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FIBROME UTERIN

FIBROME UTERIN. DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ?. Recommandations AFFSAPS. Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin. Rien de bien nouveau « elles restent dans le champ du classicisme » et

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FIBROME UTERIN

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Presentation Transcript

  1. FIBROME UTERIN DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ? Philippe de Morel - Maternité du Levant

  2. Recommandations AFFSAPS Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  3. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • Rien de bien nouveau • « elles restent dans le champ du classicisme » et • «le  texte m ’a conduit au bout d ’un certain ennui » dixit P Madelenat dans gyn obst fert 2005, 33, 546 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  4. RPC - Généralités • Prévalence : 25 % entre 40 et 50 ans • jusqu’à à 50 % à plus de 50 ans • le symptôme : ménorragie mais pas de relation causale systématique • conséquence : l ’anémie par carence martiale • fibrome - infécondité : imputation réelle , probablement pas plus de 2 à 3 % ,plutôt sous-muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  5. Quel bilan pratiquer ? • Echographie - Doppler reste l ’examen clé permettant une cartographie précise ,position , nombre, distance fibrome-séreuse et fibrome-endomètre ; hypervascularisation en faveur d ’un risque d ’augmentation rapide de volume • hystéroscopie : en cas de suspicion de fibrome sous-muqueux • hystérographie : bilan d ’infertilité • scanner : non (Dubuisson et coll , rev med suisse 2005 ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  6. ECHOGRAPHIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  7. myome sous muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  8. Place de l ’IRM ? Utilité en pré-opératoire ? • Technique la plus performante pour détecter, localiser et caractériser les fibromesBazot et coll ,gyn obst fert 2002 • supériorité de l ’IRM par rapport à l ’ écho et l ’hsg démontrée en pré-op pour localiser les myome chez les patientes infertiles Dudiak et coll radiology 1988 • diagnostic d ’association lésionnelle utérine (adénomyose) , caractérisation d ’une masse latéro-utérine ( ovaire ou utérus ) ,utérus polymyomateux • les séquences après injection : bonne valeur prédictive de réduction de volume après embolisation Philippe de Morel - Maternité du Levant

  9. IRM et fibromes Philippe de Morel - Maternité du Levant

  10. Fibrome sous muqueux en IRM Philippe de Morel - Maternité du Levant

  11. IRM et fibrome : une place ? • Hormis le cadre spécifique de l ’embolisation ,place plutôt limitée • certes les images sont belles mais le coût et la difficulté possible d ’accès à cet examen limitent considérablement son intérêt • en cas de masse pelvienne non étiquetée à l ’écho ? ( Weinreb et al ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  12. Traitement médicamenteux - RPC généralités • Il n ’y a pas à l ’heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins • Il n ’y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique . • En cas de fibrome symptomatique, les traitement sont toujours de courte durée (< 6 mois ) et visent les symptômes attribués au fibrome Philippe de Morel - Maternité du Levant

  13. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome asymptomatique de moins de 10 cm : pas de traitement médical , pas de surveillance ni clinique ni par imagerie • c ’est le bon sens contrairement à certains propos de Mr Ravina en 2005 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  14. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome sous-muqueux symptomatique jamais de traitement médical • fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique : traitement de l endomètre et non du fibrome lui-même Philippe de Morel - Maternité du Levant

  15. RPC - traitement médicamenteux du fibrome • les progestatifs ; pas d ’effet sur le fibrome sauf composante œdémateuse perifibromateuse ; seule indication : les hémorragies fonctionnelles et pour une durée de 3 à 6 mois ; si récidive , réévaluer • les antifibrinolytiques ; efficaces (grade B) • les agonistes : en période pré-opératoire seulement Philippe de Morel - Maternité du Levant

  16. les agonistes de la Gn RhRPC • Indication : associée à une anémie ou si modification possible de la technique opératoire en fonction de la taille du fibrome • Diminution taille de l ’utérus et du volume des fibromes , augmentation Hb pré-opératoire et diminution pertes sanguines per-op • AMM : pas plus de 3 mois • Réduction volume du fibrome dès 6 à 8 semaines de traitement • Propositions jugées « minimalistes » par Madelenat Philippe de Morel - Maternité du Levant

  17. les agonistes de la Gn Rhla littérature • Très contradictoire • meta-analyse de Lethaby et al (26 études ) en 2002 semble montrer une efficacité démontrée en pre-op ( hb en pré et post op , facilitation du geste , diminution des pertes sanguines ) • confirmé par l ’étude de Seracchioli en 2003 avant traitement coelioscopique • autre publication , Vercellini en 2003 : aucun intérêt Philippe de Morel - Maternité du Levant

  18. les agonistes de la Gn RhEn Pratique • Le CNGOF et l ’ACOG recommandent leur utilisation dans le but de faciliter un geste opératoire suivant le volume du fibrome • recommandation au cas par cas suivant analyse clinique du chirurgien et de son expérience personnelle ; rapport bénéfice - coût • fonction de la voie d ’abord : intérêt possible en cas d ’hystéroscopie ou de voie vaginale ; pour la voie coelioscopique ; difficultés de dissection • intérêt au long cours en cas de refus de chirurgie ou de CI opératoire ?? Philippe de Morel - Maternité du Levant

  19. Et le traitement chirurgical !Myomectomie Hystérectomie Philippe de Morel - Maternité du Levant

  20. La MYOMECTOMIE…. …par hystéroscopie : traitement de choix du fibrome sous-muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  21. La MYOMECTOMIE …. • …par coelioscopie Philippe de Morel - Maternité du Levant

  22. La Myomectomie coelioscopique Indications • Indication finalement assez limitée: fibrome unique < 8cm, symptomatique ( Dubuisson rev med suisse 2005) • en 1999 le CNGOF : 2 myomes de 8cm pour des équipes expérimentées • faisabilité prouvée par de nombreuses études mais technique considérée par de nombreux auteurs comme longue et difficile Philippe de Morel - Maternité du Levant

  23. La Myomectomie coelioscopiqueses limites • Taille , localisation antérieure ou cornuale, situation interstitielle augmentent le risque de laparoconversion • taux de laparoconversion variable suivant les auteurs, diminue avec l ’expérience ( Darai et al :de 55% à 5% en 10 ans ) : hémorragies, dissection difficile , suture impossible • l ’utilisation des analogues augmenterait ce taux par difficultés de dissection (Dubuisson , hum reprod, 2001 ) • taux faibles de complications immédiates ,comparables à la laprotomie mais 2 points sur le long terme font encore débat • risque de rupture utérine • risque de récidive après coelioscopie ( de 27 à 51 % suivant les auteurs ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  24. La Myomectomie coelioscopiqueses limites • Evaluation pré-opératoire très importante , si echo insuffisante, on revient à l ’IRM • si hypervascularisation au doppler , adaptation posible de la technique : clip sur l ’artère utérine ( Dubuisson ) • fertilité au centre des préoccupations dans la décision chirugicale : • en cas d ’infertilite : en dehors de la localisation sous-muqueuse, pas de relation cause à effet démontrée et pas de différence de taux de grossesse entre coelio et laparo (Seracchioli , hum reprod , 2000 ) • chirurgie réputée adhésiogène Philippe de Morel - Maternité du Levant

  25. HYSTERECTOMIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  26. HYSTERECTOMIE • Voie basse toujours si possible • Voie haute suivant des critères définis par l ’opérateur ( volume, parité , impression clinique, atcd de césarienne … ) • Voie basse coelio assistée si suspicion d ’adhérences • Voie coelioscopique pure • Reste une intervention utile ... Philippe de Morel - Maternité du Levant

  27. HYSTERECTOMIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  28. hystérectomie voie basse La thermofusion : biclamp, ligasure, lamidey l hystérectomie voie basse = plus qu ’1 seul surjet de fermeture vaginale Philippe de Morel - Maternité du Levant

  29. Alors , quoi de neuf en faît ? • L ’echographie comme traitement du fibrome …. Si ! Si ! Smart et al , obst gynecol 2006 • 49 patientes , myomes >10cm, 3 mois d ’analogues puis sous contrôle IRM applications d ’ultrasons focalisés sur les myomes afin d ’augmenter la température et entraîner ensuite une dénaturation thermique ! • Diminution symptomato fnelle : 45% à 6 mois • Diminution de volume : 21% à 6 mois et 37% à 12 mois • Durée du traitement 183 minutes en moyenne et 11 patientes ont eu un 2eme traitement Philippe de Morel - Maternité du Levant

  30. Et puis bien sur il y a ….. L ’embolisation des fibromes Place au Docteur Jean Chancrin Merci de votre attention ! Philippe de Morel - Maternité du Levant

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