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sedacion y analgesia en ventilacion mec nica

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sedacion y analgesia en ventilacion mec nica

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Presentation Transcript

    1. SEDACION Y ANALGESIA EN VENTILACION MECNICA DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA clesalvamip@yahoo.es DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Lima- Per

    3. Estrs Fisico Estrs Psicolgico Ambiente hstil Procedimiento invasivo Ventilacin Mecnica Fatiga Desesperacin Miedo/Ansiedad Depresin Dolor/Disconfort Patrones anormales del Sueo

    4. Objetivos de la Sedo-Analgesia en Ventilacin Asistida LOGRAR SUEO LIGERO, FCIL DESPERTAR, SIN DOLOR NI ANSIEDAD. CON ANMESIA DEL PROCESO-DISMINUYENDO LA RESPUESTA AL STRESS PRODUCIR REPOSO MUSCULAR-DISMINUR GASTO ENERGETICO DISMINUIR VO2 TOLERANCIA DEL TET Y MODO V.M. DISMINUYE RIESGO DE BAROTRAUMA DISMINUYE PEEP INTINSECO MEJOR SINCRONIZACION INHIBIR IMPULSO RESPIRATORIO

    5. Caractersticas del Sedante Ideal

    6.

    7. La sedacin y la analgesia estn estrechamente relacionadas: La ansiedad reduce el umbral del dolor. El control del dolor puede reducir la ansiedad.

    8. Evaluacin objetiva del nivel de Sedacin: Reconocer la aparicin de dolor, agitacin y delirio. Establecer un objetivo teraputico de manera clara cada vez que sea clnicamente necesario pero no menos de 1 vez al da. Establecer una comunicacin exacta entre los profesionales de salud que proporcionan los frmacos para mantener la consistencia en el manejo de los sntomas. Evaluacin seriada objetiva de la respuesta a la terapia cada 15 minutos hasta que los sntomas sean controlados y luego cada 4 horas. (usar una escala de sedacin para este propsito)

    10. Escala RASS de Sedacin Agitacin [ de Richmond]

    11. Manejo de la Sedacin y Analgesia por Algoritmo: El manejo de la sedacin por algoritmo es claramente ventajoso: Acortamiento significativo de la duracin de la VM Disminucin de la frecuencia de traqueostoma Mejora de la estancia UCI y Hospitalaria El mdico prescribe el nivel de sedacin analgesia requerido y la enfermera ajusta la dosis de los medicamentos peridicamente para mantener al paciente en dicho nivel.

    12. Sedacin Intermitente vs Continua: Un estudio prospectivo mostr que la sedacin continua conduca a un mayor nmero de das en VM, mayor estancia UCI, mayor estancia Hospitalaria Sin embargo: La dosis intermitente puede inframedicar a los pacientes en el corto plazo y sobremedicar a los pacientes en el largo plazo. En conclusin: La sedacin y analgesia intermitentes podran preferirse a la infusin continua, excepto en los pacientes en donde no sea posible alcanzar un nivel de sedacin objetivo mediante el esquema intermitente.

    13. Interrupcin de la Sedacin y la Analgesia: Un estudio aleatorizado, controlado de interrupcin diaria de la sedacin (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort ) antes de reiniciarla nuevamente encontr una disminucin media de la duracin de la ventilacin mecnica de 2,4 das. Este esquema no increment la tasa de extubaciones. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedacin profunda y sostenida para el manejo mdico (Ej: SDRA, SHOCK, TRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO). El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2

    14. Drogas de eleccin: El fentanilo es la droga de eleccin para el control del dolor por: Menor capacidad de favorecer la liberacin de histamina. Mayor estabilidad hemodinmica. La morfina es la droga ms usada en este contexto a pesar de tener ms problemas que el fentanilo e inclusive su depuracin alterada en problemas renales, por su bajo costo.

    15. Drogas de eleccin: El propofol puede ser usado para el control de la ansiedad si: la duracin de la sedacin va a ser menor a 48 horas y, ms an si se van a necesitar evaluaciones neurolgicas frecuente. El lorazepam debera ser la droga de eleccin si la duracin de la sedacin va a ser mayor a 48 horas. Evita las complicaciones potenciales de la hiperlipidemia, y Produce ms raramente descompensacin cardaca.

    16. Drogas de eleccin: El Haloperidol es la droga de eleccin cuando es necesario controlar la agitacin por delirio. Parte del manejo del delirio debe ser identificar y controlar la causa desencadenante, y en algunos casos la sedacin y analgesia puede contribuir a este objetivo. Al parecer, por un estudio observacional retrospectivo, se reducira la mortalidad hospitalaria en aquellos pacientes que reciben haloperidol dentro de los 2 primeros das de inicio de la VM.

    18. Drogas alternativas al flujograma: El uso de Remifentanilo por Fentanilo: Opioide de corta accin metabolizado por esterasas sangunea y tisulares inespecficas. Independiente de la duracin de la infusin y de la insuficiencia orgnica. Reducira los tiempos de destete y extubacin. Permitira mejor diferenciacin entre sobresedacin y disfuncin cerebral. No requerira o requerira en menor cantidad por su accin sedante el uso de otra droga sedante. El uso de Midazolam por Lorazepam: Benzodiazepina de accin corta. Droga ms lipoflica, por lo que penetra ms rpidamente la barrera hemato-enceflica con el inicio de su efecto ms corto. Se distribuye ms en el tejido adiposo.

    21. Otros Frmacos Frmaco Dosis Propofol Bolo 1-3 mg/kg IV 3-12ugr/kg/h Haloperidol Bolo 1-20 mg IV repetir c/20 hasta 200 mg/da Etomidate 300ugr/kg No recomendable en la UCI Ketamina 1-4 mg/kg No recomendable en la UCI Dexmedetomidina 1.0ugr/Kg/10 0,2-0,7ugr/Kg/h

    23. Indicaciones para el uso de Relajantes Musculares Situaciones Clnicas que podran beneficiarse del Uso de Relajantes Musculares Antes de considerar el uso de Relajantes optimize al mximo la sedo-analgesia. Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos ventilatorios o de Oxgeno con pcte no adaptado con infusin sedo-analgesia mxima) Fi02>70, PEEP>10. V,M. No Convencional: Hipercapnea Permisiva, Posicin prona, ventilacin de Alta Frecuencia, Remocin extracorporea. Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presin Via Area Refractaria a la Sedoanalgesia Convencional. Shock Sptico o Cardiognico con trabajo Ventilatorio incrementado y VO2 Diafragmtico.

    24. CLASIFICACION BNM Clasificacin de acuerdo al Mecanismo de Accin: BNM Despolarizantes o No Competitivos. Actan unindose y activando a los receptores nicotnico. Ejm. Succinilcolina. No Despolarizantes o Competitivos. Actan ocupando los receptores nicotnico. Ej. Rocuronio, Vecuronio

    25. CLASIFICACION DE BNM BNM despolarizantes Succinilcolina(suxametonio) Decametonio. BNM no despolarizantes. Mivacurio. Rocuronio. Atracurio. Vecuronio. Pancuronio. doxacurio

    27. Dosis de mantencin de infusin de los Relajantes no Despolarizantes

    29. Dosis recomendadas de frmacos sedantes, analgsicos y bloqueantes neuromusculares en el paciente crtico

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