1 / 60

PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA

PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA. BARBORA SZONOWSKÁ INTERNÍ ODDĚLENÍ STRAHOV VFN 14.11.2013 Pracovní den ČNS, 35.výročí zahájení PD na Interním oddělení Strahov VFN. OSNOVA. Možnosti léčby CHSL. PD v průběhu času. Příčiny poklesu PD, snaha o optimální využití.

herman
Télécharger la présentation

PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA BARBORA SZONOWSKÁ INTERNÍ ODDĚLENÍ STRAHOV VFN 14.11.2013 Pracovní den ČNS, 35.výročí zahájení PD na Interním oddělení Strahov VFN

  2. OSNOVA • Možnosti léčby CHSL. • PD v průběhu času. • Příčiny poklesu PD, snaha o optimální využití. • Integrovaný přístup k léčbě CHSL. • Prevalence PD ve světě a v ČR. • Záchyt a volba. • Opomíjené možnosti. • Obavy ze selhání PD. • Nedostupnost, erudice. • Závěr.

  3. MOŽNOSTI LÉČBY CHSL • Transplantace (Tx): žijící dárce,zemřelý dárce, možnost preemptivní Tx. • Peritoneální dialýza: CAPD,APD,asistovaná PD. • Hemodialýza (HD),domácí hemodialýza. • Odmítnutí léčby pacientem: konzervativní léčba,paliativní léčba.

  4. HISTORIE ROZŠÍŘENÍ PD VE SVĚTĚ 1.1977-1995 prudký a velký nárůst PD: Kanada 35%, USA 15% „honeymoon period“. 2. Od poloviny 90.let pokles PD v řadě zemí. 3. Odr. 2000 snaha o optimálnější využití PD na základě nových poznatků. Blake PG etal,PDI 2001;21,2:107-16, Prichard S,SeminDial 2005;15:167-70.

  5. PREVALENCE PD, KANADA

  6. EKONOMICKÉ PŘÍČINY POKLESU • Způsob financování zdravotnictví: státní,privátní,kombinace. • Výše úhrady. • Nárůst HD středisek. „Struktura poskytovatelů ovlivňuje přístup k léčebné modalitě a její volbu.“ Lameire N et al,Blood Purif 2006;24:107-14, Van Biesen W et al,NDT 2008;23(5):1478-1481.

  7. ZMĚNY V PREVALENCI PD 1994-2002

  8. MEDICÍNSKÉ PŘÍČINY POKLESU • Studie USRDS (Bloemberg WE et al, J Am Soc Nephrol 1995;6:177-83) a CANUSA (J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207), přinesly obavy ohledně mortality a adekvátnosti při dlouhodobé PD. • Změny v populaci pacientů,věk a komorbidity. • Pozdě referovaní pacienti. • Nedostatečný trénink v PD. • Postoje nefrologů.

  9. POKROKY V LÉČBĚ - 2000 A DÁLE • Prohloubení znalostí o fyziologii peritonea, implementace nových roztoků, zlepšení konektorové technologie- pokles výskytu peritonitid. Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010 Update. • Reanalýza dat CANUSA, význam RRF. • ADEMEX- snížení cílů pro clearance malých solutů. Bargman JM et al,J Am Soc Nephrol 2001;12:2158-2162. Burkart JM,Blood Purif 2003;21(1):37-41. Paniagua R et al, J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20

  10. NECOSAD: Během prvních 2-3 let je lepší přežívání na PD, souvislost s reziduální renální funkcí (RRF).Korevaar JC et al,Kidney Int 2003;64:2222-28. • Ohroženější skupiny: high transportéři a anuričtí pacienti - UF selhání,vyšší mortalita. Léčba APD, využití icodextrinu. Brown EA et al,J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-57 European APD Outcome Study, Davies SJ et al,J Am Soc Nephrol 2003;14:705-13, Jansen MA et al,Kidney Int 2005; 68(3):1199-205.

  11. SOUČASNOST • PD dnes - lépe zachovaná RRF,lepší přežívání první roky léčby, uvolnění cílů pro adekvátnost, managment peritonitid a anurických pacientů. • PD jako léčba cílená („niche“ therapy) na skupiny pacientů, které maximálně profitují z PD. • Poznatky a pokroky v léčbě PD se odrazily v optimálnější a reálnější pozici PD mezi léčebnými modalitami CHSL. Blake PG et al,PDI 2001;21,2:107-16.

  12. INTEGROVANÝ PŘÍSTUP • Pacient se přesouvá mezi jednotlivými léčebnými modalitami v průběhu léčby chronického selhání ledvin (CHSL). • Smyslem je dosáhnout maximálního přežívání a nejoptimálnější kvality života (QoL) pacientů s CHSL. • Léčebné modality se navzájem doplňují. Van Biesen W et al: J AmSoc Nephrol 11:116-125,2000.

  13. INTEGROVANÝ PŘÍSTUP A ERBP • Pracovní skupina European Best Practice doporučuje PD jako dialyzační metodu 1.volby. • Vždy je třeba respektovat pacientovo přání. • Výsledky léčby (compliance,QoL) jsou lepší,pokud měl pacient možnost provést informovanou volbu metody. Covic A et al,NDT Plus 2010;3:225-233.

  14. IDEÁLNÍ SITUACE Preemptivní TX - PD - TX - HD/PD - TX/HD

  15. OPTIMÁLNÍ ZASTOUPENÍ PD • 30- 45 % , popř. 33- 40% pacientů léčených PD podle kanadských a amerických nefrologů. Mendelssohn DC et al,Am J Kidney Dis 2001;37:27-9, Thamer M et al, Am J Kidney Dis 2000;36:1155- 65.

  16. INCIDENCE A PREVALENCE, USRDS

  17. DOMÁCÍ DIALÝZA : INCIDENCE, USRDS

  18. PREVALENCE PD VE SVĚTĚ • Hong Kong 80%. • Evropa v průměru 15%. • Německo < 5%. • Velká Británie >30%. • Španělsko : Kantábrie 31%, Katalánsko 11%. • Itálie : Ligurie 16% , Kampánie 2 %. Van Biesen W et al,NDT 2008;23(5):1478-1481.

  19. LÉČBA PD V ČR • Dosud nikdy nebylo dosaženo optimálního zastoupení PD cca 20- 25% mezi možnostmi náhrady funkce ledvin. • Ke konci r.2012 se jednalo o 8,5 % pacientů.

  20. PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 1. Mezery v záchytu a edukaci pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“).

  21. DŮSLEDKY O možnost léčby PD přicházejí právě ti pacienti, kteří by z ní mohli mít největší užitek: • zahájení a první roky léčby CHSL, • před transplantací (Tx), • staří a křehcí pacienti. V centrech s větší zkušeností jsou často zařazováni i marginálně vhodní pacienti, kteří z léčby PD profitují pouze částečně.

  22. PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 1. 1. Mezery v záchytu a edukaci pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“).

  23. ERBP A EDUKACE • Pacienti a jejich rodiny mají být v predialyzačním období vyváženě, dostatečně a srozumitelně informováni o možnostech léčby formou standardizovaného edukačního postupu multidisciplinárním týmem. • Platí i pro pozdě referované pacienty. Covic A et al,NDT Plus 2010;3:225-233.

  24. JAKÁ JE REALITA ? USRD Morbidity and Mortality Wave II.Study,1997 • 74 % HD pac. si nevybavovalo informace o PD. • 32% PD pac. si nevybavilo informaci o HD při volbě metody. European Patients Kidney Federation CEAPIR • 2012 dotazníkové šetření u pacientů napříč evropskými státy. • Téměř polovina pacientů si nevzpomínala,že by měla možnost volby metody. Murphy M,EuroPD,Maastricht 2013.

  25. JAK ZLEPŠIT ZÁCHYT A VOLBU ? 1.Určit všechny potenciální kandidáty PD. 2.Posoudit způsobilost („eligibility“) k PD. 3.Nabídnout volbu všem způsobilým. 4.Rozhodnutí pacienta. 5.Zavedení PD katétru. 6.Zahájení PD. Snaha o objektivizaci a zlepšení volby metody. Blake PG et al,PDI 2012;33:233-241.

  26. 1.URČENÍ KANDIDÁTŮ • Všichni noví pacienti s CHSL. • Pozdě referovaní. • Pacienti přecházející z jiných dialýz. • Původně s akutním selháním ledvin po 30 dnech závislosti na HD. • Pacienti se selhávajícím štěpem. • HD s intradialyzačními nestabilitou, s problémy s cévním přístupem. „Je lépe edukovat příliš mnoho pacientů, než příliš málo.“

  27. 2.POSOUZENÍ ZPŮSOBILOSTI • Multidisplinární týmové posouzení (prevence zaujatosti). • Posouzení kontraindikací (KI). • Posouzení překážek/bariér. „Mohl by se tento pacient léčit PD, pokud by mu ji prováděla druhá osoba?“

  28. CO NENÍ KONTRAINDIKACE ? • Fyzická nebo mentální překážka. • Věk. • Špatná adherence. • Obezita. • Městnavé selhání srdce. • Polycystická choroba ledvin. • Divertikulóza. • Portální hypertenze. • Hernie.

  29. Při srovnání center se procento způsobilých k PD pohybuje mezi 40-80%. • Významné faktory: zkušenost centra a zkušenost konkrétního lékaře v centru.

  30. 3.NABÍDNOUT VOLBU PACIENTOVI • Celý proces edukace formou rozhovoru,skupinové edukace, rozhovor s jinými pacienty,videa,internet,psaný materiál v multidisciplinárním týmu.

  31. 4.PACIENTOVA VOLBA • Přibližně 1/2 ze způsobilých,pokud mají možnost volby,volí PD. • Pokud méně než 1/3 volí PD,posuzuje se jako nedostatečná příležitost a povzbuzení k provádění PD. • Pokud více než 2/3 volí PD je zřejmě vyvíjen nepřiměřený tlak směrem k PD. Manns BJ et al,Kidney Int 2005;68:1777-83.

  32. 5.ZAVEDENÍ PD KATÉTRU • Nutno vytvořit spolupráci se zainteresovaným chirurgickým pracovištěm. • Malfunkce katétru (10-15 %), zkušený chirug méně než 5%. • Nedostupnost takového pracoviště snižuje pravděpodobnost využití PD v centru. • Může stimulovat nefrology k zavádění PD katétrů.Dlouhodobě může vést k vyloučení pacientů chirurgicky komplikovanějších.

  33. 6.ÚSPĚŠNÉ ZAHÁJENÍ PD • Ukončení tréninku a provádění PD ambulantně. • Pacient nezvládne self-care: možnost a dostupnost asistované PD (aPD). • Více než 85% pacientů,kterým byl založen PD katétr, by mělo úspěšně zahájit PD.

  34. „Každý pacient má právo být alespoň zvážen pro léčbu PD.Obdobný proces lze využít k tomu,aby pacient byl zvážen jako kandidát Tx nebo kandidát pro domácí HD“. Blake PG et al,PDI 2012;33:233-241.

  35. PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 2. A 3. 1. Záchyt a edukace pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“).

  36. OPOMÍJENÉ SKUPINY PACIENTŮ 1.PD u pacientů při neplánovaném zahájení dialýzy. 2. Senioři a asistovaná PD (aPD).

  37. 1.POZDĚ REFEROVANÍ PACIENTI • Podstatná část populace s CHSL zahajuje dialýzu bez přípravy. • Defaultní způsob pro tyto pacienty je zahájení HD cestou centrálního žilního katétru (CŽK). • V Británii jde o třetinu incidentních pacientů, 90% zahajuje s cžk. Fluck R,Perit Dial Int 2008;28:591-595

  38. NEPLÁNOVANÝ START: HD NEBO PD ? • Přežití v prvních 2, popřípadě 3 letech je lepší u PD pacientů než u HD. Korevaar JC et al,Kidney Int 2003;64:2222-2228, McDonald et al, J Am Soc Nephrol 2009,20, Weinhandl et al, J Am Soc Nephrol 2010,21.

  39. RIZIKA CŽK • HD cestou CŽK vyšší riziko bakteriémie,sepse, trombóz a stenóz v cévním řečišti. Aslam N et al,Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1226- 33. • Neplánovaný start na HD cestou dočasného CŽK je spojen s vyšší mortalitou u incidentních pacientů. Lorenzo V et al,Am J Kidney Dis 2004;43:999-1007. • Kanadská observační studie s 45 000 incidentními pacienty hodnotila časné a celkové přežití: nejnižší riziko smrti u HD pacientů s avf, HD s CŽK riziko úmrtí vyšší než pacienti na PD. Perl et al,JAmSocNephrol 2011,Jun,22(6).

  40. PD A HD • Individualizovaná PD je rovnocenná s HD a měla by být preferovaná, pokud alternativou je zahájení HD cestou CŽK. Inring et al,J Am Soc Nephrol 2011,22.

  41. PD JAKO START U POZDĚ REFEROVANÝCH • PD lze zahájit neodkladně. • APD 12h vleže,10-14l,tidal 50-75%. Ve srovnání s plánovaným zahájením PD: • bez vyššího rizika infekce, • bez zhoršení dopadu na dlouhodobou funkci katétru, • bez zhoršení mortality. Povlsen JV et al,NDT 2006;21(Suppl 2):ii 56-9, Lobbedez T et al,NDT 2008;23:3290-3294.

  42. DALŠÍ MOŽNOST U POZDĚ REFEROVANÝCH • Překlenout na PD dobu, než bude vytvořena a rozvinutá avf pro HD. • Čas do našití avf medián 2,6 měsíce. • Čas do použití avf medián 4,4 měsíce. Lobbedez T et al,NDT 2008;23:3290-3294. „PD jako most k definitivnímu zahájení HD cestou fistule.“ Fluck R,Perit Dial Int 2008;28:591-595.

  43. 2. SENIOŘI A ASISTOVANÁ PD • Celosvětově se zvyšuje počet starých křehkých pacientů vstupujících do dialyzačního programu.United States Renal Data System, 2009, UK Renal Registry Report 2005 ,REIN. • Je to největší a nejrychleji rostoucí část dialyzované populace. Povlsen JV et al,NDT,2006; 21(Suppl 2):jj 56-9. • Očekávaná délka života nad 75 let není dlouhá, medián 2 roky.Podstatná je kvalita zbývající části života. Brown EA,Perit Dial Int 2008;28:444-448.

  44. RIZIKA HEMODIALÝZY U SENIORŮ • Kardiovaskulární instabilita. • „Wash-out“ syndrom. • Komplikace v souvislosti s cévním přístupem. • Transporty a čekání na sanitu.

  45. PD U SENIORŮ • „Steady-state“ . • Bez transportů a čekání na sanitu. • Léčba v domácím prostředí. • Možná aktivní spoluúčast rodiny. Etablovaná modalita: • Ve Francii v r. 2006 léčeno PD 54% mužů a 59% žen nad 70 let. Verger et al.,2006.

  46. EVIDENCE • Selhání techniky u seniorů se neliší od mladších pacientů. • Výskyt peritonitid se neliší,více Gneg. • Kvalita života (QoL): bez rozdílu ve fyzickém a mentálním skóru, méně symptomů spojených specificky s onemocněním ledvin. Brown EA,Perit Dial Int 2008;28:444-448, Lobbedez T et al,Perit Dial Int 2006;26:671-676, Brown EA et al,NDT 2007;22:3091-2,OliverMJ et al,Kidney Int 2007;71:673-8 Kadambi et al,Semin Dial 2002;15:430-3,FEPOD STUDY - ukončení 2013/9.

  47. aPD A ERBP • aPD má být zvážena, pokud je alternativou HD v centru. • Vždy nutné zohlednit motivaci pacienta a pečujících osob. Covic A et al,NDT Plus 2010;3:225-233.

  48. PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 4. 1. Záchyt a edukace pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“).

More Related