Nutrição em situações especiais

1. Nutrição emsituações especiais hepatopatiaoncologia nefropatiacardiologia cirurgia Elza Daniel de Mello HCPA-UFRGS 01

2. Hepatopatia 02

3. Nutrição na hepatopatia Funções do fígado: # Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes # Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos Hepatopatia: # Alteração do metabolismo # Predisposição a quadros infecciosos 03

4. Nutrição na hepatopatia # Deficiência nutricional é uma constante no paciente com hepatopatia # Melhora do estado nutricional é uma meta nos estágios iniciais e moderados # Nos estágios avançados, a maior preocupação é a correção metabólica do paciente 04

5. Nutrição na hepatopatia Desnutrição # Sinal precoce e característico da insuficiência hepática # Não é paralela ao grau de disfunção hepática # Pode aumentar a freqüência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções 05

6. Nutrição na hepatopatia Desnutrição – fisiopatogenia # Baixa ingesta de nutrientes # Má absorção de alimentos # Aumento das necessidades calóricas # Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses 06

7. Nutrição na hepatopatia Desnutrição – fisiopatogenia # Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição 07

8. Nutrição na hepatopatia Avaliação nutricional # Difícil # Anamnese alimentar # Avaliação nutricional subjetiva # Peso? # Estatura? # Proteínas séricas? # CMB, pregas cutâneas 08

9. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150% # Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos 09

10. Nutrição na hepatopatia Proteínas # Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia) # Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos # Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina) 10

11. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Balanço nitrogenado negativo: predisposição à desnutrição com perda de massa magra # Risco de encefalopatia: controle no aporte de proteínas - 0,5g/kg/dia aumento cuidadoso proteína de origem vegetal (fibras, maior volume) 11

12. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Ideal seria o máximo de proteínas que não determinasse encefalopatia e deixasse a dieta mais palatável # Dieta aprotéica: 0,15g/kg/dia #Leites soja : g prot./100ml: Nansoy 13,3% 1,9 Soymilke 10% 3,0 12

13. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Aminoácidos de cadeia ramificada: - evidências iniciais indicando algum benefício no paciente com encefalopatia hepática crônica - devido ao custo e pouca demonstração clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as proteínas iniciais 13

14. Nutrição na hepatopatia Carboidratos # Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da gliconeogênese # Doença hepática crônica: intolerância à glicose com hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação glucagon:insulina 14

15. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Aumentar aporte de carboidrato complexo, até 60%, na doença aguda #Cuidar com aporte de carboidrato na doença crônica, até 50%? 15

16. Nutrição na hepatopatia Gorduras # Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado # Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa # Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia 16

17. Nutrição na hepatopatia Gorduras # Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia 17

18. Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição # Colestase - TCM:TCL # Esteatorréia - 25% VCT, TCM/TCL # Má absorção # Perda de vitaminas lipossolúveis - maior reposição # Perda de cálcio - reposição 18

19. Nutrição na hepatopatia Vitaminas e minerais # Hidrossolúveis: - repor 2x RDA - cuidar com tiamina (B1), piridoxona (B6) e ácido fólico (glossite, miocardia, neuropatia periférica e anemia microcítica) 19

20. Nutrição na hepatopatia Vitaminas e minerais # Lipossolúveis - reposição parenteral Vit K - 3 a 5mg semanal/quinzenal Vit E - 50 a 400 UI/dia IM Vit A - 50000 UI menor 1 ano ou 100000 no maior 1 ano dependendo do nível sérico Vit D - 800 UI IM por mês 20

21. Nutrição na hepatopatia Vitaminas e minerais # Lipossolúveis - reposição via oral Vit E - 25 a 50 UI/dia Vit A - 5000 a 8000 UI/dia Vit D - 1200 a 8000 UI/dia 21

22. Nutrição na hepatopatia Minerais # Cálcio - 25 a 100mg/kg/dia ou 800 a 1200mg/dia Fósforo - 25 a 50mg/kg/dia Zinco - 1mg/kg/dia Selênio? Cobre? Magnésio - 6 a 12mg/kg/dia 22

23. Nutrição na hepatopatia Minerais # Sódio dieta pouco palatável menor oferta protéica mais gordura? Mais carboidrato? 23

24. Nutrição na hepatopatia # Esteatorréia # Colestase # Desnutrição # Ascite # Encefalopatia hepática # Anorexia: doença crônica, maior saciedade, uso de medicamentos, deficiência de zinco, infecções# RGE #Dieta pouco palatável 24

25. Nutrição na hepatopatia Considerações finais # Os recursos para terapia nutricional no paciente com doença hepática são limitados # A terapia nutricional para o paciente com doença hepática compensada não difere da dieta saudável # A principal consequência da descompensação hepática é a desnutrição - prevenção? 25

26. Oncologia 26

27. Nutrição no câncer Caquexia associada à desnutrição: ingestão + consumo energético + tratamento 27

28. Nutrição no câncer Prevalência da desnutrição depende: # Tipo de tumor # Estágio da doença # Resposta da terapia 28

29. Nutrição no câncer Principais fatores etiológicos: # Ingestão # Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral # Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro 29

30. Nutrição no câncer Recuperação nutricional # Identificação do estado nutricional # Introdução precoce da terapia nutricional 30

31. Nutrição no câncer Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida 31

32. Nutrição no câncer Fatores que induzem a desnutrição: # Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão # Alterações do paladar # Aversão alimentar adquirida # Estresse # Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, má-absorção, constipação, obstrução # Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa 32

33. Nutrição no câncer • Medidas iniciais para aliviar os efeitos • da terapia • # Mucosite: • dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios • modificar consistência para líquido ou pastoso • evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados • fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?) • uso de TCM tôpico 33

34. Nutrição no câncer • Medidas iniciais para aliviar os efeitos • da terapia • # Náuseas e vômitos: • dieta fracionada em pequenos volumes • sem concentrações de lipídios • preferência para pastosos e brandos • alimentos frios e secos • líquidos nos intervalos das refeições 34

35. Nutrição no câncer • Medidas iniciais para aliviar os efeitos • da terapia • # Diarréia: • sem lactose se houver intolerância • cuidar hidratação • sem alimentos com alta osmolaridade 35

36. Nutrição no câncer • Medidas iniciais para aliviar os efeitos • da terapia • # Enterite pós-radioterapia: • dieta sem resíduos 36

37. Nutrição no câncer • Medidas iniciais para aliviar os efeitos • da terapia • # Anorexia: • utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?) 37

38. Nefropatia 38

39. Nutrição na nefropatia Metabolismo do rim e nutrição # Filtração glomerular # Função tubular # Função endócrina 39

40. Nutrição na nefropatia Função endócrina # Sistema renina-angiotensina-aldesterona # Regulação da excreção Na/H2O # Hormônio anti-diurético # Corticosteróides # Vitamina D # Eritropoetina # Hormônio de crescimento 40

41. Dieta e Rim Normal Nutrição na nefropatia • Alimentação adequada para idade qualitativos • Aspectos quantitativos NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES 41

42. Crescimento Nutrição na nefropatia • Lactente NUTRIÇÃO • Pré-escolar • Escolar SOMATOMEDINA • Adolescente HORMÔNIO CRESCIMENTO 42

43. Dieta Crianças Sadias Nutrição na nefropatia • Calorias: RDA para idade* • Proteínas: 4,0-4,5 g/kg dia (70%AVB) • Glicídios: 50-60% • Lipídios: 30-35% *Ração Diária aceitável = mínimo 43

44. Dieta Crianças Sadias Nutrição na nefropatia • Vitaminas: RDA • Minerais: RDA • Colesterol: até 300mg% • Fibras: adequadas para idade 44

45. Conceito Consagrado • Doença Renal = Proteínas Sal Água Potássio Crianças e adolescentes MANTER CRESCIMENTO!!! RESTRIÇÃO 45

46. Crianças e AdolescentesDoença Renal Nutrição na nefropatia • PROTEÍNAS nunca restringir! 46

47. Crianças e AdolescentesDoença Renal Nutrição na nefropatia • Situações clínicas: Restrição  Agudas Liberadas  Tubulopatias Mistas  Crônicos 47

48. Terapia Nutricional Nutrição na nefropatia • Evitar catabolismo protéico • Minimizar os efeitos causados pela doença • Avaliar longitudinalmente as repercussões sobre crescimento • Preservar a imagem corporal 48

49. Avaliação Nutricional Nutrição na nefropatia • Peso • Comprimento/Estatura (envergadura) • Z-score • Velocidade de crescimento (TUNNER) • Acima 2 anos (PCT e PCS) • IMC • Anamnese alimentar • Recordatório e inquérito alimentar 49

50. Síndrome Nefrótica Alteração da permeabilidade glomerular Proteinúria (albuminúria) Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia pressão oncótica no plasma Hipovolemia Edema Intersticial Retenção de Na+ 50