Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts

1. Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts 5e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones, Genève Gerry Bédard, MD Alain Larouche, MD Extraits - 23 mai 2012

3. PLAN DE PRÉSENTATION • L’enjeu de l’heure: les maladies chroniques complexes • Le modèle santé Concerto • Un formidable laboratoire vivant • La démarched’implantation

4. 1. L’ENJEU DE L’HEURE • Les maladies chroniques (MC) complexes • La complexité: plusieurs maladies chez un même patient • L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte de deux MC ou plus • Un phénomène pathologique en soi: effet synergique néfaste des maladies l’une sur l’autre • Des soins non coordonnés: un effet nuisible sur les MC complexes • La prévention: agir sur les comportements de santé

5. L’impact des MC sur les systèmes de soins

6. L’impact des MC sur les systèmes de soins

7. L’impact des MC sur les systèmes de soins • 3% de la population • 50% des journéesd’hospitalisation • Donnéesvalidées pour toute la population québécoise • 5 000 infirmières ETC nécessaires pour ces soins

8. 2. LE MODÈLE SANTÉ CONCERTO • Description • Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF) • Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels • Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle • Trajectoires de soins et de services • Système d’information éprouvé

9. L’approche • Santé populationnelle • Services offerts à proximité du domicile du patient • Patient dans sa globalité • Préventionet promotion de la santé • Dépistage des maladies chroniques • Priorité maladies chroniques • Catégorisation • Multimorbidité: patient chronique complexe • Approche collaborative: équipeinterdisciplinaire avec le patient

10. La pierre angulaire du modèle • La pyramide de gestion des maladies chroniques • Issue du Chronic Care Model de Ed Wagner et als. • Améliorée (version canadienne)

11. 19 diagnostics et conditions ciblées • Diabète • Hypertension artérielle (HTA) • Dyslipidémie • MPOC (BPCO) • Asthme • Insuffisance cardiaque (IC) • Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS) • Insuffisance rénale chronique (IRC)

12. 19 diagnostics et conditions ciblées • Santé mentale • Dépression • Troubles anxieux • Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH) • Oncologie et soins palliatifs • Douleurchronique • Démence et perte d’autonomie • Suivi des nouveau-nés • Suivi de grossesses • Examen médical périodique • Dépistage • Prévention et promotion

13. Rôles des intervenants • GMF • Offrirl’accès à des services continus et de qualité • L’équipeinterdisciplinaire • Personnaliserl’offre de services • Optimiser le tandem médecin de famille-infirmièreclinicienne (collaboration continue) • Potentialiserl’expertise de chaqueprofessionnel

14. Rôles des intervenants • Infirmièrecliniciennebachelière • Assurer le suivipersonnalisé des patients • Offrirl’enseignement pertinent • Promouvoirl’autosoins • Coordonner les soins (rôle pivot) • Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients complexes

15. Rôles des intervenants • Médecin • Diagnostiquer les conditions cliniques • Prescrire les trajectoires de soins • Déléguer le suivi des patients • Soutenir les infirmières et les autresprofessionnels • Assurer le suivimédicalpériodiquerequis

16. Rôles des intervenants • Autresprofessionnels • Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de soins • Participeractivement aux soins des patients à haut risque de complications et des cas complexes • Coordonner les soins et les services avec les autresprofessionnels du CSSS • Soins de première ligne • Soinsspécialisés

17. Rôles des intervenants • Centre de santé et de services sociaux (CSSS) • Délocaliser les intervenants en GMF • Valider les ordonnances collectives (DSI) • Coordonner les activitéssur le territoire • Assurer et coordonnerl’accès à ses services • Soins à domicile • Cliniquesspécialisées • Médecinsspécialistes • Plateau technique

18. Rôles des intervenants • Groupe santé Concerto • Développer les trajectoires de soins et de services • Produire les ordonnances collectives • Catégoriser la clientèle • Identifier les grandsutilisateurs • Coordonner la formation professionnelle • Accompagner les intervenantsdans la gestion du changement • Organisation du travail • Pratiquesprofessionnelles • Appropriation de la solution informatique • Évalueret améliorer,encontinu, les processusadministratifs

19. Outils • Des trajectoires de soins et de services appuyéessur les consensus et les donnéesprobantes • Dépistage • Évaluationclinique • Enseignement • Examens de laboratoire • Aide à la décision • Traitements • Référencesinterprofessionnelles • Suiviselon la condition clinique

20. Outils • La plateformetechnologique • Outild’interventionsinterprofessionnelles • Échanged’information avec le patient • Portail patient • Télésoins (télémétrie et suivi à distance) • Base de données • Gestion des donnéespopulationnelles • Gestion des processuscliniques • Gestion des résultats

21. Outils • Aide à la décision • Ordonnances collectives: partage des activitésmédicalesréservées • Examen de laboratoire • Ajustementthérapeutique • Rapport au médecin

22. Programme de formation pour tous les professionnels • Approchemotivationnelle • Éducoeur-en-route • Health coach • Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinaritéincluant le patient • Gestion de cas • Particularités et complications par pathologie • Accompagnement post-formation

23. Évaluationdynamique • Tableau de bord • Indicateurs de suivi des processuscliniques • Accessibilité • Continuité • Pertinence • Productivité • Qualité des soins • Satisfaction • Coûtssociétaux

24. Évaluationdynamique • Tableau de bord • Indicateursd’effets • Modification comportementale • Autonomisation • Améliorationétat de santé • Niveaud’utilisation des services • Civières à l’urgence • Litsd’hospitalisation • Lits CHSLD

25. Trajectoires de soins • Protocoles • Ordonnances collectives • Enseignement Alliance clinique stratégique CSSS Médecins de famille 1re ligne Population Délocalisation équipe interdisciplinaire Personnalisation des soins (multipathologies + comorbidités) Catégorisation Gestion de cas PIII PIII* Trajectoires de soins Dépistage prévention *PIII : Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé

26. Système de gestion des maladies chroniques Coordination des soins et des services – LE DÉFI Gestion de la santé de la population Portail santé Télésoins - télémonitoring

27. Formation interdisciplinarité Mesure de la satisfaction et de la qualité de vie Proactivité Mesure des coûts sociétaux Interactions productives Personnel bien formé et proactif Des patients et leurs proches bien informés et partenaires des soins Enseignement Habitudes de vie (Éducœur-en-route) Gestion optimale du médicament

28. Cadre légal • Consentement du patient • Règles de confidentialité des renseignements personnels • Règles d’accès, de conservation et de circulation de l’information • Règles de traitement des données dénominalisées

29. Partenairetechnologique • Solution cliniqueintégrée

30. Partenairespharmaceutiques • Sanofi • Astra-Zeneca • Bristol-Myers-Squibb • Pfizer • Shire • Programme de formation en interdisciplinarité • Coûtssociétaux • Gestionoptimale du médicament

31. Collaborateurs • Institut de rechercheclinique de Montréal • Éducoeur-en-route • Claude Sicotte, PhD: professeurtitulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal • Tableau de bord • FernandCouillard, MD, psychiatre • Trajectoires de soins en santé mentale • Denis Villeneuve, pharmacien • Arrimagepharmacienscommunautaires

32. 3. FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab • Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien » • Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières • Médecins mieux soutenus dans leur pratique • Démonstration de l’efficience de la première ligne en réponse aux besoins de santé de la population • Valeur ajoutée pour la performance du réseau • Contribution avant-gardiste pour l’évolution des systèmes de santé

33. 4. Démarched’implantation • www.groupesanteconcerto.com • info@groupesanteconcerto.com