Miksi ja miten pitäisi hoitoa priorisoida?

1. Miksi ja miten pitäisi hoitoa priorisoida? Ajatuksen kulku: • miksi juuri nyt otsikoissa? • realiteetti: terveyssektorin makrotaloudellinen riippuvuus • mitä laki sanoo? • kustannusajurit • kustannus-utiliteetti priorisoinnin perustana • ongelmia • tiivistelmä: kehityksen suunta

2. Oikeudenmukaisuuden perusmalli Pooliajatus palvelut voimavarat, vakuutus- maksut, vakio-% ’kaikilta kykyjen mukaan, kaikille tarpeen mukaan’

3. Painokkaasti: • koko priorisointikeskustelu voi koskea vain yhteisesti rahoitettavasta riskipoolista korvattavaa hoitoa • riskipoolin koko määräytyy poliittisten (solidaarisuuden) ja taloudellisten seikkojen (vaurauden) perusteella ja vaihtelee ajan ja paikan mukaan

4. Miksi ajankohtainen? • julkisen sektorin nopeahko sopeuttaminen • varmoja kustannusajureita (cost drivers): • vanheneminen (25 %) • biotekninen edistys, uudet hoitomuodot (50 %) • väestön toiveet, vaatimukset (25 %) • hoito”takuu”lainsäädäntö

5. Thwaites-paradoksi: euroa ”tarve”, 5 % kasvu mahdollisuudet 2.5 % kasvu erotus: 10 vuotta, 26 %* aika-akseli * kysymys on siis hyödyllisestä hoidosta, ei humpuukista

6. Terveyssektorin makrotaloudellinen riippuvuus • maakohtainen makrotalous selittää yli 80 % vaihtelusta • pitkällä jänteellä kasvu ei voi ylittää BKT:n kasvua: kysymys ei ole (enää) työvoiman ”uusintamisesta” • terveydenhuollolla ei ole mitään monopolia terveyden tuottamiseen: ellei tätä tajuta, panostaminen terveyssektorille voi jopa pienentää terveyden kokonaismäärää väestössä (case USA)

7. Mitä laki sanoo? • oikeus kiireelliseen hoitoon subjektiivinen • ylimalkaan hoito järjestettävä kunnan taloudellisen kantokyvyn puitteissa • selvitettävä, syntyykö sisäinen ristiriita tai peräti irrationaalinen tilanne • parempi formulointi: oikeus kiireelliseen hoitoarvioon subjektiivinen

8. Aikaisemmat asenteet priorisointiin • uskottu voitavan sivuuttaa toimintatapoja muuttamalla ja tehokkuutta lisäämällä (apul.kj. Kokkonen 18.5.2005) • slogan: ’pohdittava, miten hoidetaan eikä ketä hoidetaan’ • selitys ei päde: monen hoitotarpeen kohdalla ei kysymys ole liukuvasta vaan dikotomisesta (joko-tai) tai porrasmaisesta (1-2-3) tuotantofunktiosta

9. Kansainvälisiä priorisointiratkaisuja • Norja: hoidon jako viiteen ryhmään (hyödytön) • Uusi-Seelanti: pisteytys vaivan ja muiden tekijöiden mukaan • Oregon (Medicaid): ongelma-hoitoparit, tärkeysjärjestys “demokraattisesti”, cut-off • Ruotsi: “vårdgaranti” yhdeksälle jonotoimenpiteelle (poistettu)

10. Ikä priorisointiperusteena • lasten hoidon priorisointi: mahdollisuuksien tasa-arvo (”fair number of innings”) • vanhusten hoidon priorisointi: työpäivänsä tehneillä on etuoikeus hoitoon • ikä ei sovi (sellaisenaan) perusteeksi, vaikuttaa silti potilaan kykyyn saada hoidosta hyötyä

11. Teknologian neliruutu vaikuttavuus ”toiveiden tynnyri” normaaliteknologia (= apuraha-anomukset) kustannukset _ historian suuri roskatynnyri: niin lääkkeitä kuin leikkauksiakin ”säästöpäätökset” _

12. Hoitomenetelmien punnitseminen • toimiiko keksijöittensä käsissä? optimitilanteessa? • toisten käyttämänä, tavallisilla potilailla? • mitkä ovat sitoutuneet kustannukset? • millaista elämää saadaan aikaan? • onko saman tavoitteen saavuttamiseen parempia keinoja? • onko voimavaroille järkevämpiä kohteita?

13. Hoitosuosituksista • suositusten tarkoituksena ei ole pienentää kustannuksia, ”säästää”, vaan lisätä (kustannus-)vaikuttavuutta • suositukset ovat suosituksia; niistä saa poiketa, poikkeama olisi hyvä perustella • hoitopäätöksiin vaikuttaa aina suositusten rinnalla myös potilaan kokonaistilanne lääkärin arviomana: suositukset eivät korvaa kliinistä harkintaa vaan tukevat sitä

14. Priorisoinnin perusteita • ihmisarvo, tasa-arvo • oikeudenmukaisuus • määritelty tarve • vaikuttavuus, kustannus-vaikuttavuus • utiliteetti, kustannus-utiliteetti, ainoa järkevä peruste - ongelmana määrittelyn, mitattavaksi muuttamisen ja mittaamisen vaikeudet

15. Rationaalisen priorisoinnin malli • sovittava elämän laadun mittaamisen periaatteesta • ymmärrettävä kaiken vaihtoehtokustannus • hyväksyttävä kaikkien hoitotoimien pienenevä rajahyöty makrotasolla • hyväksyttävä terveyshyötyjen aikapreferenssi (eli hyötyjen diskonttaustarve)

16. Järkiperäisen priorisoinnin perusajatus hyötyarvo dU(1) dU(n) ------ = ------- d (x1) d (xn) Ohjelma 1 volyymi hyötyarvo Ohjelma n volyymi

17. Rationaalisen priorisoinnin ongelmia • QALY-käsite on aina tilastollinen eikä sen takia koske yhtä potilasta • diskonttoprosentin valinnan ongelma • pienten potilasryhmien erityisasema • yksilön ’erityisarvo’, päätöksen ulkoisvaikutukset (esim. huoltajuus)

18. Hyödyn ja kustannuksen suhteen määräävät itsenäisesti sekä osoittaja että nimittäjä hyöty/kustannus hoidettava alue B A teknologiakirjo

19. Suomalaisia priorisointipäätöksiä • (kiireellinen hoito) • hoito”takuun” pisteytysjärjestelmä (1.3.2005) • lääkehoidon korvattavuuspäätökset • EOA:n ratkaisu helmikuulta 2005

20. Tie eteenpäin • hoitojen suhteellista vaikuttavuutta tutkittava (ml. kuntoutus, ehkäisevät toimenpiteet, terveyden edistäminen, ks. seuraavassa) • avointa, monipuolista julkista keskustelua syvennettävä