TRASPLANTE CARDIACO

TRASPLANTE CARDIACO Juan Francisco Delgado Jiménez Servicio de Cardiología. Unidad de Trasplantes Hospital 12 de Octubre

TRASPLANTE CARDIACO COMPLICACIONES A LARGO PLAZO • Enfermedad vascular del injerto • Tumores • Nefrotoxicidad por ciclosporina

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRASPLANTE CARDIACO • Disfunción renal e insuficiencia cardiaca crónica • Daño renal por circulación extracorpórea • Activación crónica del sistema renina-angiotensina • Mayores dosis de ciclosporina (30%)

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD 1 año 4 años ISHLT. Informe 1999.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FACTORES IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA • Aumento de la reactividad vascular a ciertos vasoconstrictores. • Baja reactividad a ciertos vasodilatadores. • Activación del sistema renina-angiotensina II. • Aumento del calcio intracelular. • Lesión endotelial y liberación de endotelina. • Baja producción de prostaciclinas vasodilatadoras.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA • Básicamente, "funcional". • Desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. • Responde a la suspensión/reducción CsA. • Interacción farmacológica. • La pérdida de función renal en los 3-6 primeros meses en predictor de nefrotoxicidad crónica.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HISTOPATOLOGÍA EN NEFROTOXICIDAD AGUDA • Epitelio tubular: vacuolización, calcificación y necrosis • Vascular: • “Hinchazón” de la célula endotelial • Engrosamiento de la íntima • Hialinosis de grado variable

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD PROFILAXIS DE LA NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA: • Retrasar su introducción • Inicio a dosis bajas • Terapia de inducción • Perfusión intravenosa continua • Uso de fármacos que mejoran el FPR

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD CRÓNICA • Es un proceso patológico irreversible. • El daño histológico es "progresivo". • Existe un componente idiosincrásico. • Se correlaciona con dosis y tiempo de exposición a CsA. • La pérdida de función renal en los primeros 6 meses es un marcador pronóstico. • Entre un 3-7% acaban con insuficiencia renal terminal.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA NEFROTOXICIDAD CRÓNICA • Atrofia tubular • Hialinosis arteriolar • Glomérulo esclerosis focal • Fibrosis tubulointersticial

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD CRÓNICA POR CICLOSPORINA • Número de episodios de IR inducidos por CsA • Niveles de CsA en los tres primeros meses • Número de episodios de IR inexplicados • Número de fármacos nefrotóxicos • Número de episodios de rechazo • Función renal previa al trasplante

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CsA • Elevación de creatinina sérica • Reducción del Cl creatinina • Uremia desproporcionada • Hiperpotasemia • Hiperuricemia • Proteinuria • Excreción de sodio reducida • Hipertensión arterial • Retención de fluidos

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD • Estudio de la función renal • Creatinina sérica • Aclaramiento de creatinina • Proteinuria • Aclaramiento de inulina • Biopsia renal

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NIVELES DE CICLOSPORINA (TRIPLE TERAPIA CONVENCIONAL) • 300-350 ng/ml en los primeros tres meses postrasplante. • 200-300 en los siguientes 3 meses. • 150-250 hasta el final del primer año. • A partir del primer año postrasplante, considerando siempre la historia de rechazos y la función renal, 100 ng/ml.

Preservar función renal Adecuada inmunosupresión TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD Manejo clínico

Incremento sostenido de creatinina > 0,3 mg/dl Excluir otros procesos renales/extrarrenales Reducir 50 mg/d CsA cada 5-7 d hasta rango bajo o creatinina normal Incremento sostenido de creatinina con CsA en rango terapéutico ¿Biopsia renal? Otras alternativas terapéuticas TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD

Incremento sostenido de Cr, a pesar de optimizar CsA Introducir calcioantagonista/control de HTA Régimen alternativo de inmunosupresión Diálisis y trasplante renal TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD REGÍMENES ALTERNATIVOS DE INMUNOSUPRESIÓN • Con bajas dosis de CsA incorporando MMF. • Sin CsA: regímenes de inmunosupresión no nefrotóxicos. • MMF • Sirolimus

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD CUESTIONES PENDIENTES • Nivel de creatinina sérica o aclaramiento para iniciar regímenes de inmunosupresión alternativos. • Beneficio a largo plazo de éstos regímenes. • Dosis de MFM en regímenes con baja dosis de CsA. • ¿Es necesario determinar niveles de ácido micofenólico?

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FUTURO: REGÍMENES DE INMUNOSUPRESIÓN NO NEFROTÓXICOS • Incorporación de los nuevos inmunosupresores al arsenal terapéutico. • Identificación de los factores de riesgo de nefrotoxicidad. • Individualización de la inmunosupresión.

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