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Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná. Bloqueio do SRAA Experimental. Vasodilatação renal, Irbesartan, DM 2 e obesidade Menor expansão mesangial / esclerose Losartan, ratos com DM 2

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Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

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Presentation Transcript

  1. Nefroproteçãoe o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná

  2. Bloqueio do SRAA Experimental • Vasodilatação renal, • Irbesartan, DM 2 e obesidade • Menor expansão mesangial / esclerose • Losartan, ratos com DM 2 • Menor fibrose glomerular e intersticial • Ramipril, candesartan, ratos • Perindopril, DM 1 e 2 • Enalapril, DM 1 com MAU

  3. Bloqueio do SRAAEnsaios clínicos DM 2 • MICRO-HOPE • Ramipril • RENAAL • Losartana • IRMA2 • Irbesartana • LIFE • Losartana • IDNT • Irbesartana • DETAIL • Telmisartana vs. Enalapril HA • IMPROVE • Ramipril+ IrbesartanavsRamipril • VALERIA • Lisinopril+ValsartanavsLisinoprilvsValsartana

  4. Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA anos Ravid M et al,1993

  5. Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA Percentual do clearance inicial anos anos Ravid M et al,1993

  6. Ramipril é renoprotetor Diabete Melito tipo 2 • Heart Outcomes Prevention Evaluation • N = 3577, DM 2, placebo • Nefropatia < 24% vs placebo • MAU ramipril 6,5% vs 19% placebo

  7. HeartOutcomesPreventionEvaluation:Ramipril Protege Rim e Vasos em DM % N=3.577 Lancet 2000;355:253-259

  8. BRA reduz risco de MAU • Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension • N = 1195, DM 2 • Losartan 7 % novos casos • Atenolol 13 % • Menos AVC e Mortes IRC • BErgamo NEpephrologic Diabetes Complication Trial • HA, DM 2, normoalbuminúria • Trandolapril 6% progrediu • Verapamil 11% • Placebo 10% Lindholm LH et al, 2002 Ruggenenti P et al, 2004

  9. ReductionEnd PointsNoninsulinDMAngiotensinAntagonist LosartanProteinuria Basal Prediz Eventos Renais de Zeeuw et al, 2004

  10. ReductionEnd PointsNoninsulinDMAngiotensinAntagonist LosartanResposta ao BRA depende da Proteinúria Basal de Zeeuw et al, 2004

  11. PreventionREnalVascularENdstageDisease-InterventionTrialIntervenção Reduz Risco • N = 864, MAU (15-300mg/d), 3,8 anos • Fosinopril 20 mg • Pravastatina 40 mg • Hospitalização e mortalidade CV • Fosinopril 40% < • Pravastatina 13% < • Risco de desfechos CV • Dependente de Albuminúria Asselbergs FW et al, 2004

  12. PreventionREnalVascularENdstageDisease-IT >Reduz Risco CV c/ >AlbU 29 % < 60 % < Asselbergs FW et al, 2004

  13. BRA retarda perda da Filtração Glomerular

  14. DiabetesExposed toTelmisartan And EnalaprILQueda FG IECA igual BRA Barnett AH et al, 2004

  15. DETAIL: IECA vs BRAFiltração Glomerular igual Ano 2-Ano 3 Ano 1-Ano 2 Ano 3-Ano 4 Ano 4-Ano 5 Basal-Ano 1 Barnett AH et al, 2004

  16. Desafios para nefroproteção? Dobrar a Dose Combinação Começar mais cedo

  17. IRbesartan MicroAlbuminuria-2 Dose de BRA faz diferença N = 590 DM 2 com MAU, 2 anos • Irbesartan 150 mg/dia • MAU < 34% • 9,7 % progrediu para proteinúria • Irbesartan 300 mg/dia • MAU < 60% • 5,2 % progrediu para proteinúria Parving HH et al, 2001

  18. Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Losartan retirado Dose Baixa Dose Alta Andersen S et al, 2003 meses

  19. Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Losartan retirado Dose Baixa? Dose Alta? Andersen S et al, 2003 meses

  20. DiabetesExposed toTelmisartan And EnalaprIL Dobrar Dose de BRA?

  21. Candesartan And Lisinipril MicroalbuminuriaIECA e BRA melhor • N = 199, DM 2, HA, MAU • Candesartan 16 mg/d • Lisinopril 20 mg/d • Albuminina/creatinina • C < 24% • L < 39% • C + L < 50% Morgensen CE et al, 2000

  22. C O O P E R A T EIECA + BRA melhor • N = 366 Renais não-DM e AU • Proteinuria < 75,6% • Losartan, 100mg < 42% • Trandolapril, 3mg < 44% • Risco IRC < 60 % • Losartan HR = 0,40 • Trandolapril HR = 0,38 • Independente da PA casual ou MAPA Nakao et al, 2003 e 2004

  23. C O O P E R A T EIECA + BRA melhor 2x Cr ou IRC 5 23% Isolado 11% Combo Queda da Proteinuria 42-44 % Isolado 76 % Combo

  24. AV O I D: Alisquirenoaditivo a Losartana • N = 599, DM 2 + HA + Nefropatia • Losartana 100 mg 12 -14 semanas • Alisquireno 150-300 mg ou Placebo • Redução de Albuminúria, 24 semanas • PAS 2mmHg/ PAD 1 mmHg , NS • 20% menosAlbULOS+ALK vs. LOS+Pl Parving HH et al, 2008

  25. ONgoingTelmisartanAlone or In CombinationRamiprilGlobalEnd PointTRisco Renal com BRA + IECA • N = 25.620, DM 2, alto risco/DAC-DCV-Vascular, 56m • Telmisartan 80 mg/d (8.576) • Ramipril 10 mg/d (8.542) • Combinado (8.502) • Desfechos: Morte CV , IAM, AVC, Hosp ICC • T: 16,7% • R : 16,5% • TR: 16,3%, +Hipotens, Síncope, I.Renal Yusuf S et al, 2008

  26. Tempo de ação do BRA determina resposta Angio I % Inibição da Resposta Angiotensina I * * * * Losartan Losartan Lisinopril Telmsartan Telmsartan Lisinopril + Forclaz A et al, 2003

  27. Recomendações para Nefroproteção • Iniciar IECA / BRA, Controle agressivo da PA • Elevar doses IECA / BRA • Tratar Dislipidemia • Adicionar outro antiproteinúrico • BRA, IECA, Inib.Renina • Observar K+ • K<5,5 mEq/l ou K>5,5 mEq/l • Acompanhar Creatinina • Baixorisco renal (ñDM, ñHA, s/Micro/Macro Alb ) • Alto risco vascular e DRC avançada • AguardarparaCombinar? VA-Nephron-D, VALID, SDBRAS, HALT-PKD,

  28. Para Ler: • Renal protection by inhibition of RAAS. • J Renin Angiotensin Aldosterone Syst • 2009; 10:1-8 • Dual blockade of RAS for cardiorenal protection: an update. • Am J Kidney Dis 2009; 53:332-345 • Target-organ protection w/ combination RAS blockade • Clin Cardiol 2009; 32:4-12

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