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Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica

Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica. José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013 Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO. Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira. Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira.

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Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica

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Presentation Transcript

  1. Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013 Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO

  2. Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira • Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000 RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000

  3. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States - 3 milhões no mundo inteiro 800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação 2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes - 34% de mortalidade - $27 bilhões dos custos nacional anual 12% de todos os custos hospitalares Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53

  4. Estudos Internacionais Demonstram que a Sedação é … • Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides • Aderência variável na monitorização da sedação e delirium • Orientação por experiência clínica e não por diretrizes • Frequente sedação excessiva ou insuficiente Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012

  5. Práticas Atuais de Sedação Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32

  6. Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008 Fentanil Midazolan Midazolan Midazolan Salluh et al, J Crit Care, 2009

  7. Muita Sedação  dias de VM  Necessidade de sedação  Delirium  dias de UTI e hospitalar, Infeção

  8. Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days Dias de estudo N = Shehabi, AJRCCM. 186, 8,724–731, 2012

  9. Tempo da extubação Sedação Profunda Sedação Leve Shehabi, AJRCCM. 186, 8,724–731, 2012

  10. Taxa de Mortalidade no D180 Sedação Leve Sedação Profunda Shehabi, AJRCCM. 186, 8,724–731, 2012

  11. Delirium e Mortalidade 100 Sem Delirium (n=41) 80 Delirium (n=183) 60 3X morte Sobrevida (%) 40 HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Meses Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

  12. Delirium e Mortalidade 100 80 60 Sobrevida (%) 40 Coma Persistente (n=51) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Meses Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

  13. Delirium e Cognição Pós-UTI 60 50 40 12-Meses Performace Cognitiva (ajustado média T-score) 30 20 *Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1 p=.03 10 0 0 5 10 15 20 Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20

  14. Estratégias • 1. Reduzir uso de sedativos • Interrupção diária da sedação • Sedação com um alvo • Analgesia primeiro (A1) • 2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos

  15. Interrupção Diária da Sedação

  16. Interrupção Diária de Sedação 100 Redução no Tempo de Ventilação = 80 2.5 dias 60 Pacientes em Ventilação Mecânica (%) 40 Controle (n=60) Ajustado p<.001 20 Protocolo (n=68) 0 0 5 10 15 20 25 30 Tempo (Dias) Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7

  17. 28 21 7 14 Acorde e Respire – Extubação 100 80 SAT + SBT (n=167) Cuidado padrão + SBT (n=168) 60 Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo Pacientes Extubados com Sucesso (%) 40 3.1 dias 20 p=.02 0 0 Days Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

  18. Acorde e Respire – Sobrevida 100 80 SAT+SBT (n=167) 60 Pacientes Vivos (%) 40 Cuidado padrão + SBT (n=168) NNT=7 20 p=.01 0 60 120 180 240 300 360 0 Dias Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

  19. Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49

  20. ABCDEs Construindo Blocos no manejo da Dor, Agitação e Delirium A B C D E

  21. Acordar e Respirar - Coordenar A B C Duração em ventilação mecânica Duração em coma Mortalidade Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos C Duração em ventilação mecânica Mortalidade D Delirium Delirium – Monitorização e manejo Detecção de delirium Mobilização precoce e ambiente E Duração do delirium Duração na UTI Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade

  22. Crit Care Med, 2014, on line

  23. Dias livres de Ventilação Mecânica P=0.04 Dias Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

  24. Mobilidade Precoce % P=0.002 P=0.07 P=0.005 Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

  25. Diretrizes DAD 2013 “Nós recomendamos que seja utilizda rotineiramente tanto a interrupção diária da sedação ou uma sedação leve guiada por meta” Recomendação 1 B • Barr, J. CritCareMed, 2013, 41: 263 - 306

  26. Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve http://www.choosingwisely.org

  27. Mehta, JAMA. 2012, 308

  28. Mehta, JAMA. 2012, 308

  29. Tempo para Sucesso na Extubação Mehta, JAMA. 2012, 308

  30. Sem Diferença • Permanência na UTI 10 dias • Permanência hospitalar 20 dias • Extubação acidental 4.7% vs 5.8% • Delirium 54% Mehta, JAMA. 2012, 308

  31. Diferenças Grupo Interrupção Diária - Maior dose diária e bolus Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001 - Maior trabalho de enfermagem p= 0.001 Mehta, JAMA. 2012, 308

  32. Uso de Benzodiazepínicos em Estudos

  33. Sedação com um alvo

  34. As evidências: Protocolos de sedação

  35. Sim Dor? Fentanil 25-50μg bolus Protocolo de Sedação não não Agitação? Morfina 1-5mg cada 2h Necessário > a cada 2h? sim não sim Midazolam 2-5mg bolus Infusão de Fentanil Diminua a infusão sim Necessário > a cada 2h? sim Infusão de Lorazepam Alvo do RAMSAY Re-avalie não Lorazepam 1-2mg < cada 2h não Aumente a infusão Brook et al, Criti Care Med, 1999

  36. Fentanil 50 a 100 mcg Morfina 2 a 5 mg 1 Analgesia Sim Sim Com dor? Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h Sim Sim Não Não Não Re-avaliar sempre Fentanil 50 a 200 mcg/h, BI Fentanil 25 a 50 mcg para dor Analgesia pode ser adequada para conseguir o alvo de RASS Não Não Excessiva Sedação 2 Insuficiênte Alvo do RASS? ( -1 a 0 ) 1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min 2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5 mcg/kg/h (se delirium ou desmame) 3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e intolerância a propofol) Sim Interrompa os sedativos e analgésicos Re-avaliar sempre ( 1 e 2 ) para alcançar o alvo de sedaçao de RASS. SAT + SBT diário Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente indicado. Delirium Negativo 3 Positivo Abordagem não-farmacológica (CAM-ICU ou ICDSC) Re-avaliar 6 a 12 h Abordagem farmacológica

  37. Nível Alvo de Consciência Escolha o RASS Alvo Avalie o RASS Atual Modifique o tratamento para: RASS ATUAL = RASS ALVO

  38. RASS alvo:

  39. Analgesia primeiro (A1)

  40. Remifentanil – Extubação Randomizados em dois grupos • Primeiro Midazolam suplementado por fentanil ou morfina. • Primeiro Remifentanil suplementado por midazolam quando SN • ou • Abordagem A1 Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

  41. Remifentanil – Extubação “Abordagem A1” Tempo para iniciar desmame para extubação em: Tempo de ventilação mecânica: 54 h 27 h Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

  42. Remifentanil – Extubação 100 Midazolam (n=48) 80 60 Pacientes em Ventilação Mecânica (%) Remifentanil (n=57) 40 20 p<.001 0 2 4 6 8 10 0 Days Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

  43. Evitar uso dos Benzodiazepinicos

  44. Diretrizes DAD 2013 Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) 2 B • Barr, J. CritCareMed, 2013, 41: 263 - 306

  45. Intensivistas “Deveriam se constranger com as evidências acumuladas que apoiam pacientes acordados e liberados, o ambiente da UTI iria restringir uma classe de droga ultrapassada, conhecida como benzodiazepínicos” E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283

  46. Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicosSedação para Adultos Graves em Ventilação MecânicaRevisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

  47. 83 citações 14 estudos potenciais elegíveis 14 estudos excluídos 6 estudos randomizados 3 estudos Mid vs Dex N= 933 1 estudo Mid vs Pro N= 67 1 estudo Lor vs Pro N= 132 1 estudo Lor vs Dex N= 103

  48. Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

  49. Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

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