SIDA Novembre 2006

2. Rapport Conseil National du SIDAquelques données • Prévalence VIH en 2005 estimée 106 000 à 134 000 personnes dont 40 000 ne connaîtraient pas leur infection • En 2006: 91,9 infections VIH/millions d’habitants • 6300 nouveaux diagnostics en 2006 • 52% des personnes contaminées par rapport hétérosexuel découvrent le VIH au moment du diagnostic de SIDA

3. Rapport Conseil National du SIDA quelques données (suite) • Taux de dépistage en France en 2006: • 80 p 1000 habitants • 5 millions de tests • 4% de plus par an depuis 2001 et stable par rapport à 2005 • Nbre de séro VIH+ / nbre de séro effectuées: en diminution • 2,2p 1000 hab en France • 4,5 p 1000 hab en IDF • 14,2 p 1000 hab en Guyane

4. Rapport Conseil National du SIDA : Il est nécessaire d’améliorer la connaissance des pratiques de dépistage • Elargir la proposition de test • Revoir le rôle des CDAG • Faire évoluer le counselling • Recours aux tests rapides

5. Elargir la proposition de test • Actuellement essentiellement proposé quand comportement à risque • L’infection VIH doit être traitée comme n’importe quel autre problème de santé, aller vers une « normalisation du test » • Généraliser les propositions de tests dans les régions à forte prévalence d’infection VIH (>0,1%) lors du recours aux soins (IDF, DOM-TOM) • Proposer un test lors : • de la prescription d’une contraception (plus de 2/3 des 18-24 ans n’ont jamais fait de test) , • d’une grossesse (plusieurs fois pour la femme, et lors du bilan de santé gratuit du 3ème mois pour le conjoint ), • d’une rupture conjugale (- de 25 % a fait un test), • d’une relation extra-conjugale (65% pas de test) , • d’uneIVG (prévalence 4x plus élevée), • d’un certificat prénuptial (pourrait disparaître)

6. Elargir la proposition de test • Inciter fortement au dépistage les hommes ayant des relations avec des hommes (prévalence du VIH déclarée 12 à 14%). • Généraliser les propositions de tests dans les bilans de santé pour les populations les plus exposées: • Personnes en situation de précarité, les migrants, (CADA, PASS, dans les hôpitaux, accueil des associations humanitaires, structures bas seuil, centres d’examens CPAM), les toxicomanes (CSAPA, CARRUD), en milieu carcéral (au moment de l’incarcération). • Développer le dépistage hors les murs par les CDAG, dans les associations accueillantes • Mobiliser des médiateurs de santé, des pairs éducateurs • Former des médecins généralistes à la proposition de dépistage, à la réalisation de tests rapides et au rendu.

7. Revoir le rôle des CDAG • France : 353 CDAG (dont 180 hospitaliers ) = 8% tests • En 2006 : 305 325 tests pour 357 000 personnes • VIH+: 3,9 p 1000 en CDAG et 2,2 p 1000 en totalité • VIH+ dépistés en CDAG: 11% des dépistés • Dépistage en CDAG: • majorité d’hommes (54%) • 50,4% 20-29 ans • 37% des dépistés VIH+ ont entre 30-39 ans • 33% des dépistés VIH+ ont entre 20-29 ans

8. Revoir le rôle des CDAG • Renforcer les capacités à accueillir les populations à fort risque avec possibilité d’accès au traitement post exposition • Renforcer leur accès aux populations précaires (dépistage « hors les murs ») • Elargir les horaires d’ouverture • Intégration de certains CDAG dans des structures de soins plus vastes type Maison de santé, CMS • Revoir les modes de financement (MIGAC pour CDAG hospitaliers, CPAM pour CDAG extrahospitaliers ) en fonction des besoins et des objectifs • Levée d’anonymat pour une meilleure continuité des soins et prise en charge des expositions accidentelles.

9. Rôles des COREVIH : • Coordination des acteurs du dépistage hospitalier et extrahospitalier à l’échelle locale • Homogénéisation des bonnes pratiques par le biais des formations initiales et continues • Réflexion sur l’offre de dépistage au sein de chaque région et sur la pertinence de mise en place de structures supplémentaires • Orientation d’enquêtes épidémiologiques avec INVS, études pilotes adaptées aux spécificités du territoire soumises à évaluation de l’ANRS, l’INPES • Elaboration de la réflexion sur la délégation des tâches de counselling

10. Faire évoluer le counseling : • Renforcer et harmoniser le counseling lors de demandes de test en structures spécialisées (CDAG,CIDDIST,PMI) • Limiter le counselling pré-test à certaines situations: • Obligation pour structures spécialisées • Favorisé lors des demandes après prises de risques ou changements vie sexuelle • Non obligatoire en ville où le test pourrait être proposé en même temps que d’autres examens pratiqués de façon plus courante

11. Faire évoluer le counselling • Améliorer le counselling post test par des formations • Transférer des compétences à du personnel non médical formé (infirmières, associations, CPEF) • Rappeler aux laboratoires d’analyses biologiques les bonnes pratiques en matière de transmission du résultat

12. Recours aux tests rapides : • La France reste un des rares pays où le dépistage doit être réalisé par 2 techniques différentes dont au moins 1 test ELISA • Etudier la validité de l’utilisation d’un test rapide à la place des 2 tests (avantages: lecture visuelle rapide sensibilité et spécificité id aux tests classiques sauf pour séroconversion: tenir compte des délais) • Toujours confirmation par WE • Facilité de maniement (goutte au doigt), qui permettrait leur implantation plus large et une délégation des tâches après validation des compétences (consultations médicales, CPEF,asso médicales humanitaires)

13. COREVIH Ile de France-Ouest Quelles actions? • Recensement des structures, des acteurs, des moyens en matière de dépistage, des actions de dépistage « hors les murs » pour établir un état des lieux • Formations des personnels non médicauxet médicauxaux techniques de counseling (formation organisée par COREVIH, formation du CRIPS) • Réflexion sur la délégation des tâches de counseling • Actions de dépistage « hors les murs » vers les populations à risque : à organiser et à coordonner au sein du COREVIH • Etudes pilotes ?

14. Le Dépistage dans les pays à forte prévalence Guide du dépistage VIH à l’initiative des soignants (rapport OMS, ONUSIDA mai 2007)

15. Dépistage dans les pays à forte prévalence(OMS, ONUSIDA, mai 2007) • Le conseil et le dépistage ne doivent être ni un impératif , ni une obligation • Qui dépister? • Patients des services hospitaliers et ambulatoires (services de prise en charge de la Tuberculose ++) • Services de soins prénatals, obstétricaux et post natals • Services de prise en charge des IST • Services destinés aux enfants et aux adolescents • Services de chirurgie • Services de santé de la reproductiony compris la PMI

16. Informations avant le test Peuvent être faites en séances collectives et individuelles • Les raisons motivant la recommandation de procéder au dépistage du VIH • Les avantages et les inconvénients du dépistage • Les services disponibles en cas de résultat positif ou négatif (accès au traitement antirétroviral) • Confidentialité • Consentement • Incitation à révéler le résultat aux proches • Chez les femmes enceintes :la possibilité de prévention de la transmission mère-enfant

17. Rendu du résultat Conseils post-test • Toujours individuel. • Si résultat négatif • Informations sur la période de latence et recommandation de faire le test si exposition récente • Conseils sur les méthodes de prévention • Conseils sur l’utilisation du préservatif • Si résultat positif • Informer le patients et vérifier qu’il a bien compris • Lui permettre de poser des questions • Lui donner les adresses pour le suivi • Lui expliquer les mesures de prévention complémentaires (prévention par cotrimoxazole, palu) • Encourager le conseil et le dépistage des personnes de l’entourage. Comment le dire et à qui?

18. Conseils post-test • Pour les femmes enceintes • Planification de l’accouchement • Traitement antirétroviral • Alimentation ( fer, acide folique) • Dépistage du nouveau-né et suivi • Dépistage du partenaire

19. Algorithme de dépistage • Les algorithmes basés sur les tests ELISA imposent des tests en série. Les tests rapides sont en série ou en parallèle. • Tests en série • Si premier test positif: 2ème test utilisant des ag différents. Si les 2 sont positifs: vrai positif (pays ou endémie > 5%), sinon troisième test • Tests en parallèle : 2 tests effectués simultanément. Les résultats sont négatifs, positifs ou discordants • Si tests discordants: avis labo • Dans tous les cas: l’OMS recommande des tests ayant une sensibilité d’au moins 99% et une spécificité d’au moins 98%

20. Et en pratique… Exemples en Afrique

21. Et en pratique… • Utilisation de tests rapides • Délégations des tâches: • Conseil pré-test souvent fait en séance collective • Les résultats sont rendus par infirmière et membres associatifs

22. C.H.U YAOUNDE • Mise en place du CDVA Mai 2004 • Counselling pré test collectif et individuel et counselling post test individuel réalisés par conseillère d’une association de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) • Consultation médicale • Consultation psychosociale si résultat +

23. C.H.U YAOUNDE • Activité de Mai 2004 à Sept 2006 (2 ans et 5 mois) • Nbre de personnes testées:4882 • Nbre de résultats rendus: 4568 (93,56%) • Nbre de dépistages positifs: 914 (18,72%)

24. C.H.MOUNDOU • CDVA: assistant social pour counseling pré et post test • Dépistage aux urgences par infirmier • Dépistage au centre de la reproduction par sage-femme, counselling pré test collectif • Dépistage chez les donneurs de sang • Association de PVVIH depuis décembre 07 • Tests rapides

25. C.H.MOUNDOU en 2007

26. Quand l’Afrique devance la France • Utilisation de tests rapides (résultat avant J7) • Formation au counseling des personnels de santé et des associations de PVVIH • Délégation des tâches: prescriptions et rendus de résultats • Aux soignants paramédicaux • Aux associations de PVVIH • Intérêt de la présence des associations dès le dépistage