E N D
1. Anesthsie locorgionale O. CHOQUET
DAR - Hpital de la Conception
CHU de Marseille
2. PLAN CONCEPTS RECENTS
MOYENS & TECHNIQUES
peropratoire
(postopratoire)
QUELQUES CHIFFRES
NOUVEAUX MEDICAMENTS
STRARTEGIE
CONCLUSION
3. INTRODUCTION concepts rcents
nouveaux mdicaments
progrs techniques
EVOLUTION
DE
LACTE DANESTHESIE
4. CONCEPTSRECENTS
5. LE PROGRAMME DE REABILITATION ACTIVE APPROCHE MULTIMODALE
OBJECTIF :
DIMINUER LA MORBIDITE POST-OPERATOIRE
ACCELERER RECUPERATION & REEDUCATION
LIMITER L'AGRESSION CHIRURGICALE
GESTE SOUS ARTHROSCOPIE...
OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE
ANALGESIE POST-OPERATOIRE INTENSE
KINESITHERAPIE PRECOCE
LUTTE CONTRE LA FATIGUE POSTOP
PARTICIPATION ACTIVE DU PATIENT
6. SYSTEMATISATION DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR PRISE EN CHARGE STRUCTUREE
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE DPO
PROTOCOLES DANALGESIE
FORMATION CONTINUE
EVALUATION DES PATIENTS
SURVEILLANCE DES PATIENTS
7. L'ANALGESIE BALANCEE POLYPHARMACOLOGIE ?
EFFICACITE ? - MORBIDITE ?
COMBINAISONS D'ANTALGIQUES
PARACETAMOL - A.I.N.S. - MORPHINIQUES
ANALGESIE PAR VOIE SYSTEMIQUE
P.C.A. IV
ANESTHESIE LOCOREGIONALE
A.P.D.
BLOCS NERVEUX - CATHETERS
INFILTRATION DU SITE OPERATOIRE
8. CONCEPTS RECENTSANALGESIE PRECOCE
PROLONGEE
BALANCEE
ASSOCIEE (KINE)
PUISSANTE (ALR)
ORGANISEE
SYSTEMATIQUE
9. LA LOCOGENERALEA.G. + bloc prinerveux chirurgie priphrique lourde
respect volont du patient
confort des partenaires
A.G. allge et stable
rveil rapide et calme
pargne morphinique, analgsie prventive
apprentissage des blocs prinerveux
pression lie lchec absente
10. NOUVEAUX ANESTHESIQUES CURARES : MIVACURIUM
HYPNOTIQUES : DESFLURANE...
ANALGESIQUES : REMIFENTANIL
CINETIQUE RAPIDE OU ULTRA-RAPIDE
MANIABILITE & CONFORT ACCRUS
REVEIL ACCELERE
DOULEUR PRECOCE & INTENSE
11. TYPES DANESTHESIE anesthsie gnrale
= technique la plus rpandue.
= une valeur sre - extrmement fiable
mais peur de ne pas se rveiller
mortalit quasi nulle
morbidit acceptable
ALR
demande croissante : chirurgien - kin - patients
meilleures techniques d'analgsie ++++
12. A. GENERALE Contrle des voies ariennes
intubation trachale...
maintien narcose
par inhalation : gaz et vapeurs / intraveineuse
curarisation
mdicament du chirurgien et intubation
analgsie
morphiniques IV
clonidine, ktamine
ALR
13. A. GENERALE AVANTAGES
rapidit (5)
universalit (tout anesthsiste sait endormir)
tranquillit - fiabilit 100 %
maniabilit (dure de lacte chirurgical)
INCONVENIENTS
traumatisme dentaire - veinite
somnolence - nauses, vomissements
douleur prcoce - hypothermie
urgence - estomac plein
terrain : vieillard - cardiaque - respiratoire....
14. A.L.R. CENTRALE RACHIANESTHESIE
ponction lombaire - dure 1 6 heures
AVANTAGES
rapidit
puissance (relchement musculaire)
fiabilit (> 98 %) - universalit
INCONVENIENTS
ponction lombaire - cphales - globe vsical
hypotension - bloc moteur
contre-indications (anticoagulants...)
15. PERIDURALE
AVANTAGES
universalit - maniabilit -
fiabilit (> 90 %)
INCONVENIENTS
mdiatisation des accidents
dlai de ralisation (30)
bloc moteur inconstant
contre-indications spcifiques
16. AUTRES ALR CENTRALES RACHIANESTHESIE CONTINUE
indications rares :
vieillard - cardiaque
chirurgie longue et proximale
PERI-RACHI SEQUENTIELLE
AVANTAGES des 2 techniques
rapidit - bloc moteur
rinjections - analgsie post-opratoire
INCONVENIENTS des 2 techniques aussi !
17. BLOCS PERIPHERIQUES dlai 15 30 minutes - dure 2 6 heures
analgsie 15 heures plusieurs jours (cathter)
AVANTAGES
prserve la conscience
pas dintubation - de ponction lombaire
analgsie post-opratoire sre, fiable, puissante
INCONVENIENTS
fiabilit oprateur dpendante 70 95 %
dlai de ralisation
risques : traumatisme nerveux - injection intravasculaire
peu enseigns - dlai dapprentissage long
18. Les blocs et cathtersplexiques ou tronculaires Bloc axillaire
chirurgie du bras et de la main
Bloc interscalnique
chirurgie de l'paule
Bloc fmoral + sciatique
chirurgie du genou et de la cuisse
Bloc sciatique + fmoral
cheville et pied
Pribulbaire
ophtalmologie
20. A.L. par INFILTRATIONA. topique infiltration petits nerfs
hernies
chir anale ...
intra-articulaire
bloc pnien
infiltration zone opratoire
cutane (EMLA)
risque quasi nul / efficacit limite
techniques de complment
ou chirurgie superficielle
21. CRITERES DE CHOIX RAPPORT BENEFICE RISQUE
SITE OPERATOIRE SECONDAIRE
GREFFON GARROT PNEUMATIQUE
POSITION - DUREE
DECUBITUS VENTRAL DUREE > 2h
EXPERIENCE DE LANESTHESISTE
ANALGESIE POSTOPERATOIRE
VOLONTE DU PATIENT
AG bien faite > ALR mal faite
22. Lanesthsie en Franceenqute nationale 1996 8 000 000 danesthsie par an - 60 % en clinique
77 % AG seules
16 % ALR seules
7 % ARL + AG ou sdation
soit 2 000 000 dALR
45 % des ALR pour chirurgie : orthopdie
23 % des ALR pour chirurgie : ophtalmologie
400 000 pridurales en obsttrique
23. Rachianesthsie 28 % chirurgie - obsttrique
Pridurale 28 % obsttrique +++
Pribulbaire 16 % ophtalmologie
Blocs priphriques 15 % orthopdie membre sup
ALRIV 5 % orthopdie membre sup
Locales 3 % pdiatrie
autres 5%
frquence dutilisation x 6 en 20 ans % dALR en Franceenqute nationale 1996
24. XILOCANE - MARCANE... 2 "nouveaux" A.L.
MEPIVACANE CARBOCANE
ROPIVACANE NAROPEINE
ventail plus large
25. XYLOCANELIDOCANE 1 % - 2 % sans Paraben (allergie)
adrnalin au 1/200.000 (sulfites)
dure : 45 - 90
90 - 120 (adrnaline)
la bonne concentration : 1,25 %
FAIBLE TOXICITE SYSTEMIQUE
une valeur sure
26. MEPIVACANE CARBOCANE Anesthsique Local Amide
10 mg/ml (1 %) - 20 mg/ml (2 %)
SANS CONSERVATEUR
SANS ADRENALINE
pouvoir vasoconstricteur intrinsque (1 %)
FAIBLE TOXICITE NEUROLOGIQUE & CARDIAQUE
C plasmatique toxique : 6 g/ml
27. MEPIVACANE pKa (7.6) le plus bas des A.L.
excellente diffusion tissulaire
dlai d'action court
puissance mepivacane >> lidocane
mpicane 1 % <==> lidocane 1.5 % A.A.
dure action mepi >> lido
2 h30 - 3 h >> 1 h30 - 2 h
28. MEPIVACANE : utilisation clinique PERIDURALE - PLEXIQUE - TRONCULAIRE DELAI D'INSTALLATION <==> LIDOCANE
BLOC MOTEUR RAPIDE
DUREE >> LIDOCANE
INDICATIONS
CHIRURGIE DUREE MOYENNE
PEU DOULOUREUSE
AMBULATOIRE
SAUF OBSTETRIQUE et NOUVEAU-NE
(passage placentaire important, mtabolisme lent)
30. MEPIVACANE "super" XYLO ! DELAI COURT - DUREE INTERMEDIAIRE
UN PEU MOINS TOXIQUE
INDICATIONS
CHIRURGIE DUREE MOYENNE
DUREE > 90 & CONTRE-INDICATION ADRENALINE
GROS NERFS
MELANGE LIDO-BUPI
BLOC RAPIDE - COMPLET - INTENSE
DE QUALITE CHIRURGICALE
31. BUPIVACANE MARCANE A.L. puissant
dure & dlai action longs
dose limite (150 mg)
TOXICITE CARDIAQUE : apprivoise !!!
contre-indications spcifiques :insuffisance cardiaquetrouble rythme cardiaquebtabloquant, isoptine, inhibiteur Ca
32. ROPIVACANE NAROPEINE Anesthsique Local AMIDE
ENANTIOMERE S (et non mlange racmique)
plus actif - moins toxique
NON ADRENALINE (effet vasoconstricteur)
SANS CONSERVATEUR
A.L. PUISSANT = DUREE ACTION LONGUE
TOXICITE SYSTEMIQUE < BUPI
BLOC DIFFERENTIEL
33. Les spcificits de la ropivacane Un radical propyl
mthyl pour la mpivacane
butyl pour la bupivacane
Une solution pure d'nantiomre S
affinit diffrente pour les rcepteurs cibles
moindre cardio-toxicit
Une moindre liposolubilit que la bupivacane
volume de distribution plus faible
clearance suprieure
puissance lgrement plus faible
dissociation sensitivo-motrice plus nette
34. ROPIVACANETOXICITE CARDIAQUE
35. Une marge de scurit suprieure Scott Anesth Analg 1989
12 volontaires sains
perfusion IV de bupi ou ropi 10 mg/min
jusqu 150 mg ou apparition de signes neurologiques
dose moyenne tolre
bupivacane 99 mg
ropivacane 124 mg
36. ROPIVACANE TOXICITE NEUROLOGIQUE & CARDIAQUE TOXICITE NEUROLOGIQUE AVANT CARDIAQUE
INTERMEDIAIRE LIDO - BUPI
SEUIL DE TOXICITE CARDIAQUE
Ropivacane >> Bupivacane
DEPRESSION MYOCARDIQUE
Ropivacane << Bupivacane
38. Ropivacane : pharmacocintique Clearance plasmatique suprieure / bupi
Demie vie dlimination plus courte / bupi
Fixation aux protines plasmatiques similaire
Thomas 1999 - Sandler 1998
perfusion continue 20 mg/h
Erichsen 1996 - Emanuelsson 1995 - Bthgge 1998 - Geiger 1998
concentration plasmatique max libre et totale ropi >bupi
concentration plasmatique totale ropi stable 48h
concentration plasmatique libre ropi stable et < 0.6 mg/l
par augmentation de alpha1-glycoprotine
39. Des cas cliniquesde toxicit neurologique Plowman AN Anaesth Intensive Care 1998
Borgeat A Anesth Analg 1998
Korman B Anesth Analg 1997
convulsions, tachycardie sinusale
Abouleish EI Br J Anaesth 1998
nervosit, convulsions, tachycardie sinusale
Klein SM Reg Anesth Pain Med 1999 Anxiety, vocalization, and agitation following peripheral nerve block with ropivacaine.
Agitation, anxit, gmissements, tachycardie sinusale
40. Une dissociation sensitivo-motrice plus nettepar rapport la bupivacane Moindre liposolubilit de la ropivacane
pntre moins les fibres A motrices mylinises
concentration gales Zaric Reg Anesth 1996
bloc moteur plus tardif, moins profond et moins long
bloc sensitif de dure dintensit comparables
forte concentration Brockway BJA 1991, Wolf 1995
bloc moteur suprieur celui de la bupivacane
excellente qualit danalgsie
41. UTILISATION CLINIQUE PERIDURALE CHIRURGICALEdlai - dure - tendue Ropi vs Bupi mme concentration (0.5 %)
SENSITIF : Bupivacane # Ropivacane
MOTEUR : Bupivacane > Ropivacane
Brockway Mc clure.
Ropi 0.75 % - 1 % vs Bupi 0.5 %
PROFONDEUR BLOC MOTEUR
DUREE & QUALITE D'ANESTHESIE
Ropi > Bupi Wolff 1995
44. NAROPEINE EN BNP Bloc inter scalnique Klein Anesth Analg 98
B 0.5 A R 0.5 A R 0.75 A
dlai (min) 6 6 6
dure (h) 15 12 12
Bloc axillaire Reader Reg Anesth 98
Casati EJA 98 Mac Glade Anaest Inten Care 98
M 2 B 0.5 A R 0.5 R 0.75 A
dlai (min) 8 10 -30 10-20 10
dure (h) 6 13 10 12
46. INFILTRATION PARIETALE APRES CURE DE HERNIE INGUINALE 30 ml NAROPEINE 0.75% (300mg) versus placebo
47. Infiltration paritale AMM spcifique
diminue la douleur la mobilisation
retarde la premire prise dantalgique
diminue la demande complmentaire dantalgique
48. ROPIVACANE ANESTHESIE PUISSANTE (7,5 mg/ml)
RAPIDITE & DUREE DANESTHESIE
PROFONDEUR BLOC SENSITIVO-MOTEUR
SECURITE (dose maximale ?)
ANALGESIE CONFORTABLE (2 mg/ml)
MANIABILITE - SIMPLICITE - SECURITE
BLOC DIFFERENTIEL
AMM EN PERINERVEUX
DELAI COURT ET DUREE LONGUE
BLOC LONG imperatif ET CONTRE-INDIC BUPI !!!!
51. STRATEGIE PERI-OPERATOIRE CLASSIQUE
52. CHIRURGIE CENTRALETHORACO-ABDOMINALE...
53. CHIRURGIE PERIPHERIQUE ORTHOPEDIQUE...
54. AUJOURD'HUI MAITRISER LES TECHNIQUES
CONNAITRE LE CHIRURGIEN
EVALUER LE PATIENT
PERMET
D'ENDORMIR A LA CARTE
DE CONTROLER LA DOULEUR
55. DES DEMAIN PRESSION ECONOMIQUE ET SOCIALE
DIMINUER LES COUTS
DIMINUER MORBIDITE
DIMINUER DUREE D'HOSPITALISATION
AMELIORER LE VECU
C'EST L'ASSURANCE QUALITE
56. CONCLUSION VRAI CHALLENGE
DEFINIR LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES
ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES
POSOLOGIES
CHRONOLOGIE DADMINISTRATION
LUTTER CONTRE LA MEMOIRE
DES STIMULI DOULOUREUX
ANESTHESIE LOCO-GENERALE
ANALGESIE LOCO-REGIONALE
57. Conclusionanesthsiste = prestataire de service morbidit et mortalit :
AG <=> ALR
pronostic = co-morbidit
le vritable challenge est doptimiser la gestion du postopratoire pour viter des complications
bien souvent prvisibles
mais ou doit tre lanesthsiste ???