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Caso clínico

Caso clínico. Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Realizó: Dra. Pamela Vázquez R1MI Revisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI. Ficha de identificación. Nombre: E.F.G.S. Edad: 52 años Género: Masculino Estado civil : Casado

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Realizó: Dra. Pamela Vázquez R1MI Revisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI

  2. Ficha de identificación Nombre: E.F.G.S. Edad: 52 años Género: Masculino Estado civil: Casado Lugar de nac: México, D.F. Lugar de resid: México, D.F. Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empleado Interrogatorio: Directo

  3. Antecedentes heredo familiares • Hermana finada a los 50 años con antecedente de melanoma. • Cuatro hijos aparentemente sanos. • Resto interrogados y negados.

  4. Antecedentes personales no patológicos • Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Niega hacinamiento y promiscuidad. • Higiénicos: Adecuados en cantidad y calidad, con cambio de ropa diario y adecuaa higiene bucal. • Alimentación: Balanceada, vegetariana. • Tabaquismo: Negado. • Etilismo: Ocasional sin llegar a la embriguez • Toxicomanías. Negadas • Tipo de sangre y RH: desconoce • Viajes recientes: Negados • Actividad física: Sedentario • Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes

  5. Antecedentes personales patológicos • Mesotelioma pleural derecho diagnosticado hace 7 meses, tratado con 2 sesiones de quimioterápia,(suspendidas al inicio del diagnóstico, por efectos adversos del tratamiento) posteriormente recibió tratamiento alternativo mediante dietavegetariana

  6. Padecimiento actual • Inicia cuatro días previos a su ingreso, al presentar astenia, adinamia y mal estado general. El cuadro se acompaña de dolor abdominal de tipo opresivo, localizado en hipocondrio derecho, de intensidad 6/10, sin irradiaciones, factores exacerbantes o limitantes. • Presenta múltiples evacuaciones disminuídas en consistencia, con moco, dos de la cuales se presentan con sangre fresca, en abundante cantidad. • Acude con su médico tratante quien solicita Biometría hemática encontrando sindrome anémico (Hb 8.2, microcítica/hipocrómica) y elevación leucocitaria (42,000). Por lo que inicia tratamiento con Ofloxacino y decide su ingreso para valoración y tratamiento.

  7. Laboratorios de ingreso • 13/02/09 Biometría hemática: Hb 8.2 Hto 25.2 Plaq 535 Leuc 42.03 (94/3), bandas 7%, monocitos 3%. • 16/02/09 Grupo y Rh A+. Biometría hemática:Hb7.3 Hto 22.3 Plaq 571, Leuc 42.9 (94/2), Reticulocitos 2.6 Química sanguínea: Glucosa 90 BUN 11.8 Creatinina 0.76 AU 3.1 PT 5.3 Alb 1.9 BT 0.35 FA 294 TGP 18.8 TGO 14.7 DHL 133 Col 77 Electrolítos séricos: Ca 8.8 P 3.82 Na 135 K 3.74 Cl 110

  8. Preguntas?

  9. Estudios complementarios

  10. Panendoscopía

  11. Interpretación de colonoscopía • Tumoración ulcerada con vaso visible a 20 cm del margen anal • Endoscopía con compresión extrínseca del antro gástrico

  12. RxTx

  13. Patología

  14. Seguimiento • 17-02-09 Presenta un pico febril de 38.2°C, que es tratado con Paracetamol 1 gr IV en DU • Se inicia tratamiento con: • Ceftriaxona • Transfusión de 2 paquetes globulares • Eritropoyetina 4000 U en DU

  15. Revisión del caso Mesotelioma maligno y complicaciones gastrointestinales

  16. Horizonte clínico Mesotelioma

  17. Horizonte clínico Pérdida de peso Desnutrición Estado de catabolismo Anemia Inmunosupresión Síndrome de desgaste

  18. Adrián Camacho Ortiz,*. Conceptos actuales y nuevas terapéuticas para el síndrome de desgaste asociado con el virus de la inmunodeficiencia humana. Medicina Universitaria 2005;7(28):137-46

  19. DESNUTRICIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA SANGRADO CRÓNICO- AGUDIZADO CAUSAS DE ANEMIA?? • Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D.Anemia of ChronicDisease. N Engl J Med 2005;352:1011-23. MULTIFACTORIAL??

  20. TIPO DE ANEMIA Expulsión del núcleo picnótico por el eritroblasto ortocromático y permanecen 24-48 horas en la médula ósea antes de entrar en la circulación periférica RETICULOCITOS ANEMIA ARREGENERATIVA IR 0.64 Ret corregidos 1.56% 0,5-2% de los eritrocitos circulantes (con un número absoluto de 25.000 a 100.000/mm3) Índice reticulocitario se calcula teniendo en cuenta un factor de corrección que establece como valor normal del hematócrito el 45%: índice reticulocitario= % de reticulocitos x Ht/45. varía en relación con el hematócrito.

  21. Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D.Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

  22. CAUSAS COMUNES DE HEMATOQUEZIA AngiodisplasiaCáncer colorrectalCoagulopatíasDiverticulosisEnfermedad intestinal inflamatoria HemorroidesPólipos Radioterapia Infecciones

  23. Mesotelioma maligno • Tumor de serosas (ej: peritoneo y pleura) • 80% hombres • Exposición a fibras de asbesto • Asociado a obstrucción intestinal, distensión abdominal, ascitis y dolor abdominal • Metástasis raramente la causa de muerte • 10-20% infiltración a peritoneo o pleura contralateral. • Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603

  24. Epidemiología Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

  25. Síndrome carcinoide: Fatiga, peso, anemia, VSG, caquexia, fiebre, trombocitosis, diaforésis (nocturna) INTERLEUCINA 6 Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

  26. Mesotelioma • Primer factor de riesgo, exposición a fibras de asbesto • Relación virus SV40, DNA virus probablemente transmitido en vacunas vs. Poliomielitis hace 35-50 años Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603

  27. Bruce W.S. Robinson, M.D., and Richard A. Lake, Ph.D. Advances in management of mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591-603.

  28. Metastasis?? • Las metástasis que se producen en un paciente con mesotelioma maligno, comúnmente se dan en: pulmón, hígado y SNC. • Histológicamente se los divide en: 1)Epiteliales - 60%, 2)Sarcomatosos - 20% y 3)Mixtos - 15 - 20%. • La sobrevida a dos años es de 0% - 4%. • Kaiser, Larry R. "New Therapies in the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma." Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 9, No 4 (October), 1997: pp 383-90.

  29. Colitis amebiana Las manifestaciones clínicas de la colitis amibiana son dolor abdominal, disentería, deposiciones con moco y sangre, por lo general menos de 10 al día, flatulencia, lesiones ulceradas colónicas o perforaciones, ameboma (por granulación del tejido intestinal), megacolon tóxico, peritonitis, apendicitis amibiana y fiebre en pocos casos. Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed.

  30. Colitis amebiana • E. Histolytica--- Trofozoíto 20-50 micras • Cualquier edad • Puede causar a) Infección localizada= Sx disentérico y sangrado rectal b) Lesión granulomatosa en ciego (imagen de carcinoma) c) Absceso hepático Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed.

  31. Colitis amebiana • Complicaciones: Abscesos cerebrales, abscesos pulmonares, fistulas subdiafragmáticas, Absceso hepático, y subhepático, Absceso periapendicular, Dermatosis perianal, Fístula anorectal, Peritonitis, Ameboma Cecilia M. Fenoglio- Preiser. Gastrointestinal Pathology. 3ª. Ed

  32. Ameboma • Entamoebahistolytica • 90% asintomáticos, 10% síndrome disentérico o absceso hepático • E. dispar y E. Histolytica • Table 202-1 E. histolytica and E. dispar, Compared and Contrasted • Similarities  Both species are spread through ingestion of infectious cysts. • Cysts of the two species are morphologically identical. • Both species colonize the large intestine. • Differences  Only E. histolytica causes invasive disease. • Only E. histolytica infections elicit a positive amebic serology. • The two species have distinct rRNA sequences. • The two species have distinct surface antigens and isoenzyme markers. • Gal/GalNAclectin can be used to differentiate the two species in stool ELISA. Reed Sharon L, "Chapter 202. Amebiasis and InfectionWith Free-Living Amebas" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison'sPrinciples of Internal Medicine, 17th

  33. Ameboma En el colon se puede presentar de cuatro formas diferentes: • Colonización asintomática, • Colitis amibiana aguda, • Colitis fulminante • Ameboma. Esta última patología es una complicación pseudo-tumoral y granulomatosa de la amibiasis invasora, principalmente en el colon ascendente. Esta rara complicación es generalmente confundida con un tumor maligno del colon y muchas veces tratada en forma quirúrgica a pesar de que responde bien al tratamiento médico antiamibiano. Reed Sharon L, "Chapter 202. Amebiasis and InfectionWith Free-Living Amebas" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison'sPrinciples of Internal Medicine, 17th

  34. Inmunosupresión Infección por E. Hitolyticia

  35. Ameboma • Complicaciones dependen de factores del parásito, como su cantidad y virulencia, del sinergismo bacteriano y de la respuesta inmune del paciente, tanto la proinflamatoria como la Antiinflamatoria. • La susceptibilidad también parece depender de factores dietéticos. • Bhattiy cols, quienes lograron reproducir amebomasal ocasionar una infección intracecal con cepas virulentas de Entamoebahistolyticaen cerdos previamente alimentados con una dieta a base de colesterol, logrando producir estas lesiones hasta en el 94% a los 9 días de la infección intracecal. • Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

  36. Ameboma

  37. Ameboma • Estudio retrospectivo, transversal y observacional • Enero 1970- Diciembre 2006 • Variables: Edad, sexo, certeza diagnóstica, procedimiento quirúrgico, mortalidad perioperatoria y evolución • Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

  38. Ameboma • Total: 25,840 cirugías abdominales de urgencia y de 129 casos de complicaciones quirúrgicas del colon por amiba • Seis casos de ameboma (4.65%) • Cuatro hombres, dos mujeres • Edad promedio 42 años (37-55 años) • Cuadro clínico insidioso en todos, con varios días o semanas de evolución, que en promedio fue de 16 días • Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD.Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

  39. Ameboma • Leucocitosis promedio fue de 16,000 (rango 14,500 – 22,000) un caso, hubo eosinofilia (5%). • En todos los casos el segmento afectado del colon fue la porción ascendente. • Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

  40. Ameboma • El hallazgo transoperatorio fue de tumor en colon ascendente con sospecha de malignidad que originó la decisión quirúrgica de hemicolectomía con ileostomía en todos los casos. • Dentro de los hallazgos transoperatorios encontrados, la ileítis reactiva del íleon distal se detectó en tres casos (50%) y en ningún caso se encontró absceso hepático asociado. Todos los especímenes fueron diagnosticados y confirmados en el postoperatorio, mediante estudio histopatológico, como amebomas • La detección de pacientes con ameboma por década fueron los siguientes: tres casos en la década de los 70s (de 1970 a 1979), un caso en cada una de las tres décadas siguientes. Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

  41. Ameboma • Cuando se diagnostica mediante biopsia endoscópica o en la porción resecada del colon, el tratamiento médico a base de Metronidazolpor 2 - 4 semanas logra desaparecer la lesión y curar por completo esta complicación. • Dx diferencial: Carcinoma del colon, tuberculosis, la enfermedad de Crohn o el linfoma • Es necesario descartar también la concomitancia con absceso hepático y estados de inmunodeficiencia como el VIH, o alguna neoplasia Dr Heriberto Rodea-Rosas, El comportamiento del ameboma en las últimas cuatro décadas. Experiencia en el Hospital General de México, OD. Cirujano General Vol. 30 Núm. 2 - 2008

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