Dépistage, éducation pour la santé, prévention de la contamination VIH et culture

1. Dépistage, éducation pour la santé, prévention de la contamination VIH et culture Anne Simon CIDAG hôpital de la Salpêtrière 2 décembre 2006

2. Épidémiologie ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH ESTIMATIONS À FIN 2004 Europe orientale Et Asie cen,trale Europe Occidentale Amérique du Nord 1,4 million 610 000 Asie de l’Est et Pacifique 1,0 million 920 000 2 100 000 480 000 760 000 540 000 1 600 000 1 100 000 Afrique du Nord Et Moyen-Orient 560 000 1 800 000 Caraïbes Asie du Sud et Du Sud Est 540,000 440 000 230 000 1 500 000 270 000 780 000 7,1 million Afrique subsaharienne 4 400 000 10 600 000 25,4 million Amérique latine 23,4 millions 28,4 millions Océanie 1.7 million 35 000 1 300 000 2 200 000 25 000 48 000 Source : ONUSIDA décembre 2004 : www.unaids.org

3. Épidémiologie NOMBRE ESTIME D’ADULTES ET D’ENFANTS INFECTÉS PAR LE VIH EN 2004 Europe orientale Et Asie cen,trale Europe Occidentale Amérique du Nord 210 000 21 000 Asie de l’Est et Pacifique 44 000 110 000 480 000 14 000 38 000 16 000 120 000 290 000 Afrique du Nord Et Moyen-Orient 84 000 830 000 Caraïbes Asie du Sud et Du Sud Est 92 000 53 000 34 000 350 000 27 000 140 000 890 000 Afrique subsaharienne 480 000 2,0 millions 3,1 million Amérique latine 2,7 millions 3,8 millions Océanie 240 000 5 000 170 000 430 000 2 100 13 000 Source : ONUSIDA - décembre 2004 : www.unaids.org

4. Épidémiologie NOMBRE ESTIME DE DÉCÈS PAR SIDA CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT EN 2004 Europe orientale Et Asie centrale Europe Occidentale Amérique du Nord 60 000 6 500 Asie de l’Est et Pacifique 16 000 39 000 87 000 < 8 500 8 400 25 000 51 000 Afrique du Nord Et Moyen-Orient 25 000 86 000 Caraïbes Asie du Sud et Du Sud Est 28 000 36 000 12 000 72 000 24 000 61 000 490 000 Afrique subsaharienne 300 000 750 000 2,3 million Amérique latine 2,1 millions 2,6 millions Océanie 95 000 700 73 000 120 000 < 1 700 Source : ONUSIDA décembre 2004 : www.unaids.org

5. MIGRANTS ET VIH Pendant les 2 premières décennies de l’épidémie, alors que l’on savait déjà que la population étrangère était plus fortement touchée que la population française, l’immigration a été selon Didier Fassin « le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le SIDA » La population immigrée a été totalement occultée des études sur le VIH la raison invoquée était le risque de stigmatiser une population étrangère toujour suspecte d’importer les épidémies

6. MIGRANTS ET VIH En avril 1999 INVS publie pour la première fois un rapport sur « la situation du sida dans la population étrangère domiciliée en France » ce qui permet la diffusion d’informations jusqu’alors cachées leur faisant perdre leur caractère polémique Le lien entre immigration et SIDA est modifié il ne s’agit plus d’évaluer le risque de contagion des français par des immigrés fortement infectés mais au contraire le lourd tribut payé par ces derniers à la maladie le lien est désormais abordé sous l’angle des inégalités Les populations migrantes passent du statut de « vecteur potentiel de l’épidémie à celui de victime »

7. MIGRANTS ET VIH • Part croissante des migrants dans l’épidémiologie de l’infection à VIH • Reflète la dynamique de l’épidémie dans les pays d’origine • 10% des migrants d’origine subsaharienne sont venues en France pour des raisons médicales (95% séropositifs pour le VIH) • Migrants représentent 18 % des cas de SIDA déclarés alors qu’ils représentent 6,07 % de la population générale

8. MIGRANTS ET VIH • Les femmes d’origine subsaharienne représentent 42 % des nouveaux cas de SIDA chez les femmes contre 16 % chez les hommes • Personnes originaires d’un pays du Maghreb représentent 2% des nouveaux cas de SIDA (1% des hommes et 2% des femmes)alors qu’ils représentent 30 % de la totalité des immigrés • Méconnaissance de la séropositivité plus importante: 65 % pour la population subsaharienne contre 39 % pour la population française • En revanche la non-prise du traitement alors que la séropositivité est connue est la même dans les 2 populations • L’observance de la prise en charge est la même

9. Dépistage en France

10. Activité de dépistage en France • 84 tests/1000 habitants en 2005 (2/1000 en Grèce, 6:1000 en Irlande, 53/1000 en Belgique, 86/1000 en Autriche) • Augmentation croissante du nombre de dépistage de 4% dans les laboratoires et de 6% dans les CDAG depuis 2001 plus marquée entre 2004 et 2005 • Près de 5 millions de dépistage en 2005 dont près de 300 000 dans les CDAG • Nombre de sérologies positives croit de 6 % par an entre 2001 et 2004, se stabilise en 2005 (2,2/1000, 3,8/1000 dans les CDAG en 2005) • Régions les plus touchées Ile de France, Antilles-Guyane

11. Activité de dépistage en France • Nombre de sérologies positives de 6000 à 7000 personnes/an depuis 2003 (2,1 % dans les laboratoires et 5,1 % dans les CDAG en 2005) • Proportion de séropositivité diminue de 6,7/1000 en 1994 à 4,5/1000 en 1998 et ré augmente en 2000 avec un maximum à 6,1/1000 en 2001 stable (proportion plus élevée de personnes d’ origine subsaharienne) • Depuis 2002 le taux de séropositivité des femmes a dépassé celui des hommes dans la tranche d’age des 30-39 ans • Régions les plus touchées Ile de France (12,8/1000), Antilles-Guyane

13. Épidémiologie des nouvelles infections VIH en France

18. Epidémiologie des nouvelles Infections VIH 2005 • 62 % d’hommes (59 % en 2004, 58 % en 2003) • Age moyen du diagnostic 37,5 ans (36,6 en 2003) • Personnes de nationalité étrangère le plus souvent d’Afrique Subsaharienne 40 % (58 % des femmes et 29 % des hommes) • 64 % contamination hétérosexuelle, 33 % homosexuelle, 2 % par usage de drogues • Tendance à une diminution chez les femmes étrangères par contamination hétérosexuelle • Diminution du nombre de personnes découvertes à un stade tardif

19. Epidémiologie des nouvelles infections à VIH • Prépondérance des cas hétérosexuels, moindre accès au dépistage, particulièrement des personnes de nationalités d’un pays d’Afrique subsaharienne • Méconnaissance de la séropositivité avant le sida • Faible proportion de contamination récente • Persistance des contaminations par rapports homosexuels, recours plus fréquent au dépistage • Proportion élevée de contaminations récentes • Proportion élevée de cas diagnostiqués au stade de PIV • Confirmation de la réduction de la transmission du VIH chez les usagers de drogues InVS, données au 31 décembre 2005

20. Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données INVS 2004 Nouveau dispositif de notification obligatoire d’infection VIH Début mars 2003 Nombre total de fiches VIH reçues InVS, données au 31 mars 2004

21. Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données INVS Infection VIH déjà connue Volets « biologiste » seuls Doublons Nouveaux diagnostics InVS, données au 31 mars 2004

22. Répartition par sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Femmes Femmes Hommes Hommes VIH sida InVS, données au 31 mars 2004

23. Répartition par sexe et âgeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Femmes VIH sida Hommes InVS, données au 31 mars 2004

24. Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, indet. Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Hommes VIH Femmes InVS, données au 31 mars 2004

25. Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, indet. Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Hommes Hommes VIH sida Femmes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

26. Evolution des modes de contaminationDiagnostics de sida en France depuis 1992 Hétérosexuels Homosexuels UDI InVS, données au 31 mars 2004

28. Afrique du Nord Afrique subsah. Autres Inconnu Répartition par nationalité selon le sexeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Hommes VIH France Femmes InVS, données au 31 mars 2004

29. Afrique du Nord Afrique subsah. Autres Inconnu Répartition par nationalité selon le sexeNouveaux diagnostics d’infection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Hommes Hommes VIH sida France Femmes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

30. Exposition VIH Principaux motifs de dépistageNouveaux diagnostics d’infection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Signes clin./biol. Bilan Grossesse Autre Inconnu Hommes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

31. Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Non précisé Stade clinique au moment du diagnosticNouveaux diagnostics d’infection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Hommes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

35. Résultats du sérotypageNouveaux diagnostics d’infection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) 3 283 nouveaux diagnostics VIH 2,7% VIH2 3 193 VIH 1 24 VIH 1 et VIH 2 66 VIH 2 3 217 VIH 1 0,3% groupe O 919 non disponibles a 167 non typables b 2 125 M 2 O-M 4 O 50,1% nonB 1 019 non B 92 indéterminés 1 014 B InVS-CNR du VIH données au 31 mars 2004 a non disponibles du fait de l’absence de consentement ou buvard non réalisé b non typables du fait du caractère trop récent de l’infection

36. CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA • Enquête ANRS sur des patients séropositifs connaissant leur séropositivité depuis au moins 6 mois âgés de 18 ans et + • Recrutement de façon aléatoire dans des consultations externes de 102 services hospitaliers tirés au sort sur toute la France métropolitaine

37. CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA • Entre décembre 2002 et octobre 2003 • 5080 patients tirés au sort • 2932 personnes ont répondu à l’enquête • 264 n’ont pas été interrogé en raison de pb médical • 117 ne maîtrisaient pas assez le français • 1767 ont refusé par manque de temps

38. CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA • 43 % des personnes sont en Ile de France (qui représentent 19 % de la population métropolitaine) • 7/10 sont des hommes • 18 % sont des personnes étrangères (alors qu’ils représentent 6.07 % de la population générale) • 55 % des immigrés sont nés en Afrique subsaharienne • Personnes les plus précaires sont les immigrés (20 % ne vivent ni dans un logement personnel ni chez des parents surtout les femmes 27 %) • Niveau d’éducation moins haut dans la population immigrée

39. CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA • Le secret sur le VIH • 62 % maintiennent le secret dans leur vie professionnelle • 27 % secret pour les proches • 24 % secret pour la famille plus souvent la population d’Afrique subsaharienne (53 % des hommes et 38 % des femmes) • 7 % secret pour le partenaire • Secret strict pour 5 % de la population tout venant, 24 % des hommes et 12 % des femmes d’Afrique subsaharienne

40. CDAG • Dispositif anonyme et gratuit de dépistage mis en place depuis 1988 au niveau de chaque département dans des structures spécifiques et des établissements de santé • Depuis 1992 dans des dispensaires antivénériens, des centres de planification et d’éducation familiales, des centres de protection maternelle et infantile (PMI) où le dépistage est gratuit mais non anonyme • Engagement de l’état qui évalue ce dispositif régulièrement quantitativement par des bilans d’activité annuelle sur tous les CDAG et qualitativement par des enquêtes transversales

41. CDAG ; Objectifs • permettre une démarche individuelle et volontaire de dépistage de l’infection par le VIH et depuis 1998 de l’infection par le virus de l’hépatite C et B et la syphilis • Faciliter le dépistage en supprimant les barrières liées au coût ou au risque de non confidentialité des résultats • Faciliter l’accès au dépistage des personnes précarisées et des personnes vulnérables au risque • Renforcer la prévention en aidant les consultants à définir une stratégie personnelle de prévention vis-à-vis des virus VIH VHC et VHB • Permettre une prise en charge précoce après exposition aux risques • Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge

42. CDAG • Consultation faite par un médecin pour le pré-test et le rendu du résultat • Bilan d’activité trimestriel adressé à la DASS par les 495 CDAG • Fréquentation très forte dans les premières années se stabilise à 450 000 personnes par an à partir de 1994 • Sexe ratio des consultants en faveur des hommes ½ sauf dans la population des moins de 20 ans où 2 femmes pour 1 homme sont testés • Age jeune en général (70 % ont moins de 30 ans) • Tranche d’age la plus représentée : 20-29 ans (54 %)

43. CDAG • Population fréquentant les CDG est différente de la population générale • 5,3 % d’étrangers (6%dans la population générale) : 21 % d’Afrique du Nord, 29 % d’Afrique subsaharienne • Les hétérosexuels consultants sont plus jeunes plus souvent multi partenaires utilisant moins les préservatifs • Homosexuels et bisexuels plus représentés (11,2 % des Hommes et 6,7 % des consultants) • Les usagers de drogues sont peu nombreux

44. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 • Enquête transversale anonyme, une semaine donnée, dans l'ensemble des CDAG de France (métropole et départements d'Outre-mer). • Population cible : toute personne sollicitant un test ou une information dans une CDAG durant cette semaine de 2004. • L'analyse a considéré globalement l'ensemble des consultants puis a comparé Français de naissance ou personnes nées en France et immigrés originaires d'ASS (français ou étrangers) • Total de 5 398 questionnaires recueillis.

46. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 • Augmentation importante de la part des étrangers parmi les consultants depuis la dernière enquête est observée (66 % entre les proportions standardisées de 2000 et 2004) • Part des immigrés parmi les consultants en comparaison de la population générale renforcée. notamment, les immigrés de pays d'ASS (environ 1 % des habitants âgés de 18 ans ou plus en France en 2004), presque cinq fois plus nombreux parmi les consultants des CDAG

47. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 • Consultants français fréquentent souvent les CDAG dans le cadre d'une stratégie de prévention pour une relation sexuelle exclusive (connaître son statut afin d'arrêter l'usage des préservatifs dans une relation stable ou après un changement de partenaire • Les personnes originaires d'ASS, quant à elles, sollicitent plus souvent le test en réponse à une prise de risque ponctuelle (un rapport sexuel à risque). Les personnes originaires d'ASS présentent un niveau moindre d'utilisation systématique du préservatif et se voient prescrire plus fréquemment un dépistage d'infections sexuellement transmissibles. Ces données, associées au niveau de prévalence de dépistage positif élevé (4,8 % vs 0,28 %), confirment l'importance des interventions de prévention et la nécessité du dépistage dans la population immigrés d'ASS.

48. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 • En 2002, une étude mettait en évidence les principaux freins au dépistage des populations migrantes, notamment la peur du résultat et le manque de connaissance sur les circonstances du test (anonymat,coût, délais). • En observant aujourd'hui un accueil plus important en CDAG de la population originaire d'ASS, on peut espérer qu'un certain nombre de ces barrières diminuent et que ces structures sont mieux connues de cette population, grâce, peut-être, aux campagnes d'incitation des pouvoirs publics et à l'action des associations promouvant la santé des personnes étrangères en France. • En 2004, une au étude montrait que l'adhésion au dépistage pour les migrants africains en France passe par la notion que le traitement existe et, surtout, est accessible en cas de séropositivité.

49. Education pour la santé

50. Éducation pour la santé • Une des définitions les plus usitées est celle du professeur Deccache :« L'éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d'activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, l'organisation et procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie, et destinées à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé, et favoriser un retour aux activités normales » (Deccache, 1989). • L'ex Comité Français d'Education pour la Santé (aujourd'hui l'INPES) la définit ainsi :« L'éducation pour la santé du patient a pour but de faciliter la rencontre entre les compétences des professionnels de santé/social et les compétences de la population. De cette rencontre, naissent de nouvelles compétences qui contribuent à rendre plus autonomes les partenaires de l'action éducative ».