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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE Dr. Rodolfo Delfini Cançado Disciplina de Hematologia e Oncologia Depto. de Medicina da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo. Anemia Hemolítica Auto-Imune. Coombs Direto e Indireto Identificação de Anticorpo. Anemia Hemolítica Auto-Imune.

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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

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Presentation Transcript

  1. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE Dr. Rodolfo DelfiniCançadoDisciplina de Hematologia e OncologiaDepto. de Medicina da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo

  2. Anemia Hemolítica Auto-Imune Coombs Direto e Indireto Identificação de Anticorpo

  3. Anemia Hemolítica Auto-Imune Anemias Hemolíticas Autoimunes Diagnóstico: • Auto-anticorpo(s) • + • Hemólise

  4. AHAI por Anticorpo Quente (Ig G):70 a 80% • Idiopática (60%) • Secundária: • Doença Linfoproliferativa • (LLC, Linfoma) • Doença Auto-imune • (AR,LES, colite ulcerativa) • Doença Infecciosa (HIV) • Medicamento (alfa metil-dopa)

  5. AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20% • Idiopática (50%) • Secundária: • Doença Linfoproliferativa • (LLC, Linfoma) • Doença Auto-imune • (AR,LES, colite ulcerativa) • Doença Infecciosa • (HIV, mycoplasma, mononucleose) • Medicamento

  6. Teste de Coombs Direto

  7. Anemia Hemolítica Auto-Imune Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Tratamento: • História Clínica • Exame Físico • Intensidade da hemólise • Repercussão clínica AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base

  8. Anemia Hemolítica Auto-Imune Objetivos do tratamento: • Reduzir a produção de anticorpos • Diminuir a quantidade de Ac viáveis • Diminuir/Cessar a hemólise

  9. Anemia Hemolítica Auto-Imune Eficácia do tratamento depende: • Tipo de auto-anticorpo(s) • Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A • Induzido por droga • Causa: primária ou secundária

  10. Anemia Hemolítica Auto-Imune Arsenal Terapêutico • Corticosteróide • Esplenectomia • Quimioterápicos citotóxicos • Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Anticorpo monoclonal anti-CD 20 • Ciclosporina A • Danazol - Imunoglobulina-  Interferon Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271

  11. Avaliação de Hemólise Intravascular Esquisócitos presente ausente Prótese valvar Teste coombs sim não positivo negativo AHMAP CIVD AHAI HPN positivo negativo CIVD SHU/ PTT AHMAP=anemia hemolítica microangiopática CIVD=coagulação intravascular disseminada AHAI= anemia hemolítica autoimune HPN=hemoglobinúria paroxística noturna SHU=síndrome hemolítica urêmica PTT=púrpura trombocitopênica trombótica

  12. Avaliação de Hemólise Extravascular Coombs direto positivo negativo AHAI Curva fragilidade osmótica positiva negativa Enzimas EH positiva negativo Pesquisa hemoglobina instável Deficiência G6PD ou PK AHAI= anemia hemolítica autoimune EH=esferocitose hereditária PK=piruvatoquinase

  13. Anemia Hemolítica Hereditária Defeito Metabólico Defeito da Membrana Defeito da Hemoglobina Esferocitose Eliptocitose G6PD Piruvatoquinase De síntese: Talassemias Estrutural: Doenças Falciformes

  14. AS AA SS Eletroforese de Hemoglobina

  15. TALASSEMIAS

  16. Definição Talassemia Beta • Grupo de doenças hereditárias decorrente de defeito genético da produção das cadeias globínicas • Principais tipos • Talassemia alfa • Talassemia beta • População mundial portadora de talassemia: 15 milhões1 1. Yaish HM. http://www.emedicine.com/ped/topic2229.htm

  17. Epidemiologia Talassemia Beta • ‘Cinturão talassêmico’ – região do mediterrâneo, península arábica, Turquia, Irã, Índia e sudeste da Ásia, incluindo Tailândia, Camboja e sul da China • Prevalência de Talassemia nessa região: 2,5 a 15,0%

  18. Prevalência Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Portadores de hemoglobina variante: 4,83% da população mundial

  19. Fisiopatologia Talassemia Beta Chromosome 16 Chromosome 11 ζ ψζ ψα2 ψα1 α2 α1 θ1 Gγ ε Aγ Ψβ δ β ζ2γ2 α2ε2 ζ2ε2 α2γ2 α2β2 α2δ2 Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 HbF HbA HbA2 Embryo Fetus Adult • Hemglobina A é a mais importante no adulto normal • A talassemia é classificada de acordo com a cadeia globínica afetada

  20. Foram descritas mais de 200 mutações relacionadas à talassemia beta, as quais podem ocasionam defeito parcial ou total da síntese da globina beta Olivieri NF - New Engl Med 1999; 341: 99-109

  21. Fisiopatologia Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? O excesso de globina alfa ocasiona a formação dos corpos de inclusão (corpos de Heinz) com lise das células eritrocitárias intramedular (eritropoese ineficaz) Rund D & Rachmilewitz E – N Engl J Med 2005; 353:1135-46

  22. Classificação Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Clinical classification and management of thalassemia • Condição homozigota • Desregulação acentuada do equilíbrio entre • as cadeias globínicas α / β • Anemia intensa desde o nascimento • Requer transfusão de hemácias por toda a vida • Se não tratada, óbito na 1a década de vida Talassemia maior Gravidade da doença • Interação genética heterogênea • Desregulação moderada do equilíbrio • entre cadeias globínicas α / β • Anemia leve à moderada e diagnóstico mais tardio • Necessidade transfusional ocasional Talassemia intermédia • Condição heterozigota • Assintomático • Aconselhamento genético Talassemia menor

  23. Diagnóstico Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? • Hemograma • Contagem de reticulócitos • Morfologia eritrocitária • Eletroforese de Hemoglobina Estudo familiar

  24. Talassemia Beta Menor: Microcitose, pontilhado basófilo, hemácias em alvo

  25. Talassemia Beta Menor: pontilhado basófilo

  26. Anemia Hipocrômica Microcítica Anemia Ferropriva Talassemia (alfa, beta) Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Intoxicação pelo Chumbo

  27. Anemia HipocrômicaMicrocítica G.V. > 5 RDW < 18 Pontilhado basófilo Ferritina Normal ou Elevada Anemia de Doença Crônica Eletroforese de Hemoglobina Anemia Sideroblástica Hb A2 elevada Hb A2 normal Beta-Talassemia Menor Alfa-Talassemia ?

  28. VCM=volume corpuscular médio; RDW= red cell distribution width; dim=diminuído; aum=aumentado; *sobretudo quando há reticulocitose

  29. RDW (RedbloodcellDistributionWidth) Grau de anisocitose (11,5-14,5%)

  30. Diagnóstico Diferencial das Anemias

  31. Anemias Microcíticas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ferro Protoporfirina Deficiência de Ferro Anemia de Doença Crônica Anemia Sideroblástica Heme + Globina Talassemia (  e  ) Hemoglobina

  32. Anemia HipocrômicaMicrocítica - Diagnóstico • Hemograma completo • Contagem de reticulócitos • Morfologia do sangue periférico • Ferro, Saturação da Transferrina, Ferritina • Eletroforese de hemoglobina Hershko C. In: Beaumont C, et al, eds. Disorders of Iron Homeostasis, Erythrocytes, Erythropoiesis. Forum service editore: Genoa, Italy; 2006.

  33. Classificação Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA ß-THALASSEMIA What is thalassemia? Clinical classification and management of thalassemia • Condição homozigota • Desregulação acentuada do equilíbrio entre • as cadeias globínicas α / β • Anemia intensa desde o nascimento • Requer transfusão de hemácias por toda a vida • Se não tratada, óbito na 1a década de vida Talassemia maior Gravidade da doença • Interação genética heterogênea • Desregulação moderada do equilíbrio • entre cadeias globínicas α / β • Anemia leve à moderada e diagnóstico mais tardio • Necessidade transfusional ocasional Talassemia intermédia • Condição heterozigota • Assintomático • Aconselhamento genético Talassemia menor

  34. Olivieri NF - New Engl Med 1999; 341: 99-109

  35. Principais Manifestações Clínicas Rund D & Rachmilewitz E – N Engl J Med 2005; 353:1135-46

  36. Complicações Talassemia Beta 80 70 60 50 Cardiac Number of thalassemia complications Cirrhosis 40 Endocrine 30 20 10 0 0–15 years 16–24 years >25 years Cunningham MJ et al. Blood 2004;104:34–39

  37. Tratamento Talassemia Beta EPIDEMIOLOGY OF THALASSEMIA Clinical classification and management of thalassemia ß-THALASSEMIA What is thalassemia? TREATMENTS FOR THALASSEMIA • Tratamentocurativo • Tranplante de células-tronco hematopoéticas1,2 • Transfusão de hemácias • Terapiaquelante de ferro • Esplenectomia3 • EstimuladoresdaHbfetal (ex. hidroxiuréia4) • Eritropoetina5 • TratamentoInvestigacional • Terapia gênica6 1. Lawson SE et al. Br J Haematol 2003;120:289–295; 2. Li CK et al. Pediatr Hematol Oncol 2004;21:411–419; 3. Cohen A et al. Am J Hematol 1989;30:254–256; 4. Arruda VR et al. N Engl J Med 1997;336:964–965; 5. Chaidos A et al. Acta Haematol 2004;111:189–195; 6. Puthenveetil G & Malik P. Curr Hematol Rep 2004;3:298–305

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