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3e Journée des Référents en Antibiothérapie Mercredi 4 juin 2008

3e Journée des Référents en Antibiothérapie Mercredi 4 juin 2008. Atelier 3 Mesures d’isolement : intervention du référent Didier Lepelletier, Serge Alfandari Conflits d’intérêts: Néant. Objectifs pédagogiques. Fournir des informations théoriques et pratiques sur

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3e Journée des Référents en Antibiothérapie Mercredi 4 juin 2008

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  1. 3e Journée des Référentsen AntibiothérapieMercredi 4 juin 2008 Atelier 3 Mesures d’isolement : intervention du référent Didier Lepelletier, Serge Alfandari Conflits d’intérêts: Néant

  2. Objectifs pédagogiques • Fournir des informations théoriques et pratiques sur • les méthodes d'isolement (mesures complémentaires) • les modalités d'organisation d'un établissement confronté à une bactérie multirésistante émergente • Présenter différents cas cliniques et mises en situation • Réponses interactives des participants • Intégration d’arguments et preuves scientifiques

  3. Objectifs pédagogiques • A la fin de cet atelier, les participants : • Sauront identifier les situations nécessitant des isolements de type «contact», «gouttelettes», ou «air» • Auront des exemple de réponses à proposer pour des questions pratiques types sur les modalités de mise en place de mesures d'isolement • Pourront anticiper les mesures à prendre en cas d'épidémie émergente dans leur établissement

  4. Pré-test • QCM 1 Parmi les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) suivantes, laquelle ne nécessite pas de prescription de mesures complémentaires (isolement) ? • Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) • Enterococcus faecium résistant à la vancomycine • Escherichia coli producteur de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) • Staphylococcus epidermidis résistant à la méticilline • Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime

  5. Pré-test • QCM 2 Quelles sont les deux BMR prioritaires dans le programme national de surveillance InVS – RAISIN ? • Staphylococcus aureus résistant à la méticilline • Enterococcus faecium résistant à la vancomycine • Escherichia coli producteur de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) • Acinetobacter baumanni résistant à la ticarcilline • Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime

  6. Pré-test • QCM 3 Quelles sont les deux indications du port d’un équipement (masque) de protection individuelle de type FFP1 ? • Suspicion ou cas avéré de tuberculose bacillifère contagieuse • Pneumopathie à SARM • Grippe • Varicelle si le soignant ou le visiteur n’est pas immunisé • Tuberculose multirésistante en période contagieuse

  7. Pré-test • QCM 4 Dans le cadre de mesures complémentaires de type « air », le masque FF1 se porte ? • Au contact du patient • Au contact de l’environnement du patient • A l’entrée dans la chambre du patient • Avant de pénétrer dans la chambre du patient

  8. Pré-test • QCM 5 Quel type de masque doit porter un patient tuberculeux bacillifère contagieux lors de ses déplacements hors de sa chambre ? • Masque médical (appelé aussi masque de soin ou masque chirurgical) • Masque FF1 • Masque FFP2 • Masque FFP3 • Aucun masque

  9. Pré-test • QCM 6 Quelles techniques d’hygiène des mains sont conformes après la réalisation d’un soin ou d’une visite dans une chambre d’un patient présentant une infection à Clostridium difficile ? • Lavage simple • Lavage simple suivi d’une friction par un produit hydro-alcoolique (PHA) • Friction par un PHA • Lavage hygiénique • Désinfection chirurgicale des mains par friction de PHA

  10. Pré-test • QCM 7 Quelle est l’indication de l’arrêt des mesures complémentaires en cas d’infection à Clostridium difficile ? • A l’arrêt du traitement antibiotique • Lors l’absence de toxine sur une selle de contrôle • A l’arrêt de la diarrhée • 72 heures après l’arrêt de la diarrhée • 24 heures après l’arrêt de la diarrhée

  11. Pré-test • QCM 8 Parmi les mesures suivantes, citez celles entrant dans le cadre des précautions standard • Port de gants en cas de contact avec des liquides biologiques • Port de gants en cas de contact avec l’environnement • Hygiène des mains avant et après un soin • Hygiène des mains après le retrait des gants • Port d’une surblouse en cas de contact avec des liquides biologiques

  12. Pré-test • QCM 9 Quelles précautions doivent prendre les familles lors de la visite d’un patient en isolement pour infection urinaire à BMR dans un service de médecine ? • Port d’un masque médical • Port de gants • Port d’une surblouse • Aucune mesure • Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique à l’entrée et la sortie de la chambre

  13. Pré-test • QCM 10 Parmi les propositions suivantes concernant un patient en isolement pour portage urinaire de SARM, citez celles qui vous paraissent exactes : • 30 à 40% des prélèvements d’environnement de la chambre sont positifs à SARM • Plus de 60% des blouses du personnel soignant ayant un contact avec le patient sont contaminés par le SARM • Plus de 40% des gants du personnel soignant n’ayant pas eu de contact direct avec le patient mais uniquement avec l’environnement sont contaminés par le SARM • Le risque de transmission croisée est plus élevé en cas d’infection qu’en cas de colonisation • En cas de colonisation urinaire à SARM, le patient ne doit pas bénéficier de mesures complémentaires de type « contact »

  14. Quelques rappels sur les stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

  15. Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR • Définition de la multirésistance • Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.

  16. Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR • Choix des BMR prioritaires • Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) • Entérobactéries • productrices de ß-lactamase à spectre étendu (EBLSE) • résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase (EBCASE) • Pseudomonas aeruginosa multirésistant (PAR) • résistant aux ß-lactamines (ticarcilline, ceftazidime ou imipénème) • Acinetobacter baumannii multirésistant (ABR) • résistant à la ticarcilline, imipénème • Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

  17. Maîtrise de la diffusion des BMR • BMR reflétant la transmission croisée • SARM, EBLSE • Espèces commensales à potentiel pathogène (portage pharyngé,cutané, digestif), diffusion clonale ++ • BMR reflétant la pression de sélection des ATB • PAR, ABR, ECASE, ERV • Espèces saprophytes, émergence favorisée par ATB, diffusion clonale limitée

  18. Protocole national de surveillance des BMR • « …. En raison de leur fréquence élevée, de leur potentiel pathogène, de leur caractère commensal qui expose au risque de diffusion hors de l’hôpital, de leur caractère clonal ou du caractère aisément transférable des mécanismes de résistance impliqués, les BMR qui font l’objet du programme national sont les SARM et les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE). …/….. » http://www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_raisin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf

  19. Protocole national de surveillance des BMR • « …Les autres BMR nosocomiales qui ne présentent pas toutes ces caractéristiques ne sont pas incluses dans le programme national. …./….. » http://www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_raisin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf

  20. Présentation de cas cliniquesCas 1 : infection urinaire à SARMCas 2 : infection à clostridium difficileCas 3 : tuberculose pulmonaireCas 4 : prise en charge de plusieurs cas d’ERV

  21. Cas clinique 1 • Mr X. hospitalisé dans un service de médecine pour prise en charge d’un diabète déséquilibré • A J5 de son hospitalisation • Signes cliniques d’infection urinaire • Résultat de l’ECBU : Isolement d’un SARM • Le service alerté par le laboratoire appelle l’EOH pour savoir quelles mesures d’hygiène mettre en place

  22. Cas clinique 1 • Quel type de mesures complémentaires ? • Port de gants utile ? • Port de surblouse utile ? • Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ? • Relation entre environnement et transmission croisée ?

  23. Cas clinique 1 • Quel type de mesures complémentaires ? • Port de gants utile ? • Port de surblouse utile ? • Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ? • Relation entre environnement et transmission croisée ?

  24. Support scientifiqueÉvaluation du port de gants • Observations des contacts • Type de service • Cinq services (3 réanimations, 2 médecine) • Type d’observation • port de gants • retrait adéquat • type de contact • antisepsie des mains après retrait • Résultats • 23 h. d’observation (69 x 20 min., 26 contacts/h.) • Observance du port de gants : 98% • mais contacts exposant à des liquides biologiques : 27% • Gants retirés après contact : 22% (21.8% en réanimation, 22.6% en médecine) Girou et al. J Hosp Infect 2005

  25. Support scientifiqueÉvaluation du port de gants • Hygiène des mains après retrait des gants : 54% • SHA : 78% • savon doux : 16% • savon antiseptique : 6% • Comportement avant un contact aseptique • fréquence du retrait des gants (réanimation) : 13/70 (19%) • fréquence du retrait des gants (médecine) : 1/31 (3%) • nombre de contacts réalisés avec les mêmes gants avant le contact aseptique : 3 ± 3 (1 à 13) Girou et al. J Hosp Infect 2005

  26. Support scientifiqueÉvaluation du port de gants • Conclusion de l’étude • Absence de changement ou de retrait de gants contaminés • Facteur de risque majeur • De mauvaise observance d’hygiène des mains • Part de l’utilisation non justifiée des gants dans la non observance (66%) • De transmission croisée (IN) • De bactéries (20%) Girou et al. J Hosp Infect 2005

  27. Support scientifiqueÉvaluation du port de gants • 38 patients successifs colonisés ou infectés à SARM • Soignants sans contact direct avec le patient SARM mais avec contact de l’environnement • 42% des gants contaminés par SARM Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997

  28. Après 45 mn de port de gants Lavage simple Lavage hygiénique Friction hydroalcoolique

  29. Cas clinique 1 • Quel type de mesures complémentaires ? • Port de gants utile ? • Port de surblouse utile ? • Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ? • Relation entre environnement et transmission croisée ?

  30. Support scientifiqueÉvaluation du port d’une surblouse • Les poignets et les poches sont les parties les plus contaminées de la tenue médicale • Le niveau de contamination varie avec le type d’activité et la spécialité • 25/100 (25%) blouses contaminées par S. aureus • Pas de lien avec la durée mais avec le nombre d’utilisation • Blouses des IDE prenant en charge un patient en isolement pour portage de SARM • 65% des infirmières ont leur tenue contaminée • Après avoir réalisé des soins à des malades colonisés ou infectés par ce germe Wong et al. BMJ 1991 Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997

  31. Cas clinique 1 • Quel type de mesures complémentaires ? • Port de gants utile ? • Port de surblouse utile ? • Relation entre environnement et transmission croisée ? • Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ?

  32. Support scientifiqueÉvaluation de l’environnement • 38 patients successifs colonisés ou infectés à SARM • 96/350 (27%) prélèvements de surfaces dans la chambre positifs à SARM • Si SARM dans urines (36%) • Si SARM dans autres sites (6%) • Pas de différence entre patients infectés et patients colonisés Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997

  33. Cas clinique 1 • Quel type de mesures complémentaires ? • Port de gants utile ? • Port de surblouse utile ? • Relation entre environnement et transmission croisée ? • Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ?

  34. Support scientifiqueRelation hygiène des mains transmission croisée • 224 sessions pour un total de 38 heures d’observation • 952 opportunités d’hygiène des mains • 25 opportunités par heure par unité de soins • Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA) • Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

  35. Impact des SHA sur l’incidence des SARM 80 0,8 60 0,6 Incidence des SARM (%) 0,4 40 Observance (en %) 0,2 20 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1993 D. Pittet, Lancet 2000;356:1307-12

  36. Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche Survie des microorganismes sur les mains du soignant Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

  37. Hygiène des mains incorrecte Transmission croisée entre patients Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

  38. Efficacité des différents types d’hygiène des mains * réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau **réduction par 100 à 10 000 du nombre de germes présents sur la peau

  39. Efficacité du lavage au savon doux Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

  40. Efficacité du lavage au savon antiseptique Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

  41. Efficacité de la friction hydro-alcoolique Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

  42. Intérêt des précautions « contact »Débat contradictoire Contre les précautions contact • Si les précautions standard sont respectées, les précautions contact sont inutiles • Aucune preuve scientifique de l’efficacité des précautions contact • Coût des précautions : • Coût financier (dépistage, matériel) • Chambre individuelle • Coût humain (temps pour l’isolement) • Diminution de la qualité de la surveillance et des soins ? • Aspect psychologique • Le réservoir de BMR n’est pas identifié (dépistage) : • Pourquoi prendre des précautions pour un patient alors que d’autres restent méconnus, mais sont « disséminateurs » ? Jernigan. Am J Epidemiol 1996

  43. Prélèvements à visée clinique Précautions complémentaires Précautions standard Dépistage du réservoir

  44. Cas clinique 2 • Mr Y. hospitalisé dans un service de réanimation pour TC après AVP • A J2 • Pneumopathie d’inhalation • Traitement par Amoxicillne + ac. Clavulanique pendant 8 jours • A J10 • Diarrhée à Clostridium difficile • Traitement par métronidazole • Le service appelle l’EOH pour savoir quelles mesures d’hygiène mettre en place

  45. Cas clinique 2 • Quel type de mesures complémentaires ? • Chambre seule recommandée ? • Port de gants et surblouse utile ? • Particularités du bionettoyage de la chambre du patient ? • Gestion du tri du linge, des déchets ? • Arrêt des mesures complémentaires ?

  46. Cas clinique 2 Mode de transmission • Voie oro-fécale et transmission de personne à personne • directement par manuportage • ou à partir de l’environnement contaminé • En milieu hospitalier • très forte dissémination des souches dans l’environnement des patients ayant une ICD (49 %) • grande résistance des spores de C. difficile sur des supports inertes • hospitalisation dans des chambre à deux lits • fréquence des soins • pression de sélection antibiotique • Fluoroquinolones ++++, clindamycine, amoxicilline - ac. clavulanique, céphalosporines Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

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