1 / 43

PACT Akutno zatajenje bubrega

PACT Akutno zatajenje bubrega. Vladimir Gašparović. AZB. Dijagnoza Uzroci Liječenje Specifični postupci za prevenciju AZB i oporavak Primjena RRT. 1. Dijagnoza. Definicija

irish
Télécharger la présentation

PACT Akutno zatajenje bubrega

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PACTAkutno zatajenje bubrega Vladimir Gašparović

  2. AZB • Dijagnoza • Uzroci • Liječenje • Specifični postupci za prevenciju AZB i oporavak • Primjena RRT

  3. 1. Dijagnoza • Definicija • Akutno zatajenje bubrega je iznenadno, obično reverzibilno pogoršanje bubrežne funkcije (izlučivanja raspadnih produkata metabolizma, gubitak homeostaze, retencija tvari u tijelu) – različite definicije • Kronično zatajenje bubrega ireverzibilni gubitak ili redukcija ekskretorne i drugih funkcija zbog trajnog gubitka funkcionalne mase.

  4. Anamneza • Preegzistentna bubrežna bolest, nokturija, anurija, hematurija, kolike • Kirurški postupci, trauma • Hipotenzija, infekcija, koma, imobilizacija • Opstruktivna uropatija, bolest srca, hipertenzija, periferna vaskularna bolest, DM, izloženost radiokontrastima • Kemoterapija, transplantacija

  5. Anamneza • Propisana medikacija • ACE inhibitori, beta blokatori, diuretici • Analgetici (NSAIDs, paracetamol) • Antibiotici • CyA, spojevi platine • Nepropisani lijekovi (laksativi, “lijekovi za rekreaciju”, drugi pripravci)

  6. Klinički pregled • Hipotenzija, deplecija soli i vode, vaskulitis, hipersenzitivna morfa, povećani bubrezi, povećan mokraćni mjehur

  7. Nalazi • Urin • Azotemija • Klirens kreatinina • FENa

  8. Nalazi • UZV (veličina bubrega, opstrukcija, pomoć u perkutanoj drenaži) • Doppler UZV (bubrežna perfuzija) • CT s 3D rekonstrukcijom omogućuje evaluaciju perfuzije uz procjenu oblika, veličine malformacija opstrukcija • Kontrast može nalagati potrebu eliminacije s RRT zbog volumnog preopterećenja

  9. 2. Uzroci AZB • Ključno pitanje: je li bubrežno pogoršanje posljedica procesa izvan bubrega ili u bubrezima? • CO i sistemski tlak • Hipovolemija • Mali CO • Snižena vaskularna rezistencija

  10. 2. Uzroci AZB • Opstrukcija velikih žila (tromboza aorte, disekcija renalnih arterija) • Poremetnja intrarenalne hemodinamike • Prolongirana hipotenzija • Sepsa • Utjecaj lijekova (NSAIDs, ACE inhibitori) • Opstrukcija urotrakta

  11. 2. Uzroci AZB • Sistemne bolesti • RPGN, nekrotizirajući vaskulitis s ili bez plućne zahvaćenosti • Velika važnost pretrage urina i brzine dijagnostičkog postupka (glomerularni tip hematurije, značajna proteinurija), biopsija bubrega • Odluka o liječenju na osnovu kliničkog nalaza i raspoložive serologije, potvrda bioptičkim nalazom tek kasnije

  12. 2. Uzroci AZB • Opstetrička akutna bubrežna disfunkcija (eklampsija / preeklampsija, HELLP) • Tx bubrega • Opstruktivna uropatija

  13. 2. Uzroci AZB • Bubrežni odgovor na cirkulacijski stres • Gubitak cirkulacijskog volumena, smanjen CO, reduciran perfuzijski tlak u cirkulacijskoj insuficijenciji • Protok krvi je redistribuiran prema juksta medularnim nefronima i smanjuje se kroz kortikalne glomerule kad se pojavljuje bubrežna hipoperfuzija • U slučaju tranzitorne hipoperfuzije najčešći je oporavak bubrežne funkcije i obrnuto

  14. 2. Uzroci AZB • Kombinacija hipovolemije, hipotenzije, sepse, gubitka autoregulacije, lijekova i specifičnih toksina često rezultira u ishemiji vanjske medule sa oštećenjem (smrću) stanica proksimalnog tubula i stanica uzlaznog kraka Henleove petlje. • CILJ INTENZIVNOG LIJEČENJA JE KORIGIRATI POJEDINE SEKVENCE OVOG PROCESA

  15. 3. Liječenje AZB • Intenzivna jedinica treba razviti protokole liječenja oligurija/AZB, uključiv ulogu nefrološke službe

  16. 3. Liječenje AZB • Bubrežna hipoperfuzija • Korekcija svakog deficita cirkulirajućeg volumena • Osiguranje adekvatnog CO • Uspostava perfuzijskog tlaka koji omogućuje GF u uvjetima pogoršane autoregulacije (ovisno o pacijentovu normalnu tlaku) • Rješavanje abdominalne tamponade • Uspostava adekvatne cirkulacije na nivou aorte i renalnih arterija

  17. 3. Liječenje AZB • Korekcija svakog deficita cirkulirajućeg volumena • Odabir najadekvatnije volumne nadoknade, inotropa i vazopresora • Dobutamin i Norepinefrin, bilo sami ili u kombinaciji, ovisno o hemodinamskom poremećaju predstavljaju sredstvo izbora

  18. 3. Liječenje AZB • Prohodnost donjeg urinarnog trakta • U uvjetima adekvatnog cirkulacijskog statusa provjera prohodnosti donjeg mokraćnog puta • Apsolutna anurija ukazuje na opstrukciju donjeg urinarnog trakta sve do isključenja iste

  19. 3. Liječenje AZB • Korekcija metaboličke acidoze • Deficit baza od -10 mmol/L ukazuje na tešku metaboličku acidozu • Tubulointersticijske bolesti, toksičnost lijekova, kronična opstrukcija, često pridružen gubitak soli • Primjena bikarbonata nužna budući acidemija reducira kardiovaskularnu funkciju

  20. 3. Liječenje AZB • Primarna bubrežna bolest • Promptno liječenje sistemne bolesti zbog brzog nastanka ireverzibilnog kroničnog oštećenja • Prekid primjene lijekova odgovornih za toksičnu/idiosinkratičnu reakciju

  21. 3. Liječenje AZB • Sekundarni AZB • Definiranje osnovne bolesti i njezino zbrinjavanje ključno u liječenju (odstranjenje nekrotičnog tkiva itd.)

  22. 3. Liječenje AZB • Hepatorenalni sindrom • Tip I – brzi početak (dani) • Precipitacija s holestatskim ikterusom, sepsom, GI krvarenjem s posljedičnim reduciranim efektivnim volumenom krvi • Vrlo visoka smrtnost • Tip II – spori početak • Posljedica eksesivne diureze ili paracenteze, liječenje hepatorenalne hipoperfuzije, Norepinefrin i Terlipresin

  23. 3. Liječenje AZB • Nužnost monitoringa nefrotoksičnih lijekova • Opasnost kumulacije morfina, kodeina, dihidrokodeina već u blažoj azotemiji • Primjena petidina / Demerol – nepoželjna zbog nakupljanja toksičnog metabolita norpetidina, s posljedičnim mioklonusima

  24. 3. Liječenje AZB • Opasnost radiokontrastnih sredstava • Svi, čak i niskoosmolarni nejonski radiokontrasti mogu biti nefrotoksični • Ugrožene skupine: DM, mijelom, svaka hipovolemija • Prevencija primjenom fiziološke otopine prije kontrastne pretrage, N-acetilcistein također vjerojatno protektivan

  25. Liječenje hiperkalemije

  26. 4. Specifični postupci prevencije i obrata AZB • Ne postoji lijek ili kombinacija lijekova koji imaju koristi u potpori AZB • Alkalizacija urina bikarbonatom u rabdomiolizi može imati povoljan učinak • “renalni protektori” dopamin, diuretici uzlaznog kraka (furosemid) mogu više štetiti nego koristiti

  27. Preporuke • Postupak s AZB pacijentom koji ne zahtijeva ekstrakorporalnu eliminaciju ne razlikuje se od pristupa drugim ICU bolesnicima • Uvažiti mogućnost eliminacije pojedinih lijekova, potreba prilagodbe doze, održati odgovarajuću nutriciju • Nužnost korekcije hipovolemije i zbrinjavanje sepse budući ta stanja produžuju vrijeme do oporavka AZB

  28. 4. Specifični postupci prevencije i obrata AZB • Porast GF i oporavak diureze predstavljaju razdoblje u kojem su bubrezi nesposobni za kontrolu soli, bikarbonata, kalija, vode što podrazumijeva potrebu odgovarajuće nadoknade

  29. 5. Primjena RRT • ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) • Preporuke izbora i vrsti liječenja • http://www.ADQI.net

  30. 5. Primjena RRT • Hemofiltracija • Konvektivni proces u kojem voda i otopljene tvari prolaze kroz membranu prema gradijentu hidrostatskog tlaka • Hemodijaliza • Proces difuzije u kojem se iz krvi kroz polupropusnu membranu odstranjuju voda i topive tvari, prema koncentracijskom gradijentu RRT= a, b, a+b

  31. 5. Primjena RRT • Apsolutne indikacije • Nekontrolirana hiperkalemija • Opterećenje sa soli i vodom do edema pluća • Teška metabolička acidoza (etilenglikol, metformin intoksikacije) • Azotemija sa sindromom uremije (perikarditis, encefalopatija, neuromiopatija, krvarenje) • Teški elektrolitski poremećaj u AZB (hiperkalemija, teška hiponatremija) • Odstranjenje dijalizibilnih toksina (litijev karbonat)

  32. 5. Primjena RRT • Problem azotemije • Nije univerzalno usaglašena brojčana vrijednost azotemije kao indikacije za RRT • U slučaju ureje >40 mmol/L, a bez pokazatelja oporavka bubrežne funkcije u načelu zahtijeva RRT • Uobičajeno ureja >30 mmol/L predstavlja indikaciju za RRT • Gladovanje i ograničenje unosa proteina u svrhu postponiranja RRT nisu preporučljivi postupci

  33. 5. Primjena RRT • Relativne indikacije • Kontrola teške hiper/hipotermije • Primjena velikih volumena hemofiltracije (100 L/dan u teškoj sepsi) – proturječni rezultati

  34. 5. Primjena RRT • Peritonealna dijaliza • Preporučljiva u pedijatriji, nema potrebe za antikoagulancijama, u odraslih rijetko primjenjiva • Hemodijaliza • Djelotvornost ovisna o protoku krvi, svojstvima membrane (high/low flux, protok dijalizata, veličina membrane) • Hemofiltracija • Djelotvornost ovisna o protoku krvi, permeabilnosti membrane, hidrostatskom tlaku na membrani, površini hemofiltera • Hemodijafiltracija • Kombinacija difuzije i konvekcije korištenjem protusmjernog protoka dijalizata. Djelotvornost ovisna o gornjim faktorima

  35. 5. Primjena RRT • High flux • Kontinuirana ultrafiltracija volumno kontrolirana • Odstranjenje čestica na HD ovisno o molekularnoj masi • <500 Daltona (jako dobro) • 500-3000 Daltona (umjereno) • >3000 Daltona (vrlo slabo) • Kombinacija difuzije i konvekcije u hemodijafiltraciji omogućuje bolje odstranjenje malih molekula

  36. 5. Primjena RRT • Antikoagulancije • Stanja kritično bolesnih s poremećenom koagulacijom često ne zahtijevaju antikoagulantno liječenje • Nefrakcionirani heparin, APTT • Prostaciklin • Natrijum citrat • NM heparin, hirudin, argatroban

  37. 5. Primjena RRT • Primjena pufera u dijalizatu • Acetat treba izbjegavati zbog vazodilatacije • Bikarbonat povoljniji • Laktat moguć

  38. 5. Primjena RRT • Izbor metode RRT • Nema jasne preporuke za izbor metode liječenja u AZB • Intermitentno vs kontinuirano • Homeostaza se bolje održava kontinuiranim postupcima, hemodinamska stabilnost veća, problem zgrušavanja sistema i mobilnosti pacijenta • Intermitentni postupci omogućuju bržu eliminaciju u jedinici vremena • IZBOR TEHNIKE OVISI O KLINIČKOJ SITUACIJI

  39. 5. Primjena RRT • Membrana • Kuprofan aktivira sustav komplementa • Biokompatibilne membrane (poliakrilonitil, polisulfon, polikarbonat) utječu na preživljavanje • Volumen izmjene u HF • Veliki volumeni izmjene >30 ml/kg/h povezani s boljim preživljavanjem

  40. 5. Primjena RRT • Kako dugo RRT? • Kada klirens čestica održava ureju ispod 30 mmol/L RRT se može prekinuti • Hipotenzija i hipovolemija su rizični faktori za razvoj ponovnog pogoršanja bubrežne funkcije

  41. Komplikacije • Krvožilni pristup • Krvarenje, tromboza • Infekcija • Komplikacije insercije • Proces • Disekvilibrij • Hipotenzija • Preosjetljivost na membranu • pirogenija • Krvarenje • Diskonekcija sistema • antikoagulancije

  42. Komplikacije • Hemoliza • Elektrolitski poremećaj • Zračna embolija

  43. Zaključak • Oporavak bubrežne funkcije u AZB u većini preživjelih (6 mjesečna kontrola 90% bubrežne funkcije) • Stariji, bolesnici s vaskulitisom, preegzistentna bubrežna bolest – CRF • Preživljavanje kritično bolesnih strogo ovisno o osnovnoj bolesti – 40-50%, lošija prognoza AZB u kasnijem tijeku prijema u ICU

More Related