Caso clínico Marzo 2012

1. Caso clínico Marzo 2012 Niño de 2 años con llanto

2. Motivo de consulta • Al área de triage llega un niño de 2 años en brazos de sus padres con llanto inconsolable • La familia refiere que lleva dos horas que no deja de llorar y no tienen manera de consolarlo • Creen que le duele una pierna porque no la quiere apoyar y tiene fiebre

3. Músculo esquelético. Nivel III por dolor articular con fiebre Músculo esquelético. Nivel IV por dolor de extremidad Dolor. Nivel III por dolor moderado 4-7/10 Dolor. Nivel II por dolor severo 8-10/10 ¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

4. Músculo esquelético. Nivel III por dolor articular con fiebre Según la escala Canadiense de triage el motivo de consulta de dolor articular con fiebre corresponde a un nivel III. En este caso donde el niño presenta claramente un dolor intenso, éste debe ser tenido en cuenta y priorizar el manejo del paciente ¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

5. Músculo esquelético. Nivel IV por dolor de extremidad Al introducir como motivo de consulta sólo el dolor de extremidad sin tener en cuenta la presencia o no de fiebre ya nos da un nivel de gravedad inferior al que le corresponde. En este caso donde el niño presenta claramente un dolor intenso, éste debe ser tenido en cuenta y priorizar el manejo del paciente ¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

6. Dolor. Nivel III por dolor moderado 4-7/10 Si el motivo de consulta que tomamos como prioritario es el dolor inmediatamente debemos realizar una valoración del dolor. Dado que el niño es pequeño y no se puede comunicar con nosotros emplearemos una escala conductual, escala FLACC,donde valoraremos la expresión de la cara, la postura de las piernas, la actividad, el llanto y la capacidad de consuelo del mismo. Al aplicar esta escala en el paciente la puntuación no será de dolor moderado ¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

7. Dolor. Nivel II por dolor severo 8-10/10 Si el motivo de consulta que tomamos como prioritario es el dolor inmediatamente debemos realizar una valoración del dolor. Dado que el niño es pequeño y no se puede comunicar con nosotros emplearemos una escala conductual, escala FLACC, donde valoraremos la expresión de la cara, la postura de las piernas, la actividad, el llanto y la capacidad de consuelo del mismo. Al aplicar esta escala en el paciente la puntuación obtenida será de dolor severo (8-10/10) ¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría?

8. Llegada del niño al área reconocimiento • Llegael paciente al área de reconocimiento en brazos de sus padres. • Presenta llanto continuado, inconsolable, que se incrementa ante pequeños movimientos. • Reevaluamos el dolor empleando la escala FLACC y obtenemos una puntuación de 8-9 puntos. • La familia nos cuenta que lleva así dos horas, y que piensan que le duele la pierna derecha porque no la mueve. • El niño está en la camilla tumbado, patalea con la pierna izquierda y la pierna derecha no la mueve y la mantiene flexionada

9. Pautar analgesia con morfina sc y canalizar vía venosa para extracción de analítica Canalizar vía venosa para administrarle analgesia IV con metamizol y mientras tanto ir completando la anamnesis Pautar analgesia con morfina sc y completar la historia clínica Canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo y administración de analgesia IV con morfina. Además iré solicitando pruebas de imagen ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

10. Pautar analgesia con morfina sc y canalizar vía venosa para extracción de analítica Éste es un manejo analgésico adecuado, ya que estamos ante un paciente con dolor intenso, y un analgésico opioide es el más recomendado. Una vez tratado el aspecto más urgente de nuestro paciente, que en este caso es el dolor, debemos realizar una historia clínica adecuada para establecer una sospecha diagnóstica y solicitar las pruebas complementarias dirigidas ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

11. Canalizar vía venosa para administrarle analgesia IV con metamizol y mientras tanto ir completando la anamnesis Priorizar el tratamiento del dolor es adecuado, pero la el fármaco de elección ante un dolor intenso, será un analgésico opioide. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

12. Pautar analgesia con morfina sc y completar la historia clínica Priorizar el tratamiento del dolor es adecuado, y el fármaco elegido es el idóneo, ya que ante un dolor intenso, el fármaco de elección será un analgésico opioide. Una vez tratado el aspecto más urgente de nuestro paciente, que en este caso es el dolor, debemos realizar una historia clínica adecuada para establecer una sospecha diagnóstica y solicitar las pruebas complementarias dirigidas ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

13. Canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo y administración de analgesia IV con morfina. Además iré solicitando pruebas de imagen Éste es un manejo analgésico adecuado, ya que estamos ante un paciente con dolor intenso, y un analgésico opioide es el más recomendado. Una vez tratado el aspecto más urgente de nuestro paciente, que en este caso es el dolor, debemos realizar una historia clínica adecuada para establecer una sospecha diagnóstica y solicitar las pruebas complementarias dirigidas ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

14. Datos de la historia clínica… • El día previo el niño comenzó con fiebre de 38ºC • No tiene otra clínica asociada • Desde hace 6 horas no quiere apoyar la pierna derecha, y el llanto comenzó hace unas dos horas • Niegan antecedente traumático, o posibilidad del mismo • No procesos infecciosos el mes previo

15. Tras completar historia clínica… • Han pasado unos 10 minutos tras la analgesia y el niño está más tranquilo y nos permite explorarlo • Exploración general por aparatos normal • Exploración locomotor: • Inspección: extremidad inferior derecha en flexión, abducción y rotación externa cadera. No signos inflamatorios. No hematomas • Palpación: dolor generalizado al tocar zona cadera • Prueba de log-roll modificada: dolor tras rotación 5-10º • En cuanto intentamos movilizar la cadera comienza con llanto

16. Sinovitis transitoria de cadera. No realizaría pruebas complementarias Artritis séptica de cadera. Realizaría hematimetría, reactantes de fase aguda, VSG y hemocultivo. Solicitaría ecografía de cadera Enfermedad de Legg-Perthes-Clave. Solicitaría radiografía de caderas Artritis reactiva. No solicitaría pruebas ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

17. Sinovitis transitoria de cadera. No realizaría pruebas complementarias La sinovitis de cadera suele tener un inicio súbito de cojera o negativa a caminar, el niño estará afebril o con febrícula. En la exploración la limitación es leve-moderada a la rotación interna y abducción. La prueba de log-roll modificada permite realizar un arco de 30º o más de rotación sin que el niño refiera dolor. Habitualmente refieren cuadro vírico reciente. Ante la sospecha clínica de sinovitis transitoria no sería preciso realizar pruebas complementarias de manera rutinaria ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

18. Artritis séptica de cadera. Realizaría hematimetría, reactantes de fase aguda, VSG y hemocultivo. Solicitaría ecografía de cadera La artritis séptica suele presentar un inicio agudo, con fiebre y signos de inflamación local en la articulación afecta (eritema, calor, dolor, tumefacción, impotencia funcional y posición neutra). La articulación suele aparecer “bloqueada” (prueba log-roll menor de 30º) Para el diagnóstico además de la clínica y los hallazgos en la exploración solicitaremos analítica (hematimetría, PCR, PCT y VSG), hemocultivo, ecografía articular (aporta más datos que la radiografía) La prueba más útil es la punción y drenaje del líquido articular ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

19. Enfermedad de Legg-Perthes-Calve. Solicitaría radiografía de caderas, con proyección AP y axial bilateral La necrosis avascular de la cabeza femoral ocurre habitualmente entre los 4 y los 7 años. Suelen referir una clínica más leve de dolor a nivel ingle, muslo o rodillas de larga evolución, marcha antiálgica y limitación de la rotación interna y la abducción. La primera prueba de imagen a realizar es la radiagrafía, pero hay que tener en cuenta que las alteraciones aparecen a los 2-3 meses de evolución. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

20. Artritis reactiva. Solicitaría analítica y ecografía para descartar otros procesos. Se trata de una artritis estéril que se presenta con infecciones en otras partes del cuerpo, tras un periodo de latencia de 1-4 semanas La clínica consiste en dolor e impotencia funcional, menores que en artritis séptica. No suele haber fiebre. En la exploración presentan signos inflamatorios leves-moderados. Las alteraciones analíticas y radiológicas son poco significativas ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que haría a continuación?

21. Hemograma: 13.000 leucocitos (90% N, 9%L, 1%M). Resto de series normales. VSG: 40 mm PCR: 1,4 mg/dl Ecografía caderas: derrame articular en cadera derecha Nos llegan los resultados…

22. Ante la sospecha de artritis séptica de cadera se habla con radiología para realizar una punción guiada por ecografía Se decide realizar la técnica dentro de una hora que estará libre el radiólogo Ante los resultados y la sospecha diagnóstica…

23. ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para realizar está técnica? • La analgesia recibida ya es suficiente • EMLA + midazolam intravenoso • EMLA + óxido nitroso • Fentanilo + midazolam • Ketamina

24. La analgesia recibida ya es suficiente TODOS los pacientes a los que se realice una punción articular deben recibir anestesia tópica (crema EMLA). Además deberemos asociar sedación, bien no farmacológica o farmacológica ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

25. EMLA + midazolam IV TODOS los pacientes a los que se realice una punción articular deben recibir anestesia tópica (crema EMLA). Además deberemos asociar sedación, bien no farmacológica o farmacológica Está combinación sería la primera elección, por un lado administramos anestesia tópica y por otro administramos un sedante. Al tratarse de un niño pequeño el sedante más adecuado sería una benzodiacepina ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

26. EMLA + óxido nitroso TODOS los pacientes a los que se realice una punción articular deben recibir anestesia tópica (crema EMLA). Además deberemos asociar sedación, bien no farmacológica o farmacológica. Si bien la administración de EMLA es adecuada, el empleo de óxido nitroso como sedante lo emplearíamos en niños de más edad que nuestro paciente. ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

27. Fentanilo + midazolam IV La punción articular se considera un procedimiento menor doloroso. La combinación de fentanilo y midazolam es una buena opción en procedimientos mayores dolorosos. ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

28. Ketamina La punción articular se considera un procedimiento menor doloroso. La ketamina es una buena opción en procedimientos mayores dolorosos. ¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento?

29. El niño se queda en el área de observación mientras se recupera de la sedación El líquido articular obtenido tiene aspecto purulento. Resultado de laboratorio del líquido: 200.000 leucocitos (95%PMN). Glucosa 20 mg/dl. El niño ingresa en planta con antibiótico IV Manejo posterior…