Hastane Enfeksiyonlarinda Sorun Mikroorganizmalar

1. Hastane Enfeksiyonlarinda Sorun Mikroorganizmalar Sunumu hazirlayan Prof. Dr. Sayin Yesim �etinkaya Sardan�a tesekk�r ederiz. Hacettepe �TF I� Hastaliklari AD Infeksiyon Hastaliklari �nitesi

3. Hastane Enfeksiyonlari21. Y�zyil Hastane enfeksiyonlari kisir d�ng�s�: Altta yatan agir hastaliklar-�ogul diren�li patojenler-yogun antibiyotik kullanimi-diren�li mikroorganizmalarin seleksiyonu-kisitli tedavi se�enekleri �ogul diren�li mikroorganizmalar Gram-pozitif bakteriler MRSA, VRE, VISA, VRSA Gram-negatif bakteriler Genislemis spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) �reten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.) Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)

4. Hastane Enfeksiyonlari21. Y�zyil Hastane enfeksiyonlari kisir d�ng�s�n� nasil kiracagiz?

5. �ogul Diren�li Mikroorganizmalarin Klinik �nemi �ogul diren�li mikroorganizmalarin etken oldugu enfeksiyonlarin belirti ve bulgulari genellikle duyarli patojenlerin neden oldugu enfeksiyonlardakine benzer En �nemli sorun tedavi se�eneklerindeki kisitlilik �ogul diren�li gram-negatif basiller hastanede yatis s�resinde, mortalitede ve tedavi maliyetinde artisa neden oluyor. Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide mortalite i�in bagimsiz bir risk fakt�r�

6. �ogul Diren�li Mikroorganizmalarin Klinik �nemi VRE enfeksiyonlarinda mortalite, yatis s�resi, Yogun Bakim �nitesi�ne yatis ve tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarina oranla daha y�ksek MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize olanlara onala daha sik semptomatik enfeksiyon gelisiyor MRSA�nin etken oldugu bakteremi, poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarinda mortalite daha y�ksek

7. Metisilin Diren�li Staphyococcus aureus (MRSA)

10. Risk Fakt�rleri Ileri yas Altta yatan hastaliklar Nazal kolonizasyon Yabanci cisimler Santral ven�z kateter Trakeostomi Nazogastrik t�p vb. �nceden antibiyotik kullanmis olma Daha �nceden hastanede yatmis olma Hemsirelerin is yogunlugu

11. Risk Fakt�rleri Koma Genis spektrumlu antibiyotik kullanimi Invaziv girisim sayisi �� hafta veya daha uzun s�reli hospitalizasyon Hasta ile temas sikligi Devamli bakim ya da yanik �nitesinde yatma Kolonizasyon yogunlugu MRSA ile kolonize/infekte hasta sayisi

14. Nazal S. aureus Tasiyiciligi Tasiyicilik prevalansi �alisilan pop�lasyona g�re degisiklik g�sterir. Bakteriyel adherens Nazal epitelyal h�crelere afinite Fibronektin ve lektinler HLA tipleri Bakteriyel fakt�rler

15. Nazal MRSA Tasiyiciliginin Tedavisi Topikal tedavi Mupirocin Bacitracin Oral tedavi TMP-SMX Ciprofloxacin Minocycline Novobiocin Rifampin Topikal + oral tedavi

17. MRSA�un epidemik ya da y�ksek derecede endemik oldugu hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon orani % 0,4-1 Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda MRSA enfeksiyonu gelisme orani % 30- 60

18. Avrupa�da Nozokomiyal S. aureus Suslarinda Metisilin Direnci �lke MRSA (%) Italya %34,4 Fransa %33,6 Ispanya %30,3 Bel�ika %25,1 Avusturya %21,6 Almanya %5,5 Isvi�re %1,8 Hollanda %1,5 Isve� %0,3 Danimarka %0,1

20. MRSA Kontrol Altina Alinmali mi? Nozokomiyal MRSA insidansi enfeksiyon kontrol programlarinin etkinliginin genel bir g�stergesidir. MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarinin insidansinda artisa neden olur. Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastalarin %30-60�inda enfeksiyon gelisir. Ciddi MRSA enfeksiyonlarinda tedavi se�enekleri kisitlidir. Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.

21. MRSA Kontrol� Kontrol stratejisinin belirlenmesi: Sorunun yasandigi servis Klinik enfeksiyonlarin sayisi ve t�r� Sorunun boyutu, eski MRSA oranlari Kaynaklar Hastanedeki antibiyotik kullanimi Se�ilebilecek stratejiler: Minimal cevap Intermediate cevap Maksimum cevap (MRSA prevalansinin �ok d�i�k oldugu hastaneler i�in uygun): Tek bir MRSA �remesinin ardindan yogun tarama ve kontrol �alismalarinin baslatilmasi

22. MRSA-Tarama K�lt�rleri

23. MRSATemas Izolasyonu Hasta tercihen tek kisilik bir odaya yerlestirilir. Hastanin yerlestirilebilecegi tek kisilik oda bulunmamasi durumunda Infeksiyon Kontrol Ekibi�nin �nerileri dogrultusunda kohort uygulanabilir. Kohort uygulanmasi m�mk�n degil ise Infeksiyon Kontrol Ekibi�nin �nerileri dogrultusunda yerlesim plani yapilir. Bu durumda temas izolasyonu uygulanan hasta ile ayni odaya yatirilacak hastalar altta yatan ciddi hastaligi olmayan ve hastanede kisa s�re yatarak taburcu olmasi beklenen hastalar arasindan se�ilir.

24. MRSATemas Izolasyonu Tek kisilik veya iki kisilik odalarda yatmakta olan hastalar i�in oda kapisina, diger yerlerde ilgili hastanin yatak basina (kolay g�r�lebilecek bir yere) �Temas Izolasyonu Karti� asilir. Hasta odasina girdikten sonra hasta ile ve odasindaki y�zeylerle temas �ncesinde steril olmayan, temiz eldiven giyilmeli, �iplak elle hasta temasindan veya odadaki y�zeylerle temastan ka�inilmalidir.

25. MRSATemas Izolasyonu Hasta �zerinde kirli bir alandan temiz bir alana ge�erken (ter disinda diger t�m v�cut sivi ve sekresyonlari ile temas sonrasinda) eldivenler degistirilerek el hijyeni saglanmalidir. Hasta odasini terk etmeden �nce eldivenler �ikarilarak el hijyeni saglanmalidir. El hijyeni saglandiktan sonra hasta ile ve hasta odasindaki y�zeylerle temas edilmemelidir.

26. MRSATemas Izolasyonu Asagidaki durumlarda temas izolasyonundaki hastanin odasina girerken steril olmayan, temiz �nl�k giyilmelidir: Hastanin inkontinansi veya diaresi var ise Ileostomisi, kolostomi, �zeri pansumanla kapatilmamis a�ik yara varliginda Hasta sekresyonlarinin personelin giysilerine si�rama ihtimali olan her durumda Odaya her giris-�ikis i�in yeni ve temiz bir �nl�k kullanilmalidir.

27. MRSATemas Izolasyonu Gerekli olmadik�a hasta izolasyon odasi disina �ikarilmamalidir. Hastanin transferini gerektiren durumlarda asagidaki �nlemlerin alinmasi saglanmalidir: izolasyonundaki hasta y�r�yemiyor ise �zerine temiz bir �arsaf serilmis tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli Hastanin transfer sirasinda eldiven ve/veya �nl�k giymesine gerek yok Hasta transferini yapan kisinin hasta ile temasi s�z konusu degil ise eldiven ve/veya �nl�k giymesine gerek yoktur. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek �zere yaninda eldiven bulundurmalidir. Eldiven �ikarildiktan sonra el hijyeni saglanmali

28. MRSATemas Izolasyonu Temas izolasyonundaki hastalar i�in kullanilan t�m malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) m�mk�n oldugunca hastaya �zel olmali ve baska hastalar i�in kullanilmamalidir. Malzemelerin ortak kullanimi zorunlu ise baska bir hasta i�in kullanilmadan �nce temizligi ve dezenfeksiyonu saglanmalidir.

29. Temas Izolasyonunun Etkinligi Otuz�� yatakli bir yenidogan yogun bakim �nitesindeki MRSA salgininin kontrol�: Temas izolasyonu uygulanan hastalardan diger hastalara bulas orani : 0,009 bulas/g�n Temas izolasyonu uygulanmayan hastalardan diger hastalara bulas orani : 0,14 bulas/g�n Temas izolasyonu bulas oranini 16 kat azaltiyor. Am J Epidemiol 1996;143:496-504.

30. MRSA Kontrol Programlarinin Etkinligi 1032 yatakli bir �niversite hastanesi, 26 yatakli dahiliye yogun bakim �nitesi (DYB�) 1990�larin basinda MRSA orani %40 DYBܒne yatan hastalarda MRSA pozitifliginin saptanmasi i�in selektif tarama: MRSA prevalansinin y�ksek oldugu bilinen servislerden transfer edilen hastalar MRSA i�in y�ksek risk tasiyan �nitelerde yatis �yk�s� Son 5 yil i�inde maj�r cerrahi MRSA ile kolonizasyon veya enfeksiyon �yk�s� Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

31. MRSA Kontrol Programlarinin Etkinligi Tarama k�lt�rleri: Burun + perine + aksilla (1993-1994) Burun (1995-1996) DYBܒne ilk yatista MRSA pozitiflik orani %4 Tarama k�lt�rleri ile saptanan olgular %55 Klinik �rneklerden saptanan olgular %45 Temas izolasyonu DYBܒde kazanilan MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunda azalma (%5,6 ? %2.6; p<0,001) Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

32. MRSA Kontrol� MRSA�nin endemik oldugu hastanelerde eradikasyon m�mk�n degil. Se�ilmis hasta gruplarindan aktif s�rveyans k�lt�r� alarak (genellikle burun k�lt�r�) kolonize hastalarin tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA�nin endemik oldugu hastanelerde de basarili kontrol programlari y�r�tmek m�mk�n MRSA oranlarinda anlamli azalma Maliyet etkin

35. Vankomisin Diren�li Enterokoklar (VRE)

36. Enterokoklar Bilinen en �nemli endokardit etkenlerinden biri 1970�li yillardan itibaren nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasindaki �neminde artis Hastane ortaminda kolaylikla yasayabilen mikroorganizmalar Bir�ok antibiyotige karsi intrinsik diren� T�m antibiyotiklere karsi diren� gelistirebilme (mutasyon veya genetik materyal transferi)

37. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi G��l�g� Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans Bakterisidal sinerji i�in aminoglikozidlerle kombine kullanim gerekli Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine diren� olmasi durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar

38. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi G��l�g� Bazi merkezlerde enterokok suslarinin %50�sinden fazlasinda y�ksek d�zeyde aminoglikozid direnci Penisilinlere y�ksek derecede diren� Tedavide kullanilabilecek antibiyotik se�enekleri olduk�a kisitli Kisa bir s�re �ncesine kadar en g�venle kullanilabilen antibiyotik vankomisin

39. Enterokoklarda Vankomisin Direnci Vankomisine diren�li ilk enterokok (VRE) suslari Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8. Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60. Kisa s�re i�inde diger Avrupa �lkelerine ve Amerika Birlesik Devletleri�ne (ABD) yayilim VRE�ye bagli �ok sayida hastane epidemisi

40. Enterokoklarda Vankomisin Direnci D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikan prek�rs�rleri VanA VanB VanC VanD VanE VanG Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

42. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) VanA tipi diren� E. faecalis, E. faecium Vankomisin MIK: >64 mg/l, Teikoplanin MIK: > 16 mg/l VanA gen k�mesi, Tn1546 Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

43. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) Van B tipi diren� E. faecalis, E. faecium Vankomisin MIK: 4-1000 mg/l, Teikoplanin MIK: < 0,5 mg/l Genellikle kromozom �zerinde, transfer edilebilir. Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

44. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) VanC tipi diren� E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens Vankomisin MIK: 2-32 mg/l, Teikoplanin MIK: < 0,5 mg/l Intrinsik Kromozomal Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

45. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) VanD tipi diren� E. faecium Vankomisin MIK: 128 mg/l, Teikoplanin MIK: 4 mg/l Trasfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

46. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) VanE tipi diren� E. faecalis Vankomisin MIK: 16 mg/l, Teikoplanin MIK: 0,5 mg/l Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

47. Vankomisin Diren�li Enterokoklar(VRE) VanG tipi diren� E. faecalis Vankomisin MIK: 12-16 mg/l, Teikoplanin MIK: 0,5 mg/l Transfer edilemez. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.

48. Vankomisin Diren�li Enterokoklar

49. Vankomisin Diren�li Enterokoklar

50. VRE-Epidemiyoloji NNIS verilerine g�re ABD�de nozokomiyal VRE infeksiyonlarinin orani: 1989: %0,3 1993: %7,9 1997: %15 NNIS YBܒlerinde VRE: 1998:%22,6 1999:%25 2003:%28,5 Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.

51. VRE-Epidemiyoloji (ABD)

53. VRE-Epidemiyoloji ABD�de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile intestinal kolonizasyon orani olduk�a y�ksek (%5-%18) Avrupa�da bu oran daha d�s�k Avrupa�da hastane disindaki pop�lasyonda VRE tasiyiciligi %2-12 ABD�de hastane disinda VRE tasiyiciligi yok.

54. VRE-Epidemiyoloji Avrupa�da VRE �nemli bir nozokomiyal enfeksiyon etkeni degil (<%3) Ingiltere 1987: 1 merkez 1998: 136 merkez Bir�ok Avrupa �lkesinden bildirilen VRE salginlari Isve�, Polonya, Italya, Almanya, Finlandiya, Yunanistan, Hollanda, T�rkiye Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

56. VRE-Epidemiyoloji Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir glikopeptid antibiyotik Avoparcin kullanimi: Danimarka n�fusu 5,2 milyon 1994�de t�ketilen vankomisin 24 kg 1994�de t�ketilen avoparcin 24.000 kg Avoparsin kullaniminin yasaklanmasi 1995: Danimarka ve Nove� 1996: Almanya 1997: Avrupa Birligi Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.

57. VRE-Epidemiyoloji Bazi enterokok genogruplari spesifik bir virulans fakt�r� nedeniyle daha kolay yayilma �zelligine sahip (esp geni) esp geninin saptanmasi epdemik suslarin epidemik olmayan suslardan ayrilmasinda faydali olabilir. Baldassarri L, et al.Lancet 2001;357:2001-6. Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

58. VRE-T�rkiye Ilk olgu: Akdeniz �niversitesi Hastanesi GATA Istanbul Ankara Izmir Bursa Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5. �ngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5. Basustaoglu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1. �zakin C et al. Hastane infeksiyonlari Dergisi 2002:4 Arda B, et al. Hastane infeksiyonlari Dergisi 2002:4 �olak et al. JAC 2002;50:397-401.

59. VRE-Risk Fakt�rleri Yogun bakim hastalari Uzun s�re hastanede yatan t�m hastalar Altta yatan �nemli bir hastaligi olan t�m hastalar (kronik b�brek yetmezligi, malignansi, organ transplantasyonu, vb.) Artmis APACHE II skoru �nceden antibiyotik kullanmis olma Oral ve IV vankomisin kullanimi

60. VRE-Risk Fakt�rleri Antianaerobik etkinligi olan antibiyotiklerle tedavi VRE ile kontamine olmus tibbi aletlere maruz kalma (�rnegin elektronik termometreler) Bilinen bir VRE olgusunun yakininda yatma Ayni �alisma periyodu i�inde VRE�li bir hastaya bakim veren bir hemsire tarafinda bakim verilmesi

61. Vankomisin kullanimi Uzun s�reli hospitalizasyon Yogun bakim �nitesinde uzun s�re yatma ���nc� kusak sefalosporin kullanimi Enteral beslenme Kolonizasyon yogunlugu Bir YBܒde VRE ile kolonize hasta orani %50�nin �zerine �iktiginda digerhastalara VRE bulasma riski artar Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42. Risk Fakt�rleriMultivariate Analiz Sonu�lari

62. Karaciger transplantasyonunu takiben cerrahi reeksplorasyon ihtiyaci Sukralfat Antasitler Hastane i�inde bir servisten digerine transfer edilme Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42. Risk Fakt�rleriMultivariate Analiz Sonu�lari

63. VREKolonizasyon-Enfeksiyon VRE sorunu olan merkezlerde hastalarin �ogunda sadece kolonizasyon mevcut. Kolonize/enfekte hasta orani:10/1�e kadar �ikabilir. Enfeksiyonlar siklikla altta yatan agir bir hastaligi olan, genel durumu ileri derecede bozuk hasta grubunda ortaya �ikar. Saglikli kisilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski olusturmaz.

64. VRE-Rezervuarlar Avrupa �lkelerinde hayvanlarda ve hospitalizasyon �yk�s� olmayan insanlarda VRE ile GI kolonizasyon sik (hayvan yemlerine avoparcin eklenmesi) ABD�de en �nemli rezervuar hastanede yatmakta olan hastalardaki gastrointestinal (GI) sistem kolonizasyonudur. VRE kolonizasyonunu saptamak i�in en g�venilir yol GI sistemin arastirilmasidir.

65. VRE-Rezervuarlar Perianal s�r�nt� k�lt�rlerinin duyarlilik ve �zg�ll�g� rektal k�lt�rlerinki kadar y�ksek. VRE, sicak, soguk ve diger ortam kosullarina diren�li, cansiz y�zeyler �zerinde uzun s�re yasayabilir. VRE ile enfekte ve/veya kolonize hastalarin odalarindaki y�zeyler ve tibbi cihazlar siklikla kontamine olur.

66. VRE-Rezervuarlar Diyaresi olan hastalarin odasinda kontaminasyon daha yogun. VRE kolonizasyonu taburculugu takiben haftalar ya da aylar boyunca devam edebilir. �nceden VRE-pozitif oldugu bilinen hastalar yeniden hastaneye yattiklarinda �nemli bir rezervuar olusturur.

67. VRE-Bulas Yollari En �nemli bulas araci saglik pesonelinin elleri VRE ile kontamine olmus tibbi cihazlar ve y�zeylar

68. VRE-Tedavi Se�enekleri Antibiyotik kombinasyonlari Dalfopristin-quinupristin Linezolid Everninomisin Hen�z klinik kulanima girmeyen antibiyotikler DIREN�

69. VRE-Korunma ve Kontrol Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) �nerileri Uygun vankomisin kullanimi Hastane personelinin egitimi Mikrobiyoloji laboratuvarinin etkin kullanimi Kontrol �nlemlerine uyulmasi Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

70. Vankomisin kullaniminin uygun oldugu durumlar: Beta-laktam antibiyotiklere diren�li gram-pozitif mikroorganizmalarin neden oldugu enfeksiyonlar Beta-laktam antibiyotiklere karsi ciddi alerji Metronidazole yanit vermeyen veya �ok agir seyreden antibiyotige bagli ishal olgulari Enfektif endokardit profilaksisi (AHA �nerileri) MRSA veya MRSE oranlarinin y�ksek oldugu merkezlerde protez cihaz implantasyonu i�eren maj�r cerrahi girisimler Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

71. Vankomisin Kullanimindan Ka�inilmasi Gereken Durumlar: Rutin cerrahi profilaksi Febril n�tropenik hastalarin empirik tedavisi Kan k�lt�rlerindeki tek bir MRSE �remesi Periferik veya santral ven�z kateteri olan hastalarda profilaktik kullanim GI sistemin selektif dekontaminasyonu Empirik olarak baslanan vankomisin tedavisine k�lt�rde beta-laktam diren�li mikroorganizma izole edilmemis olmasina ragmen devam edilmesi

72. Vankomisin Kullanimindan Ka�inilmasi Gereken Durumlar: Antibiyotige bagli ishalin primer tedavisi MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu D�s�k dogum agirlikli bebeklerde rutin profilaksi Devamli ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi B�brek yetmezligi olan hastalarda beta-laktamlara duyarli enfeksiyonlarin tedavisi Vankomisin i�eren sol�syonlarin irrigasyon amaciyla ya da topikal olarak kullanilmasi

73. Korunma ve Kontrol Egitim programi Yayilimin �nlenmesinde b�y�k �nem tasir Kons�ltan ve asistan doktorlar, hemsire, �grenci, laboratuvar personeli, eczaci, temizlik islerinden ve hasta bakimindan sorumlu diger t�m personeli kapsayacak s�rekli egitim VRE�nin �nemi (maliyet, tedavi g��l�g�, vb.), epidemiyoloji ve kontrol �nlemleri

74. Korunma ve Kontrol Mikrobiyoloji Laboratuvarinin Rol� T�m kontrol �alismalari laboratuvardan gelen sonu�lara g�re y�nlendirilir. Hizli ve dogru sonu� Mikrobiyoloji laboratuvari-enfeksiyon kontrol b�l�m� arasinda iyi iletisim VRE�nin bir kez izole edildigi her hastanede t�m �rneklerden �reyen enterokoklarin vankomisin duyarliligi y�n�nden test edilmesi Molek�ler biyolojik y�ntemler

75. VRES�rveyans K�lt�rleri Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya y�nelik olmali Basarili bir VRE kontrol programinin en �nemli b�l�mlerinden biri Sinirli (her yeni VRE olgusu ile ayni odada yatmakta olan hastalarin taranmasi) ya da genis kapsamli s�rveyans Se�ici besi yeri kullanilmasi

76. Kontrol �nlemleri Erken taburculuk Hastanin klinik durumu uygunsa alinmasi gereken ilk �nlem Siki temas izolasyonu El hijyeni Aktif s�rveyans Odalar arasinda esya ve tibbi malzeme transferinin �nlenmesi Y�zey ve dezenfeksiyonu Hasta kayitlarinin isaretlenmesi

77. Siki Temas Izolasyonu Hasta tercihen tek kisilik bir odaya yerlestirilir. Hastanin yerlestirilebilecegi tek kisilik oda bulunmamasi durumunda Enfeksiyon Kontrol Ekibi�nin �nerileri dogrultusunda kohort uygulanabilir. Kohort uygulanmasi da m�mk�n degil ise Enfeksiyon Kontrol Ekibi�nin �nerileri dogrultusunda yerlesim plani yapilir.

78. Siki Temas Izolasyonu Tek kisilik veya iki kisilik odalarda yatmakta olan hastalar i�in oda kapisina, diger yerlerde ilgili hastanin yatak basina (kolay g�r�lebilecek bir yere) �Siki Temas Izolasyonu Karti� asilir. Hasta odasina girerken steril olmayan, temiz eldiven ve �nl�k giyilmelidir. Odaya her giris-�ikis i�in yeni ve temiz bir �nl�k kullanilmalidir. Hasta �zerinde kirli bir alandan temiz bir alana ge�erken (ter disinda diger t�m v�cut sivi ve salgilari ile temas sonrasinda) eldivenler degistirilerek el hijyeni saglanmalidir.

79. Siki Temas Izolasyonu Hasta odasini terk etmeden �nce eldivenler ve �nl�k �ikarilarak g�re el hijyeni saglanmalidir. �nl�k �ikarildiktan ve el hijyeni saglandiktan sonra hasta ile ve hasta odasindaki y�zeylerle temas edilmemelidir. Kullanilan eldivenler ve �nl�k oda disina �ikarilmamalidir. Tek kullanimlik eldiven ve �nl�kler tibbi atik olarak ortamdan uzaklastirilmalidir. Kumas �nl�kler her kullanim sonrasinda sicak su ve deterjanla yikandiktan sonra tekrar kullanima sunulmalidir. Diger �amasirlarla birlikte yikanabilir, ayri yikamaya gerek yok

80. Siki Temas Izolasyonu Gerekli olmadik�a hasta izolasyon odasi disina �ikarilmamalidir. Hastanin transferini gerektiren durumlarda diger hastalara bulas riskini ve ortam kontaminasyonunu minimum d�zeyde tutmak amaci ile asagidaki �nlemlerin alinmasi saglanmalidir: Hasta y�r�yemiyor ise �zerine temiz bir �arsaf serilmis tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli Hastanin transfer sirasinda eldiven ve/veya �nl�k giymesine gerek yok Hasta transferini yapan kisi eldiven ve �nl�k giymelidir. Eldiven �ikarildiktan sonra el hijyeni saglanmali

81. Siki Temas Izolasyonu Siki temas izolasyonuna birer hafta arayla alinan �� perirektal veya gaita k�lt�r� sonucu negatif bulunana kadar devam edilir. Siki temas izolasyonundaki hastalar i�in kullanilan t�m malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) m�mk�n oldugunca hastaya �zel (veya kohorttaki hastalara �zel) olmali ve baska hastalar i�in kullanilmamalidir. Malzemelerin ortak kullanimi zorunlu ise baska bir hasta i�in kullanilmadan �nce temizligi ve dezenfeksiyonu saglanmalidir.

82. Kontrol �nlemleri Aktif s�rveyans: VRE riski y�ksek olan hastalar i�in aktif s�rveyans programi Haftada bir kez perirektal k�lt�r veya gaita k�lt�r�: Se�ici base yeri kullanilmali S�rveyans i�in PCR da kullanilabilir: Daha hizli sonu�, daha pahali Vaka bulundugu s�rece haftada bir s�rveyansa devam edilir D�rt hafta �st �ste VRE-pozitif vaka �ikmamasi durumunda s�rveyans sikligi azaltilir (ayda bir)

83. Kontrol �nlemleri Y�zey temizligi ve dezenfeksiyonu: Hasta odasinda bulunan elle sik temas eden ve/veya v�cut sivi/salgilari ile kirlenen t�m y�zeyler her vardiyada en az bir kez temizlenip dezenfekte edilmelidir. YBܒlerde hasta odasinin disinda kalan alanlarda da benzer uygulama yapilmalidir. Ortam temizligi ve dezenfeksiyonunun etkinligini kontrol etmek i�in elle sik temas eden y�zeylerden k�lt�r alinmalidir. Ortam k�lt�rleri haftalik s�rveyans k�lt�rleri ile birlikte alinmali, sonu�lari servis personeli ve temizlik ekibi ile paylasilmalidir.

84. Kontrol �nlemleri VRE-pozitif bir hastanin taburculugunu veya baska bir servise transferini takiben odasindaki elle sik temas eden ve/veya v�cut sivi/salgilari ile kirlenen t�m y�zeyler temizlenip dezenfekte edilmeli ve elle sik temas eden y�zeylerden k�lt�r alinmalidir. Tercihen ortam k�lt�rlerinin temiz oldugu g�r�lene kadar odaya yeni hasta kabul edilmemelidir. K�lt�r sonu�larini beklemek m�mk�n degil ise oda iki kez temizlenip dezenfekte edildikten sonra yeni hasta alinmalidir.

85. Kontroll� Antibiyotik Kullanimi VRE sorunu olan bir hastanede kontroll� antibiyotik kullanimi : Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanimi i�in infeksiyon hastaliklarinin onayi Sonu�lar: �nce Sonra Sefotaksim kullanimi 1597 252 Klindamisin kullanimi 876 172 Vankomisin kullanimi 540 358 Klinik k�lt�rler (hasta/ay) 5,4 3,3 S�rveyans k�lt�rleri %47 %15 Clin Infect Dis 1996;23:1020-5.

88. �ogul Diren�li Gram-Negatif Basiller

89. GSBL Tasiyan Bakterilerin Klinikte Yarattigi Sorunlar �zellikle YBܒlerde epidemiler Genis spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve 4. kusak seaflosorinlere karsi �apraz diren� gelisimi Es zamanli kinolon ve aminoglikozid direnci Laboratuvar tanisinda sorunlar Y�ksek mortalite

90. GSBL Tasiyan Bakterilerle Kolonizasyon I�in Risk Fakt�rleri YBܒde yatma Yakin zamanda ge�irilmis cerrahi Invaziv isleme maruz kalma Hastanede uzun s�re yatma Genis spektrumlu beta-laktam veya diger antibiyotiklerin kullanimi N�tropeni

91. GSBL: SENTRY>13.000 E. coli izolati (1997-1999)

92. GSBL: SENTRY>4.000 K. Pneumoniae izolati (1997-1999)

95. �ogul Diren�li NonfermentatiflerBenzerlikler T�m�nde artan siklik Benzer risk fakt�rleri YBܒde yatma Altta yatan hastaligin ciddiyeti Invaziv islemler �nceden antibiyotik kullanimi Horizontal bulas ve klonalite �evre kontaminasyonu (Cansiz y�zeyler) Y�zeylerde uzun s�re canil kalma Saglik �alisanlarinda kolonizasyon Kolonize ve infekte hastalar Mortalite artisi

100. �ogul Diren�li Gram-Negatif BasillerRisk Fakt�rleri Yas Hastanede yatis s�resi YBܒye yatis �yk�s� B�brek yetmezligi Imm�nsupresyon N�tropeni Hematolojik malignansi Solid organ nakli Kemik iligi nakli AIDS Ge�irilmis cerrahi Antibiyotikler* Sinif/Sayi/S�re Santral ven�z kateter �riner kateter Daha �nceden kolonizasyon Baska bir kaynaga maruz kalma*: Enfekte/kolonize hasta Cansiz y�zey Saglik �alisani

101. �ogul Diren�li Gram-Negatif BasillerKontrol S�rveyans k�lt�rleri Birden fazla v�cut b�lgesinden alinmasi gerekli (periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal, yara) Standart bir y�ntem tanimlanmais Sonderece emek yogun Temas izolasyonu Kohort uygulamasi (hasta, hemsire, doktor) Ortam temizligi ve dezenfeksiyonu Kontroll� antibiyotik kullanimi