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TROMBOLISIS CEREBRAL en la sala de emergencia

Dr. Javier Vásquez Salas. TROMBOLISIS CEREBRAL en la sala de emergencia. Emergenciólogo Hospital Central FAP. www.reeme.arizona.edu. www.spmed.org.pe. Definición.

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TROMBOLISIS CEREBRAL en la sala de emergencia

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Presentation Transcript

  1. Dr. Javier Vásquez Salas TROMBOLISIS CEREBRAL en la sala de emergencia Emergenciólogo Hospital Central FAP www.reeme.arizona.edu www.spmed.org.pe

  2. Definición • Alteración neurológica definitiva del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo como consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral El ictus es una emergencia médica www.reeme.arizona.edu

  3. D.C.V. ISQUEMICO Clasificación • Aterotrombótico (4,4%) ISQUÉMICO (68,8%) • Lacunar (12,5%) • Cardioembólico (33,5%) • No se especifica etiologia (14%) • Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al. www.reeme.arizona.edu

  4. Estadísticas • Perú • Registros fraccionados • Causa de ingreso a emergencia hospitalaria: 11.4% • El ACV es la tercera causa de defunción registrada en la Dirección de Salud del Callao (7,2%) y es la cuarta causa de admisión de pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Sabogal • Solo el 27.4% utilizaron algún sistema de APH. www.reeme.arizona.edu

  5. Recuerde • Reincidencia : - 4% a los 6 meses - 12% a los 2 años - 7% a los 12 meses - 14% a los 3 años • Fracaso en su prevención • Falta de reconocimiento temprano de la enfermedad neurológica.(se presentan 5.4 horas después) • Secuelas neurológicas • Ventana terapéutica para inicio de la reperfusión corto www.reeme.arizona.edu

  6. Impacto Socioeconómico • Causa más importante de incapacidad prolongada en adultos. (20%) • Segunda causa más común de demencia. • Dentro de las tres primeras causas de muerte. - 30 días: 15 – 30% - 6 meses 30% • Costo estimado en EEUU es de 15 mil millones anuales. www.reeme.arizona.edu

  7. www.reeme.arizona.edu

  8. APH - Pre “Diagnóstico” • Examen amplio: retrasa el traslado • Emplear escalas: Cincinnati Los Angeles • Etiquetar: Probable ACV www.reeme.arizona.edu

  9. Asistencia Inmediata: <10 minutos de llegada • Asegurar el ABCs, signos vitales. • Provea oxígeno por cánula nasal. • Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre (Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación) • Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado • Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias • Realice evaluación neurológica general • Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al Tecnólogo del Tomógrafo. Evaluación Neurológica Inmediata: < 25 minutos desde la llegada. • Revise la historia del paciente. • Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos) • Realice el examen físico. • Realice la Evaluación Neurológica: • Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow) • Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke NIH o Escala de Hunt & Hess) • Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo • Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo) • Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de coma o trauma). Sospecha de Stroke SMEL Evaluaciones y Acciones • La evaluación inmediata realizada por el SME debe incluir: • Escala de Cincinnati (Prehospital) (incluye: Dificultad para hablar, déficit motor y asimetría facial). • Alertar al hospital de un posible caso. • Transporte Rápido al Hospital Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo www.reeme.arizona.edu • European Stroke Initiative 2005

  10. Tiempo es Cerebro Si en el dolor de pecho hay demora, aquí hay más con menor ventana 96% Paciente sin ventana para trombolísis • Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al. • Stroke 2000; 31 : 1925-28. www.reeme.arizona.edu

  11. Factores que retrasan la llegada del paciente al hospital Edad avanzada. Vive solo Medico de cabecera Familiares no reconocen en los síntomas de ictus algo de urgencia. Durante fin de semana Madrugada www.reeme.arizona.edu

  12. PERÚ • Estudios realizados en nuestro país para pacientes que llegan antes de las 3 horas de inicio de los síntomas: • 22.58% Lira-Mamani et al. Tiempo promedio de llegada 22h57’19” • 29.80% Kawano-Castillo et al. Tiempo promedio de legada 51h11’ • Lira-Mamani D, Concha-Flores G. Factores asociados al tiempo de llegada de pacientes con enfermedad cerebrovascular al servicio de urgencias de un hospital peruano. Rev Neurol 2004; 39: 508-12. • Kawano-Castillo J, Chuquilín-Arista M, Tipismana-Barbarán M, Vizcarra-Escobar D. Factores asociados a la demora del tratamiento hospitalario de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2007; 44: 264-8. www.reeme.arizona.edu

  13. Equipo Stroke • Emergenciólogo • Técnico de TAC • Neurologo • Neuroradiologo Intervencionista • Intensivista www.reeme.arizona.edu

  14. Las 7 D’s de las DEMORAS • Detección del comienzo de los signos de ACV. • Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico de Emergencia. • Derivación a un hospital equipado para atender ACV agudos. • Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia. • Datos, incluída la TAC y su interpretación. • Decisión acerca de los fibrinolíticos. • Drogas, administración y control post medicación. Pre Hospitalario Hospitalario www.reeme.arizona.edu

  15. Tiempos recomendados por el NIH Puerta - Atención Médica: 10 min. Puerta - TAC realizada: 25 min. Puerta a la TAC interpretada: 45 min. Puerta al inicio del tratamiento: 60 min. Acceso a neurólogo* 15 min. Acceso a neurocirujano 2 horas Admisión a cama con Monitoreo 3 horas * Por teléfono ó en persona www.reeme.arizona.edu

  16. MANEJO DE FACTORES AGRAVANTES Oxígeno terapia:Si la saturación de O2 es < del 94%, oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50% Tratar (bajar) la presión arterial si : • PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE III). • PS>180 y PD>105 en casos de • Encefalopatía hipertensiva • Disección aórtica • Insuficiencia renal aguda • Edema agudo de pulmón • Infarto agudo de miocardio European Stroke Initiative 2005 www.reeme.arizona.edu

  17. Manejo de la HTA Usar: Labetalol 10 – 20 mg IV en 1-2 min, repetir c/ 10 min hasta 150 mg Enalaprilato 0,6125-1.25 mg EV Captopril 25mgr SL. Evitar el uso de calcio antagonistas por vía sublingual (nifedipino) • La mayoría presenta HTA post ACV • HTA post ACV no es emergencia hipertensiva • No hay evidencia que su control mejore el pronostico • P.A. baja espontáneamente Nivel de Evidencia C Mayo Clin Proc. Jun 2002;77,6:542 www.reeme.arizona.edu

  18. ¿Anticoagulación? • “Basado en la evidencia, hasta la actualidad, la administración precoz de antitrombóticos no es recomendada” A. Chamorro. Management of acuteischemisstroke. 1997 T. Broot J. Bogousslavsky Treatment of AcuteischemicStroke NEYM 2000 343 (10): 710-720 • No hay trabajo que demuestre que heparinizar full dose dentro de las 12 hs mejore los pacientes. • Excepción: fuente cardioembólica recurrente. • AAS 165-325 mg/d iniciar dentro de las 48 hrs. • SI profilaxis de TVP. 6ta Conferencia de Consenso en Terapéutica Antitrombótica. Chest, enero 2001 www.reeme.arizona.edu

  19. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DE EMERGENCIA TAC CEREBRAL • Confirmar el Dx. de ACV (HSA 5% normal) • Signo Precoz: Hiperdensidad de la Art. cerebral media www.reeme.arizona.edu

  20. Revise cuidadosamente la TAC!!! www.reeme.arizona.edu

  21. GOLD STANDART TROMBOLISIS Estamos preparados para solo “ver” a los pacientes con ACV y tratar su evolución o hacer algo más? www.reeme.arizona.edu

  22. Estudios Trombolísis en ACV • ECASS I - II Jama 1995 - 1998 (Europeo) • ASKJama 1996 (Australiano) Prohibieron el uso de STK • Mast I Mast E Lancet 1995 Primeros resultados favorables con rTPA. Mejoría a largo plazo • NINDSNEJM 95 – 99 1 eras tres horas a dosis 0,9 mg/kg. con rTPA • Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane Library. 4, 2004. Aprobado por FDA 1996 Aprobado en Europa en abril de 2002 www.reeme.arizona.edu

  23. Feb 1999 – jun 2001 Diseño idéntico al NINDS 60 centros / 1132 pacientes 30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0) 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2) 4.6% hemorragias (6%) • Resultados Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico CASES • Canadian Activase forStrokeEffectivenessStudy • Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002 www.reeme.arizona.edu

  24. FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN GRADO A TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO NIVEL DE EVIDENCIA NIVEL I • ¡¡ Con protocolo NINDS !! • Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. • Stroke. 2003; 34: 1056-83. www.reeme.arizona.edu

  25. Trombolísis Cerebral • Objetivo Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral y rescatar la zona de penumbra (Tejido Isquémico) que rodea la zona de infarto y que potencialmente puede recuperar la función. www.reeme.arizona.edu

  26. INSTITUTO NACIONAL DE TRANSTORNOS NEUROLOGICOS Y ACV TPA 0,9 mg./K 10% bolo resto en infusión 1 H. • Reduce un 37% la mortalidad • Disminuye un 57% la incapacidad en adultos • 30% mas probabilidad de discapacidad nula al 3 mes. 6ta Conferencia de Consenso en Terapéutica Antitrombótica. Chest, enero 2001 www.reeme.arizona.edu

  27. American Academy of Neurology Escala de NIH - 1998 www.reeme.arizona.edu

  28. American Academy of Neurology Escala de NIH - 1998 www.reeme.arizona.edu

  29. Criterios • Pacientes > 18 años • Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas • Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4. • Clasificación de NINDS no > de 22 • Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria cerebral media • TAC interpretada por médico experimentado • Consentimiento Informado firmado www.reeme.arizona.edu

  30. Contraindicaciones • Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado a las siguientes: - Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > 1.7 - Administración de Heparina en las últimas 48 horas previas ó TPT prolongado - Recuento de plaquetas < de 100 000 - Uso de ASA horas previas • Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses • PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo • PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse. • Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o aneurisma www.reeme.arizona.edu

  31. Contraindicaciones • Signos neurológicos: Coma. Estupor • Historia ACV hemorrágico • Glicemia < de 50 ó > de 400 mg/dl • Crisis convulsiva al momento del ictus • Sangrado GI ó urinario en los últimos 21 días • Sospecha clínica de HSA con TAC normal • IMA reciente < a 4 semanas www.reeme.arizona.edu

  32. Presencia Interés Conocimiento y Experiencia Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico ¿ Porqué no se hacen más trombólisis ? • El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia. ¡¡ Educación !! • Se llama a un médico en vez de correr al SU. ¡¡ By pass !! • Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia. Neurólogo de escritorio v/s Neurólogo de urgencia y UTI • Neurólogo • v/s • Neurocirujano ¡¡ Educación !! • Retardo en hacer una TC. Educación continua / organización • Ineficiencia en el SU. ¡¡ Educación y organización !! • Dificultad en obtener consentimiento informado. ¡¡ Hay gato encerrado !! • Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: 116-121. www.reeme.arizona.edu

  33. Horrores en el Manejo • Evaluación clínica precoz incorrecta • No determinar hora de inicio • Soporte vital inadecuado • Bajar la Presión arterial • Demorar en la TAC • Indicar fibrinolíticos en ACV hemorrágicos www.reeme.arizona.edu

  34. Trombolísis Cerebral Precauciones durante y después de la trombolísis • No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas. • Controles de Pa c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6 horas y c/hora por 24 horas • No colocar cateteres centrales ni SNG en las primeras 24 horas • No colocar sondas vesicales en los primeros 30’ • Si hay sangrado a partir de las punciones venosas o arteriales controlar el sangrado mediante compresiones mecánicas www.reeme.arizona.edu

  35. Complicaciones En general en manos expertas es de 4.5 a 6.4% Riesgo de hemorragia se incrementa en 6.4%. No afecta el pronóstico a 3 - 12 meses Edema cerebral. HIC fatal 3% vs 0,3% Aumento en la producción de radicales libres, expresión génicas de citoquinas e inflamación. Hiperglicemia y plaquetopenia www.reeme.arizona.edu

  36. TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO Hemorragia Intracraneana post-trombólisis ECASS I 1995 43 % NINDS 1995 6.4% ECASS II 1997 8.8% Houston 1998 7.0% Colonia 1998 5.0% Lyon 1998 7.0% Oregon 1999 9.1% ATLANTIS 1999 7.0% Cleveland 2000 15.7% STARS 2000 3.3% Vancouver 2000 2.2% Berlin 2001 2.7% Calgary 2001 7.1% Houston 2001 5.6% CASES 2002 4.6% Lyon En prensa 5.5% www.reeme.arizona.edu Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.

  37. Éxito • Condiciones previas del paciente • Tipo y duración del evento causal • Reanimación temprana y eficaz • Protección cerebral en el estado Post Reanimación www.reeme.arizona.edu

  38. Pronóstico reservado • AIT previo carotídeo • Edad avanzada • Tabaquismo • ECV contralateral previo • Cardiopatía isquémica • Diabetes Mellitus www.reeme.arizona.edu

  39. Karolinska Stroke UpdateOct 30-31 2000 • De cada 10 pacientes tratados 1 será independiente. • 1 de 14 tratados sufrirá HIC sintomática. • 1 de cada 100 tratados morirá por el tratamiento. Stroke 2001 www.reeme.arizona.edu

  40. Escala de Rankin 0Sin síntomas. 1 Sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.) 2Incapacidad leve, se vale por sus propios medios, no realiza todas las actividades de la vida diaria 3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de vida y autonomía) 4 Incapacidad moderadamente severa. camina con ayuda. Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia. 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche. 6 Muerte www.reeme.arizona.edu

  41. ESCALA DE BARTHEL www.reeme.arizona.edu

  42. Casos de Trombolísis • Clínica San Gabriel: 3 • Clínica Stella Maris 1 • HCFAP 2 www.reeme.arizona.edu

  43. CASO No 1: Mujer de 72 años, HTA, Hemiparesia izquierda 50 min. Tto. R-TPA www.reeme.arizona.edu

  44. CASO No 2: Varón de 62 años, hemiparesia, hemiipoestesia izquierda 45 min. Tto. r-TPA. www.reeme.arizona.edu

  45. CASO No 3: Varón de 61 años, Hemiparesia izquierda 30 min. Tto. R-TPA www.reeme.arizona.edu

  46. Cada minuto que pasa es un minuto menos de vida, pensemos que ese paciente puede ser alguien cercano a nosotros www.reeme.arizona.edu

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