610 likes | 1.07k Vues
2. Az eload
E N D
1. 1 Orszgos Alapelltsi Intzet Tovbbkpzs
III. Trsadalombiztosts
2. 2 Az eloads tmja A trsadalombiztostsi alapfogalmak
fejlesztsi programok
3. 3 Felhasznlt irodalom Balogh Gbor: Trsadalombiztostsi ismeretek
Ajtay Andrs: Az egszsgbiztostsi elltsok magyar biztosti rendszere
Czucz Ott Szocilis jog I. (Unio 2001)
Berke-Hatvani: Trsadalombiztostsi Jog( 2001 Pcs)
Orosz va: Fluton vagy tvuton
Brdrn Dr. Ills Zsuzsanna s mt.: Szocilis-jlti ismeretek (2001 Szkratesz Klgazdasgi Akadmia)
Mihlyi P: Bevezets az egszsggy kzgazdasgtanba (Veszprmi Egyetemi Kiad 2003 )
Mihlyi P. Magyar egszsggy:diagnzis s terpia
Kiss Jzsef: Szakorvos kpzs ppt. anyaga
4. 4 A szocilis elltsok fogalma A trsadalom keretei kztt megszervezett sszes olyan tevkenysg, melynek az a rendeltetse, hogy a trsadalom tagjai (vagy azok bizonyos csoportjai ) ltal megtermelt anyagi javak egy rsznek elvonsval kpzett alapbl tmogatst adjanak mindazon szemlyeknek, akik (nhibjukon kvl) nem tudnak sajt meglhetskrol gondoskodni (reprodukcis zavarral kzdenek)
5. 5 A trsadalombiztosts defincija
A lakossg nagy rszre kiterjedo, tbbnyire ktelezo, egszsggyi s szocilis szolgltatsokat nyjt, biztostsi rendszer
6. 6 A trsadalombiztosts az Alkotmnyban I.
7. 7 A trsadalombiztosts az Alkotmnyban II.
8. 8 Eurpai Szocilis KartaTorin 1961*
9. 9 A trsadalombiztosts lehet
tbb intzmnyes (egyms mellett mukdo, hasonl jellegu biztostk )
tbb funkcis
10. 10 A trsadalombiztosts trvnyi szablyozsa 1997. vi LXXX. trvny (Tbj.) a trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrol
1997. vi LXXXI. trvny (Tny.) a trsadalombiztostsi nyugelltsrl
1997.vi LXXXIII. trvny (Ebtv.) a ktelezo egszsgbiztosts elltsairl
43/1999. (III.3.) Korm.rendelet az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi Alapbl trtno finanszrozsnak rszletes szablyairl
9/1993. (IV.2.) NM rendelet az egszsggyi szakellts trsadalombiztostsi finanszrozsnak egyes krdseirol
11. 11 Egszsggyi rendszerek alaptpusai I. Bismarcki modell
Szemask modell
Angol NHS
Francia vegyes rendszer
Amerikai rendszer
12. 12 Bismarcki Modell ktelezo minden munkavllalnak
gazati, szakmai alapon szervezett
a jrulk 1/3-t a munkltatk fizettk
munkahelyi balesetbiztosts
regsgi nyugdj
munkanlklisg elleni biztosts
pols biztosts
13. 13 Bismarcki Modell Finanszrozst tekintve: feloszt-kirov jelleggel mukdik, melynek lnyege: a munkavllalnak bre meghatrozott hnyadt egy trsadalombiztostsi alapba kell befizetnie, a majdani elltsok alapjt pedig az idoarnyosan lertt jrulk kpezi. A trsadalombiztosts szervezete a jrulkokbl nem kpez tartalkalapot, hanem az adott vben begyujttt jrulkot arnyosan felosztja.
14. 14 Szemask modell (szovjet) magas szintu, trtsmentes, mindenki szmra egyformn hozzfrheto
krzeti orvos -szakrendelo- krhz hierarchia
kzpontostott eloszts
kzponti gygyszereloszts-import tilalom
15. 15 angol NHS modell kiemelte a korbban bismarcki elvek szerint megszervezett trsadalombiztosts rendszerbol az egszsggy termszetbeni elltsait
azokat adbl finanszrozott mdon minden llampolgrra kiterjesztette
llami tulajdonba vette a fekvobeteg-ellts infrastruktrjt
szolidarisztikus ellts nyjtsa
llamigazgats rszv tette
16. 16 angol NHS modell A szolidarisztikus trsadalombiztosts elve: Beveridge nevhez fuzodik, nzete szerint:
a szocilis problmk oka az elosztsban van, a szegnysg oka 80%-ban a munkajvedelem hinya, 20%-ban a csald nagysgban keresendo, az okokat meg kell szntetni a teljes foglalkoztatssal, s mindenre kiterjedo, llampolgri jogon jr egszsggyi elltst kell biztostani, tovbb az llam vllaljon szerepet a gyermeknevelsben.
17. 17 Francia (mutualit) modell jrulk alap kzfinanszrozs
co -payment kiterjedt rendszere
kiegszto biztostsok hlzata
az orvosok szabad foglalkozs gyakorlsa
18. 18 Amerikai rendszer llami, magn egszsg s nyugdjbiztostsok rendszere
a forrsok rszben llami s rszben magnero
15-30 %-nak nincs biztostsa
19. 19 Az egszsggyi rendszerek alaptpusai II.
20. 20 A magyar trsadalombiztosts trtneti ttekintse 1927-ben: a TB trvny rendelkezett az ipari munksok betegsgi, munkahelyi baleseti biztostsrl
1928-ban: tovbbi rendelkezsek az regsgi, rokkantsgi, zvegysgi, rvasgi biztostsrl
az llami felelossg korltozott elismersvel a magyar szegnypolitika kollektv szocilpolitikv alakult t
a kztisztviselok tovbbra is nkntes alapon juthattak biztostshoz, ugyanakkor a mezogazdasgi munksok beemelse a rendszerbe fel sem merlt
1950: egysges feloszt-kirov rendszer bevezetse, kezdetben a npessg felre, majd fokozatosan mindenkire
21. 21 A magyar trsadalombiztosts trtneti ttekintse 1970: egyre nagyobb feszltsg alakul ki a nyugdj-rendszerben, elgtelen s rendszertelen emelsek jellemzik, csak a legkisebb rtku nyugdjak az inflci kvetoek,
1975: a kialaktott rendszer rett vlt, kzel 100%-os lett a jogosultsgi arny, az j nyugdj trvny megszilrdtotta a rendszert
1990-es vek: intzmnyi s szmviteli vltozsok trtntek a rendszerben a nyugdj alap szmtsakor
1992: fggetlen nyugdjbiztostsi alap kerlt ltrehozsra, az llami kltsgvetsbol kikerl a nyugdjellts
A fggetlensg elemei: sajt igazgats, sajt kltsgvets, vlasztott nkormnyzat,
22. 22 A magyar trsadalombiztosts trtneti ttekintse 1992: Ltrehoztk az Egszsgbiztostsi Alapot, gy a rokkantak s a hozztartozik irnti felelossg megoszlott a kt alap kztt, az E-Alap fizette a nyugdj korhatr alatti rokkantnyugdjasok jradkt, s a hozztartozi jradkokat, a Ny-Alap a nyugdj korfelettiek nyugdjait fizette,
1992: a nyug-szeru elltsok kzl azok szocilis jellege miatt a csaldi ptlk tment a kzponti kltsgvetsbe
1993: nkntes nyugdjpnztrak ltrehozsa jelentos adkedvezmnyekkel tmogatva
1996: emelkedo nyugdjazsi kor, a korhatr elott nyugdjba menok nyugdjt cskkentettk,
1997: a Ny-A lap bevtele megegyezett az Alap kiadsval, eredmny: tlthatbb rendszer, kiegyenslyozottabb kltsgvets
23. 23 A magyar nyugdjrendszer az 1998-as reform elott Demogrfia:
jelentos letkor nvekeds, a lakossg szmra az un, fogy, urna alak korfa a jellemzo, a cskkent szlets szm miatt, melynek kvetkezmnye: elregedo trsadalom alakul ki, s egyre kevesebb az aktvak arnya
Gazdasg:
a 90-es vek elejn a munkahelyek 30%-a elveszett, a kibocsts, a foglalkoztats a nett munkajvedelem relrtke jelentosen cskkent,
24. 24 A trsadalombiztostsi reform okai, eredmnyei A rgi rendszer hibi, kritikja:
nem lehet visszavezetni a befizetst a kifizetsre
a nyugdjszmtsba befogadott kereseteket fellrol korltozzk
bonyolult szmtsi szablyok jellemzik
nincs inflci kvets
a nyugdj emels nem egyenlo alacsony s magasabb nyugdj esetn, amely srti a biztostsi elvet
klnbzo korosztlyok teljesen klnbzo megtlst eredmnyezi
25. 25 A trsadalombiztostsi reform okai, eredmnyei 1998: jan.01-tol REFORM, Jellemzoi:
egysges ktelezo nyugdjrendszer kettosztsa
feloszt kirov Tb nyugdjrendszer+ tokstett magnnyugdj pnztrak
plyakezdoknek ktelezo a vegyes rendszer
aki mr tag volt, vlaszthatott a vegyes, vagy a rgi rendszer kztt
az tlpok az tlpssel lemondtak a Tb rendszerben megszerzett jogaik negyedrol
2000 vgig az tlpok meggondolhattk magukat, visszatrhettek a Tb rendszerbe
a magnnyugdj rendszer kizrlag a foglalkoztatottak ltal befizetett tagdjakbl ll,
26. 26 A trsadalombiztostsi reform eredmnyei Vltozsok a Tb nyugdjrendszerben:
az regsgi nyugdjrendszer hinyossgai vltozatlanul fenn llnak, vltozs 2010-12-ben vrhat
befogadsi hatr a mindenkori tlagkereset ktszerese
a munkltat jrulk cskken, a munka vllali jrulk nvekszik
a nyugdj emels szablyai vltoztak
jrulk trvny: egyni jrulk nyilvntartst r elo
hozztartozi nyugdj vltozsa: a sajt jog nyugdj mellett lehetosg nylik az zvegyi nyugdjra, amely az elhunyt nygdj-nak a bizonyos %-a, ha nincs sajt jvedelem, akkor ez tbb.
27. 27 Magnnyugdj pnztrak Jellemzoik:
rendszerint non-profit szervezetek
alapthat: munkltat, szakmai kamara, egyeslet, rdekkpviselet, magnszemlyek
alapja a jrulk befizets, melyet egyni szmln gyujtenek s befektetnek
a befizetsek 4-5 %-a a mukdsi kltsg, 1% -a tartalk, 94-95% sajt megtakarts
befektetsek szablyozva vannak, tartalkkpzs szksges: likviditsi tartalk, sajt tevkenysgre vonatkoz tartalkalap, szolgltatsi s demogrfiai tartalk, valamint hozam kiegyenltsi tartalk
28. 28 Magnnyugdj pnztrak Szolgltatsok:
elhallozs esetn az egsz sszeget megkapja a kedvezmnyezett, / hozztartozi ellts/
rokkantsg esetn egyni szmla alapjn ellts
garancilis jradkok / Garancia Alap bevezetse/
nemek egyenlosge
29. 29 Magnnyugdj pnztrak Aranykor Orszgos nkntes Magnnyugdj Pnztr
Budapest Magnnyugdj Pnztr
Winterthur Orszgos nkntes Magnnyugdj Pnztr
Dimenzi Magnnyugdj Pnztr
vgyuruk Magnnyugdj Pnztr
ING Magnnyugdj Pnztr
OTP Magnnyugdj Pnztr
Posts Dolgozk Orszgos nkntes Magnnyugdj Pnztra
30. 30 A reform hatsai megszunt a Ny.Bizt. Alap fggetlensge, a PM al vontk
a jrulkbeszeds az APEH feladata, melynek kvetkeztben a jrulk ad jellegu, ugyanakkor nem vezetik az egyni szmlkat
a nyugdjemels svjci index alapjn
a jrulkkulcsot cskkentettk
2000 v vgig kockzat s vesztesg nlkl visszalehetett lpni a rgi rendszerbe
a kialakult helyzet a Tb szmra hordoz slyosabb kockzatot / rokkantnyugdjasok, stb visszaengedse a Tb-be/
hinyzik a nylt versenyeztets a vagyonkezels terletn
31. 31 trsadalombiztosts elltsi formi Egszsgbiztostsi elltsok
Pnzbeli ellts
tppnz
terhessgi gyermekgyi segly
utazsi kltsgtrts
gyermekgondozsi dj
Termszetbeli ellts
egszsggyi szolgltats
gygyszertmogats, gygyszati segdeszkz tmogats
klfldi gygykezels
Baleseti elltsok:
baleseti e-i szolgltats
baleseti tppnz
baleseti jradk
32. 32 trsadalombiztosts elltsi formi Nyugellts formi:
Trsadalombiztostsi sajt jog nyugellts
regsgi nyugdj
rokkantsgi nyugdj
baleseti rokkantsgi nyugdj
Hozztartozi nyugellts
zvegyi nyugdj
rvaellts
szloi nyugdj
baleseti hozztartozi nyugellts
Rehabilitcis jradk
33. 33 Trsadalombiztosts egszsggyi szolgltatsaiAlapellts lakhelyen, vagy annak kzelben kzvetlenl ignybe veheto termszetbeni elltsok
hziorvosi rendszer
hzi orvos
hzi gyermekorvos
fogorvosi ellts
gyelet
iskolaorvosi ellts
munkaegszsggyi ellts
otthoni polsi szolglat
vdonoi hlzat
34. 34 Alapellts A finanszrozs alapja a fejkvta rendszer, n. krtyapnz, amely normatvteljestmnyhez kapcsold finanszrozs. Az 1 krtyhoz rendelt fix sszeget- melyet a monopol helyzetu OEP folyamatosan mdost - tovbbi mdost tnyezok befolysoljk: terleti ptlk, korcsoportos szorz, szakkpzettsgi s a degresszis szorz. Jelenleg funkcionlis privatizci (csak a tevkenysg van privatizlva) mr jelentos mrtkben jelen van az ellt hlzatban. A hziorvosi rendszerben md van a szabad orvosvlaszts gyakorlsra. Az OEP finanszrozs felttele az nkormnyzattal kttt terleti elltsi ktelezettsgre vonatkoz szerzods.
35. 35 Trsadalombiztosts egszsggyi szolgltatsaiJrbeteg szakellts szakorvosi rendelok s gondozk
krhzak szakambulancii
egyetemi klinikk szakambulancii
36. 36 Jrbeteg szakellts
Tteles teljestmny finanszrozson alapul elltsi forma. A finanszrozs az elltsrt jr pontrtk s a hozzjrul szorzszm adja. Jellemzo a bonyolult adminisztrci, a tteles elszmols. A pontrtkeket szintn az OEP hatrozza meg. Az otthoni szakpols is jrbeteg szakelltsi forma.
37. 37 Trsadalombiztosts egszsggyi szolgltatsaiFekvobeteg-gygyintzeti ellts krhzi ellts
a jogosultak trtsmentes fekvobeteg gygyintzeti elltst vehetnek ignybe
Rehabilitcis ellts
az orvosi rehabilitci keretben trtsmentes szolgltats a jogosultak rszre, orvosi beutals ktelezo
38. 38 Fekvobeteg szakellts A rendszervlts elott az e ellts bzisalap finanszrozson alapult (a mltbl vett szorzszmok alapjn ? krhzi gyszm, kihasznltsg), ltalnos, ingyenes, llampolgri jogon jr volt. A 90-es vek elejn a kltsgrobbans - energia rak emelkedse, technikai fejlods, gygyszeripar fejlodse, a krhzi gyak s orvosok magas szma stb - az e- ellt rendszer struktrjnak talaktst tette szksgess ( ma is tart a folyamat ). Az e clra ltrehozott munkacsoport dolgozta ki a HBCS rendszert.
A krhzak finanszrozsi mdja a "teljestmnyhez kapcsolt " finanszrozs. A rendszer alapjul az amerikai DRG finanszrozsi md szolglt., melynek mintjra hoztk ltre a HBCS rendszert. A HBCS a rfordts arnyban csoportostja a betegsgeket. A besorols alapja az elltst indokl fodiagnzis( kb 10 ezer BNO kdhoz mindssze 476 HBCS tartozik
39. 39 Fekvobeteg szakellts A HBCS tulajdonsgai:
a jelenlegi rendszer szektor-semleges finanszrozs
a beteg-rszvtelu finanszrozsi rendszer bevezetst is lehetov teszi
elvileg belso rtkelemzsre kszteti az intzmnyeket (hol vannak az erossgek, kiltsok)
specializcira sztnz
koopercit s konkurencit szlhet a krnyezo intzmnyekkel
kiknyszerti a racionlis viselkedst
az intzmny kapja a finanszrozst nem az elltst vgzo
40. 40 A klfldi orszgok e-i biztostsi rendszere
az e rendszer tkrzi az orszg gazdasgi rendszert
az e rendszer finanszrozsa tkrzi az orszg szocilis rzkenysgt
magas szocilis rzkenysg esetn tbb teher hrul az llamra, alacsony szoc. rzkenysgu rendszernl az llampolgrra
az alacsony szocilis rzkenysgu orszgokban mindenki magrt felelos
41. 41 Amerikai Egyeslt llamok mindenki magrt felelos, magrl kell gondoskodnia
egszsgrt mindenki nmaga felel, gond esetn a szolgltatsrt fizetni kell
egyni biztostsok, tbb vlaszthat biztost, piaci szemllet
a biztost az egyni rizikvllals alapjn szerzodik
a lakossg 20-30-%-a nincs biztostva
teljes kru, ltalnos biztostsa csak az elitnek, a tbbieknek fizetokpessggel arnyosan
luxust nyjt s "np krhzak" (srgossgi ellts)
magas a GDP e-re ford. arnya
42. 42 Svdorszg magas a trsadalom szoc. rzkenysge
magas szintu ellts
ltalnos, ktelezo biztosts
ltalnos ellts
standarizltk az e elltst, minosgbiztosts (pl 5 vente lecserlik az gyakat)
magas a GDP-bol az e-re fordtott hnyad
a biztost kontrolllja az elltst
43. 43 Nmetorszg tbb vlaszthat biztost
ktelezo a biztosts, de a biztost vlaszthat
magas szintu alapszolgltats, de nem minden ingyenes
csak nonprofit intzmnyek lehetnek
a biztostk szakmai alapon szervezodnek
a dj 10-12%-a az egyni s a munkltati rsz
extra elltsrl kln rlista
a biztost kontrolllja az elltst
a biztostk "kartellekben" mukdnek
44. 44 Az egszsggyi ellts konfliktusai
45. 45 . . . s a vilg, amiben lnk SZINT
1. Trsadalmi eloszt rendszerek
2. Egszsgbiztostsi rendszer
3. Forrs allokci
4. Egyes esetek
46. 46 Az OEP lehetsges szerepe Pnztr:
tnzi a szmlt s fizet
Finanszroz:
Enyhe rhats a szmla keletkezsre
Vsrl:
Eldnti, hogy mit, kitol s mennyirt vsrol
Van gazdja a trtnseknek
Biztost:
Kockzatkezels
Djfizets
47. 47 A vsrli szerep kulcskrdsei
Mit vsrol (milyen szolgltatst/termket) ?
Kitol vsrol (melyik szolgltattl) ?
Mennyirt vsrol (pontszm, slyszm, stb.) ?
48. 48 Mit vsrol (milyen szolgltatst/termket) Eddig jobbra csupn bekerlni lehetett ebbe a krbe, a kikerlsre nem igazn volt plda! Ezzel szemben:
Az egszsggyi technolgik tlthat s kiszmthat befogadsi rendszernek kidolgozsa
Az egszsggyi technolgia elemzs mdszereivel az OEP ltal finanszrozott elltsok krnek szisztematikus fellvizsglata Szakmai bizonytkokon alapul klinikai irnyelvek kidolgozsa s az alkalmazs sztnzse
49. 49 Kitol vsrol (melyik szolgltattl) Jelenlegi helyzet: A szerzodsktsi knyszer miatt az OEP nem szelektlhat a szolgltatk kztt
Aki megfelel bizonyos jogszablyi elorsoknak, azzal automatikusan szerzodst ktnk
Hinyos a progresszivitsi szintek mentn felplo szakmai hierarchia
50. 50 Kitol vsrol (melyik szolgltattl) Javasolt llapot: Tbb lpcsos progresszv szakmai minimum felttel rendszer kidolgozsa s alkalmazsa: szakmai feladatra, illetve tevkenysgre trtno akkreditci
Folyamatos minosg indiktorok alkalmazsa
Szerzodsktsi knyszer rszleges vagy teljes feloldsa s ezzel egytt aktv szerepvllals a szolgltati kr s kapacitsok kialaktsban
Plyztatsi rendszer bevezetse (regionlis fejlesztsi s elltsi tervek megvalstsa rdekben az adott trsg npegszsggyi mutati s elltsi kapacitsai alapjn)
51. 51 Mennyirt vsrol Az OEP szerepnek erostse az rkpzsben:
A kdkarbantarts rendszernek jraszablyozsa: kltsgfelmrs, rmegllapts mdszereinek tovbbfejlesztse, tbb lpcsos s tbb szereplos kdkarbantartsi munka kialaktsa
Az amortizci s a bremels beptse a finanszrozsi djakba
Cl: kiszmthat, rtkarnyos djrendszer kialaktsa
52. 52 Jelenlegi finanszrozsi rendszer
53. 53 A magyar egszsggy finanszrozsi alaprendszere
54. 54 A szolidarits elvu s az zleti biztostk klnbsgei
55. 55 A trsadalombiztosts jellemzoi fobb komponensei alapjn jrulkfizetses modellben
56. 56 OEP szolgltats vsrli szerep Az egszsggyi technolgik tlthat s kiszmthat befogadsi rendszernek kidolgozsa
Szakmai bizonytkokon alapul klinikai irnyelvek kidolgozsa s az alkalmazs sztnzse
OEP plyztatsi rendszer bevezetsvel, amely clul tuzi ki a regionlis fejlesztsi s elltsi tervek megvalstst
57. 57 Teljestmny-volumen szerzodsek A jvoben brmely egszsggyi szakelltsra szl finanszrozsi szerzodsben meghatrozhat a szolgltat ltal nyjthat:
szolgltatsok kre (nagyrtku fekvo- s jrbeteg ellts, diagnosztika, egynapos sebszet, kraszeru elltsok)
mennyisge (szksglet alapon tervezve, bzis idoszaki teljestmny, minimum idok)
a teljests idobeli temezse (havi, negyedves, ves kvtk)
a tbbletteljestmny elszmolsnak mrtke (degresszi)
58. 58 Indiktor fejlesztsi projekt Minosgi s teljestmny indiktorok kialaktsa a szolgltatsok sznvonalnak monitorizlsra
A mennyisgi elv helyett a minosgi elv rvnyeslse a cl
Az integrlt rendszerben tkrzodnek a:
Szakmai preferencik
Finanszrozi elvrsok
Szolgltati szempontok
Tjkozott fogyaszti beteg-magatarts kialaktsa
59. 59 Szervezsi, elosztsi rendszerek vltozsa OEP regionlis finanszrozsa
Rginknt krhzi holdingok szervezse
Rginknt globlis kltsgvetsek irnyti szerepkrrel
zemgazdasgi szemlletu elszmolsi rendszer kialaktsa
Gazdasgi eredmnyhez kapcsolt sztnzs bevezetse
60. 60 Gygyszergyi terlet fontosabb vltozsai a fix tmogatotti kr kiszlestse, biztostva, hogy az egyes betegsgek esetn a hasonl gygyszerek tmogatsa megegyezo legyen
r-volumen megllapodsok bevezetse
a kzfinanszrozs alapjul elfogadott r bevezetse:
a fekvo betegellt intzmnyekben felhasznlt gygyszerek,
termkek az ralku rszt kpezik.
vizsglati ksztmny emberi felhasznlsnak, alkalmazsnak felttele az OGYI engedlyn fell a jogszably szerinti intzetvezetoi jvhagys, valamint szksg van az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr foigazgatjnak elozetes vlemnynek figyelembevtelre is.
61. 61 sszefoglals Tmogatspolitika: a finanszrozs s az egszsg-szksgletek kzeltse
Bizonytkon alapul szakmai irnyelvek szleskru alkalmazsa
Transzparens, kiszmthat finanszrozs
Egyensly az egyes szakterletek finanszrozsa kztt
Dj s kdkarbantarts tgondolsa
Terleti egyenetlensgek monitorizlsa
Minosgi szolgltatsok preferlsa, indiktorok fejlesztse