Sédation en réanimation

1. Sédation en réanimation M. Borel

2. Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

3. Sédation…Analgésie • Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/ Analgésie… • Mais • Sa prise en charge ne doit pas se concevoir sans prise en compte de l’analgésie de façon parallèle.

4. Objectifs • Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage • lutter contre la douleur • Permettre actes thérapeutiques ou d’investigations • Kt, drainage, fibroscopie. . . • Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques • VM,SDRA, HIC, … • améliorer l’oxygénation tissulaire

5. Curarisation? • Thérapeutique ne peut survenir qu’après une sédation et une analgésie adaptée • Indications admises: • Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . . • Actes ponctuels en réa ou au bloc • Diminution consommation d’oxygène liée au frisson ou au travail des muscles respiratoires

6. Confort et sécurité(1) • Vécu du patient • Études multiples, variables en terme de recrutement et de méthodologie s’intéressant au vécu à distance et causes d’inconfort • Souvenir du séjour 50% des patients Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)

7. Confort et sécurité (2) • Douleur • 22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)à 70% Puntillo Heart lung 1990 (n=24 MC) • Ex période post-op, actes thérapeutiques ou d’investigation… • Anxiété ou angoisse chez 4 à 55%, • réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance • Fish Clin Pharm 1991 • Agitation observée chez 5 à 55% • Fish Clin Pharm 1991 Démarche diagnostique

8. Distinguer douleur, anxiété et agitation (1) douleur soins pathologie patient Post-opératoire : incisions, drains type de chirurgie Traumatologie : fractures instables œdème parties molles brûlure Soins des plaies et incisions Cathéter artériel Sonde urinaire, naso-gastrique Aspiration trachéale Ventilation mécanique Mobilisation, kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée Milieu socio-culturel Expérience antérieure Angoisse préalable réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

9. Distinguer douleur, anxiété et agitation (2) anxiété agitation Absence de communication Ambiance bruyante Lumière permanente Stimulations répétées Manque de sommeil Angoisse extrême Délire Effets secondaires traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles ventilatoires Infection sévère état fluctuant

10. patient inconfortable ? non oui réévaluer régulièrement douleur ? oui non protocole antalgique cause d'agitation/anxiété connue ? non oui nécessité de sédation ? traiter la cause oui non protocole sédation protocole anxiolyse Elaborer des algorithmes décisionnels Park, Crit Care Clin, 2001 analgésie adéquate, puis sédation

11. Évaluer

12. Évaluer • Pré-requis fondamental à la mise en route d’une sédation ou d’une analgésie adaptée • Doit se poursuivre après mise en œuvre Thérapeutique adaptée • monitorer • Pour éviter: • Sédation trop lourde: •  durée VM, morbidité, coût… • Sédation trop légère • Extubation accidentelle…

13. Comment?

14. Utiliser des outils de surveillance pertinents • critères de choix : • sensible, fiable, valide • échelles de sédation: • Soliman, Br J Anaesth, 2001 • 647 médecins, 16 pays européens • 40% d’utilisation en France • De Jonghe, Intensive Care Med, 2000 • Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue • sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité : Ramsay échelle de sédation-agitation (SAS) échelle d’activité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale

15. Ramsay 1er développé, le plus répanduRamsay Br Med J 1974 Intérêt: reproductible, simple Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur

16. aspects exemples score Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite attachement, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole Répond à la commande Eveil à la parole, répond aux ordres simples Eveil au toucher, ne communique pas Pas de réponse à la douleur 7 6 5 4 3 2 1 agitation sédation Échelle de sédation-agitation Riker, Crit Care Med, 1999

17. Échelles de douleur(1) • Évaluation difficile en réanimation • Patient communiquant? • auto-évaluation (EVA, EN, EVS) • Rare! • Patient non communiquant: • Évaluation par un tiers • Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants • Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999 • Échelles comportementales

18. Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction 1 2 3 4 Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable 1 2 3 4 Échelles de douleur(2) • Échelles comportementales échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994 échelle comportementale de douleur (BPS) Payen Crit Care Med 2001

19. Paramètres physiologiques et tests paracliniques • fréquence cardiaque, PA, PIC:insuffisant • PEA • index bispectral

20. Index bispectral (1) • Non invasif • traitement du signal EEG ( lobes frontaux) • Algorithme • Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)

21. Index bispectral (2) • Littérature riche • Essentiellement en anesthésie • Lien score de sédation sujet sain-sédation • Liu, Anesthesiology 1996 • Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation • Artéfact dans l’analyse… • Incidence de l’utilisation d’un myorelaxant, • Vivien B, Anesthesiology 2004

22. Donc… • Méthodes multiples • Choix d’équipe • Nécessité de formation des différents intervenants

23. Moyens

24. Moyens non médicamenteux (1) • Techniques psychologiques • Patterson, J Burn Care Rehabil 1995 • Agir sur l’anxiété • Communication, information, • approche cognitive, approche comportementale • Musique Chan, Am J Crit Care 1995

25. Moyens non médicamenteux (2) • Modifications de l’environnement • Rythme nycthémeral, fenêtre, horloge • Keep, Anesthesia, 1980 • Limitation alarme inutiles, intensité • Kan Chest 1998 • Facilitation visites des familles

26. Sédation, Analgésie, en Europe • Soliman , Br J Anaesth, 2001 • Sondage, 647 praticiens,16 pays européens • Hypnotique: • Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35% • France: midazolam>propofol • Opïoide le plus souvent utilisé: • Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33% • France: fentanyl 1er • France combinaison la plus fréquente: • midazolam+fentanyl • Utilisation échelle de sédation: • 18% à 72% selon les pays • Score de Ramsay: le plus utilisé

27. Analgésique?

28. Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? • Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 • Morphine ou fentanyl • Pas de données de littérature suffisante pour le choix d’un morphinique

29. Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? • Cheng, Anesth Analg, 2001 • Étude prospective, randomisée, 304 patients • Remifentanyl/fentanyl, Fast track anesthésie (chirurgie coro.)

30. Remifentanyl en réanimation? • AMM récente en réanimation, n’apparaît donc pas RPC 2000 (recommandation>3j) • Des Breen, Crit Care, 2005, • Étude multicentrique, ouverte, 105 patients • 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou morphine+ midazolam • Objectif sédation fction SAS, et score de douleur • Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j, p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)

31. Hypnotique

32. Midazolam ou propofol? • Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 • Sédation courte (<36h): propofol • Sédation prévisible prolongée: midazolam

33. Midazolam ou propofol? • Sédation en réanimation débit continu, plusieurs heures • Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue) • Diprivan: • délai de réveil identique ou + court • Weinbourn, Intensive Care Med, 1997 • D’autant plus que durée de perfusion longue • Délai de réveil moins variable • Kress Critical Care 1997 • Retard de réveil exceptionnel • Effet hémodynamique • Coût (...générique)

34. « Syndrome du propofol »(1) • Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients • 5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués • Survenus après introduction sédation propofol à haute dose • Pour comprendre: • Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol » • OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

35. « Syndrome du propofol »(2) • Entité clinique pouvant associer: • Acidose métabolique • Hyperlipidémie • Hyperkaliémie • Rhabdomyolyse • Insuffisance cardiaque • Recommandations:  Dose<4mg/kg/h

36. Sédation par halogénés(1) • Intérêt: • Facilement modulable, monitorable (fe) • Pas d’accumulation • Bronchodilatateur • Sédation stable, réveil rapide • Pb: • Hépatotoxicité, néphrotoxicité • Technique (pollution, CF/CO)

37. Sédation par halogénés (2) • Filtre anaconda* (anesthesic conserving device) • Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné • Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce filtre • Réabsorption d’une partie des gaz expirés

39. Sédation par halogénés(3) • En anesthésie: • Tempia, Anesth Alnalg, 2003 • 81 patients, chirurgie lourde, • Randomisée • sévo classique ou anaconda • Utilisation équivalente à un circuit fermé • consommation, pollution, efficacité au bloc

40. Sédation par halogénés(4) • En réanimation • Sackey Critical Care Med 2004 • 40 patients, sédation prévisible>12H, • Isoflurane /Hypnovel • Etude 96h ou jusqu’à extubation • Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace, réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible par l’équipe infirmière • Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation • 15 patients ventilés, Isoflurane • Fiable en terme de pollution environnementale, • consommation moins importante/ vaporiseur classique,

41. Curare? • Curare dépolarisant: • suxamethonium-celocurine® • Indication: intubation trachéale en urgence • R: hyperkaliémie • Curare non dépolarisant: • Pancuronium-Pavulon® • Anciennement le plus employé • Seul curare , durée d’action>1h • Cisatracurium-Nimbex® • Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le patient de réanimation • ...

42. Modalité d’administration

43. Mode d’administration des agents intra-veineux(1) • Objectifs • maintien dans une fenêtre thérapeutique • Éviter sur ou sous dosage • Pouvoir rapidement modifier les concentrations • Prévoir le futur (délai de réveil)

44. Mode d’administration des agents intra- veineux(2) • Bolus intra veineux • Perfusion continue/ séquentielle • Perfusion à objectif de concentration • Principe acquis en anesthésie • En développement en réanimation  privilégier adaptation permanente de la sédation et de l’analgésie aux besoins du patient • Évaluation régulière au repos, et après stimulus, • titrer, algorythme

45. PCA : analgésie contrôlée par le patient • Répandu++ dans le cadre de l’analgésie post-opératoire: • Nécessite un état de conscience suffisant • Prévention du risque de dépression respiratoire • Principe:

46. DOULEUR (demande) contrôleur PCA, principe théorique MALADE ANALGESIE RETROCONTÔLE Système de contrôle Système de perfusion PRESCRIPTION DES REGLAGES D’après Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette

47. PCA, en réanimation • Situation où la douleur est un objectif prioritaire • IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose • Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce • PCS Loper Anesth Analg 1988 • Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg, PR=10mn) • Anxiolyse et analgésie

48. Quand arrêter la sédation? • Kress, N engl J Med, 2000 • Étude randomisée 128 patients VM • 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du prescripteur

49. Comment arrêter la sédation?(1) • Arrêt brutal: • Risque syndrome de sevrage • Arrêt progressif: • Risque retard de réveil, prolongation indue de la VM

50. Comment arrêter la sédation?(2) • Pas de recommandations actuelles • Etude en cours (3S) • Surveillance+++ • Éviter une auto extubation • « épreuve d’effort »: consommation d’oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle