Anesthésie loco-régionale

1. Anesthésie loco-régionale Octobre 2005

2. Plan • Généralités • Anesthésies péri-médullaires • Anesthésies loco-régionales périphériques

3. Généralités

4. Introduction • Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. • Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG • Peut être associé à l’AG dans un but analgésique

5. Introduction • Il en existe 2 types : • Péri médullaire • La péridurale • La rachianesthésie • Péri-rachi combinée • caudale (pédiatrie) • Périphérique • Bloc plexique • Bloc tronculaire

6. Les avantages • Évite une AG • Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i.o.t difficile voire impossible •  Les risques allergiques • Permet une reprise de l’alimentation plus précoce • Associé à une AG • AG plus légère  opioïdes • Réveil précoce • Dans tous les cas • Excellente analgésie •  des NVPO

7. Les inconvénients • Moins fiable qu’une AG • Adaptation du comportement de l’équipe soignante • Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient • Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir. • Complications spécifiques parfois gravissimes

8. Sécurité en ALR • Consultation anesthésie • Surveillance identique à une AG • Scope, TA, Sa02 • 3 produits indispensables pour toute ALR • L’oxygène • le penthotal • l’éphédrine + ou – atropine • ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)

9. Comment ça marche? • Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses • Moëlle • Racines • Plexus • Nerfs périphériques • Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur • Bloque le canal sodique empêche la formation du PA

10. Potentiel d’action du neurone

11. Comment ça marche? • Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline) • Sensibilité différente des fibres : • Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral) • Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique • Aβ tact • Aα motrices • Donc chronologiquement installation : • Bloc sympathique • Bloc sensitif • Bloc moteur

12. Les différents anesthésiques locaux • AL couramment utilisés : • Lidocaïne, Mépivacaïne • Ropivacaïne, Bupivacaïne • Prilocaïne (crème EMLA®) • Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques  connaître la pharmacologie ++

13. Toxicité des AL • Neurologique : • Directe (périphérique) • Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions • Cardiaque (passage IV): • élargissement QRS • Tbl excitabilité ventriculaire • Inotrope - • Arrêt cardio-circulatoire • Vasoplégie

14. Règles d’utilisation des AL • Connaître les doses max de chaque produit • Injection lente après réalisation d’un test aspiratif • Garder le contact verbal • Surveillance scopique et hémodynamique

15. Les anesthésies périmédullaires Moelle épinière Lig jaune Lig inter-épineux Dure-mère Racines nerveuses

16. La Rachi-anesthésie • C’est le type d’ALR le plus réalisé en France • Injection des produits anesthésiants dans le LCR • Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)

17. La Rachi-anesthésie

18. Réalisation d’une RA • Ponction au niveau lombaire • Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR

19. Les Aiguilles

20. Les produits de la Rachi-anesthésie • Anesthésiques locaux • Action directe sur les racines et la moëlle • Morphiniques • Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires) • Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL) • Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG

21. Les avantages • Réalisation facile (PL!) • Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique) • Réalisation et installation rapides • Bloc moteur (confort chirurgical)

22. Les inconvénients de la RA • Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie • Bloc sympathique intense • > bloc sensitif et moteur • Vasodilatation, bradycardie si T1-T4 • Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine • CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC) • Bloc moteur • Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux) • Muscles urinaires (! Globe)

23. Les complications de la RA • ACR (mauvaise gestion du blocΣ) • Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare) • Céphalées post-ponctions (rare) • Infection • Lésions nerveuses par l’aiguille • Toxicité locale des AL

24. La Péridurale • Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère) • Introduction d’un cathéter • Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)

25. Espace péridural Espace péridural

26. Matériel Set à péridurale Aiguille de Tuohy

27. Réalisation

28. Les différentes APD

29. La Péridurale lombaire

30. La Péridurale thoracique

31. Les produits de l’APD • Les anesthésiques locaux • Diffusion et action sur les racines • Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!) • Les morphiniques (action localisée car lipophiles)

32. Les avantages de l’APD • Entretien analgésie par KT : • Bolus itératifs • administration continue • PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin) • Bloc Σ moins marqué • Bloc moteur moins marqué (obstétrique) • Titration possible = détermination précise du niveau

33. Les inconvénients de l’APD • Réalisation plus délicate que la RA • Installation lente • Bloc moteur moins efficace • Soumis à la bonne position du cathéter • Latéralisation • déplacement

34. Les complications de l’ APD • Bloc Σ (< à RA) • Brèches dure-mèriennes • RA totale si passée inapperçue • Céphalées • Passage systémique des AL • Injection directe • Résorption (20 min après)

35. Les complications de l’APD • Hématomes => laminectomie en urgence • !!! APD thoracique • Diamètre de l’aiguille • Nécessite une coagulation parfaite • Infection • Toxicité locale des AL • Lésions nerveuses par l’aiguille • Irritation épidurale

36. La Péri-rachi combinée • Une seule ponction => RA et APD • Installation rapide • Bloc moteur chirurgical • Analgésie post-opératoire • Complications des RA et des APD

37. L’Anesthésie caudale • Chez l’enfant jusqu’à 6 ans. • Injection péridurale. • Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacro-coccygienne. • ALR réalisée chez un patient endormi

38. Repères pour caudale

39. Caudale

40. ALR périphérique

41. ALR périphérique • Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire. • Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux. • Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire

42. Neurostimulation - principe • Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER • Aiguille isolée sauf à son extrémité • Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées) • Déclenchement potentiel d’action • Recrute fibres motrices et sensitives. • Réponse observées attribuées à un nerf donné.

43. Aiguille de neurostimulation

44. Neurostimulateur

45. 0,1 ms et 2 mA NEURONE

46. +++++NEURONE+++++ 0,2 ms et 2 mA

47. 0,1 ms et 1,5 mA NEURONE

48. 0,1 ms et 1,5 mA ++++NEURONE ++++++

49. 0,1 ms et 0,5 mA NEURONE

50. 0,1 ms et 0,5 mA ++++NEURONE ++++