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Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport

Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport. K Tazarourte Pôle SAMU - Urgence - Réanimation Melun (77). lexique. Analgésie ensemble des techniques et moyens médicamenteux pour diminuer ou supprimer la douleur Sédation

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Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport

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Presentation Transcript

  1. Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport K Tazarourte Pôle SAMU - Urgence - Réanimation Melun (77)

  2. lexique • Analgésie • ensemble des techniques et moyens médicamenteux pour diminuer ou supprimer la douleur • Sédation • ensemble des moyens visant à diminuer ou supprimer les effets d’une agression • Anesthésie générale

  3. Qui intuber ?

  4. Adnet F Lancet 1996

  5. Influence de la PaCO2 et de la PaO2 sur le DSC + DSC (% valeur contrôle) 200 PaCO2 + + + + 150 + PaO2 + 100 + + 50 + + 0 25 50 75 100 125 150 200 mmHg Brian et al. Anesthesiology 1998

  6. Autres motifs Etat de choc Polytraumatisme Traumatisme facial avec risque asphyxique Analgésie efficace avec sécurité des voies aériennes ……….

  7. Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury.Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11 CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

  8. « Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over Bag-Valve-Mask ventilation » Stockinger ZT J Trauma 2004;56:531-36

  9. ATLS et matériel embarqué (Cleveland Ohio) Adnet JEUR 1998

  10. Comparaison de la difficulté de l’intubation mesurée par IDS Adnet F Anesthesiology 1997 * % intubation Difficile Facile

  11. Relation GCS et IT difficile % GCS Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

  12. Importance de la sédation Adnet F Ann Emerg Med 1998;32:454-60 (n= 691) Difficulté du geste

  13. Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

  14. Incidences des complications liée à la difficulté du gesteMort TC Anesth Analg 2004

  15. Les enjeux • Estomac plein (Vol gastrique > 25 ml ou 0,4 ml/kg et PH < 2,5) • Absence d’évaluation préalable • Détresse hémodynamique et/ou ventilatoire • Maintien rectitude axe tête-cou-tronc • Conditions hostiles

  16. Conditions hostiles Mac Caul Anesth Analg 2005;101:1221-5 (position latérale du patient)

  17. Position du patient Lee BJA 2007 Position de l ’opérateur Adnet F Am J Emerg Med 1997

  18. Pourquoi une ISR ? • Cinétique rapide • Délais d’action rapide • Durée d’action courte • Réversibilité • Peu de retentissement • Hémodynamique • Neurologique • Respiratoire • Minimum d’effets indésirables

  19. En pratique

  20. Conférence d’experts 1999 Modalités de l’anesthésie générale en situation extrahospitalière

  21. De l’importance de l’O2 • Apnée sans oxygénation préalable • SpO2 < 85 % en 1 minDrummond BJA 1984 • Concept de préoxygénation (Anesthesiology 1948) • remplacement de l ’azote des VA par de l’O2 • dépend de : • CRF • consommation en O2

  22. Réserves d ’O2 chez un adulte sain avant et après préoxygénationCampbell BJA 1994 * Vol théoriques d ’O2 (L)

  23. Délai de désaturation en fonction des méthodes de préoxygénation

  24. La meilleure préoxygénation CPAP ou VNI C Baillard CCM 2005 • 100 % d ’O2, débit > 8L/min • Pas de fuite au masque • Coopération du patient • Ventilation spontanée efficace pendant au moins 3 min Conférence de consensus 2002 • Délais d ’obtention • 180 sec chez le sujet sain • 107 sec chez la parturiente • Vt x 3 min identique à 8 CV en 1 min Chiron B SFAR 2000 • Monitorage idéal par FETO2 (>90%) • Pas de corrélation entre SaO2 et dénitrogénation +++

  25. Les conditions matérielles de sécurité AFAR 1999

  26. Ephédrine Previous etomidateNo previous etomidate Cortisol (ųg/ml)27,2 * 35,5 Cohan P Crit Care Med 2005;33:2358-66 Payen JF Int Care Med 2008 in press

  27. •ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D. Intensive Care Med 2005; 31: 325-6 •Etomidate for emergency anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C. Anaesthesia 2005 ; 60 : 737-40 • Etomidate, pharmacological adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : 161-2 Etomidate dans le sepsis : un procès sans victime, une accusation sans preuves Césaréo E, Tazarourte K, Dékadjevi H Ann Fr Anesth Réanim 2008 in press

  28. Bourgoin A Crit Care Med 2005

  29. Manœuvre de sellick Lancet 1960 gêne la visualisation ? Oui : Haslam N Anaesthesia 2005 Levitan Ann Emerg Med 2006 Dhonneur BJA 2007 Non : Turgeon AT Anesthesiology 2005 C 6 Qualité de réalisation Kopka A Eur J Emerg Med 2005

  30. Succinylcholine et induction en séquence rapideJeevrenda Martyn Anesthesiology 2006; 104:158-69 • Installation rapide (≤ 1 min) et durée courte (≤ 5 min) • Pré-curarisation (« dose de défasciculation ») inutile • Contre-indications rares (allergie connue et lésions motoneurones) • Utilisation recommandée même si HTIC ou trauma musculaire (hyperkaliémie modérée) • 1 cas d’arrêt cardiaque attribué à une hyperkaliémie/610 utilisations

  31. Les avantages de l’ISR

  32. Que faire si contre-indication à la succinylcholine ?

  33. Acta Anesth Scand 2007 Anesth Analg 2007 ½ vie du rocuronium

  34. Conférence d’experts 1999 Modalités de l’anesthésie générale en situation extrahospitalière

  35. Morphinique dans l’ISR ?

  36. Comparaison des délais d’action après injection en bolus min

  37. Effets hémodynamiquesdes morphiniques Morgan Anaesthesia 2007

  38. Intubation orotrachéaleversus nasotrachéale % N= % 100 4 100 100 3.7 65 60 1.7 0% Taux de réussite Nombre de tentatives Taux de complications Orotrachéale Nasotrachéale Dronen et al. Ann Emerg Med 1987

  39. Si patient avec un ventilation spontanée : INT Si patient en arrêt respiratoire : IOT Weitzel et al. J Trauma 2004

  40. Qualité de laryngoscopie en ISR selon type de lame (n= 284)Amour J Anesthesiology 2006;104:60-4

  41. Galinski Ann Emerg Med 2006 Gonflage du ballonnet < 30 cm H2O

  42. Comment affirmer la position endotrachéale de la sonde d’intubation ? Knapp S Anesth Analg 1999;88:766-70

  43. Importance du capnogramme pour dépister l’intubation oesophagienne Conférence de consensus 2002 Détection initiale de CO2 (faux positif)

  44. Dépistage du trauma du rachis cervical • Sujet conscient Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70 • Sujet comateux

  45. Regel J Trauma 1995Hills J Trauma 1993

  46. Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains) Extension Flexion

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