PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN

1. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

2. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia CALIDAD ASISTENCIAL Compromiso de todas las personas de una organización que quieren hacer las cosas mejor, aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles Subcomisión de Calidad. Consejo Interterrial del Sistema Nacional de Salud. 2002

3. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • DIMENSIONES DE CALIDAD • Competencia profesional o calidad científico técnica: Capacidad de utilización del más avanzado nivel de conocimientos existente. • Efectividad: medida en que una actuación sanitaria mejora el estado de salud del individuo o población en situaciones habituales. • Eficiencia: consecución del más alto nivel de calidad con recursos fijos y predeterminados.

4. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • DIMENSIONES DE CALIDAD • Adecuación: medida en que una adecuación se corresponde con las necesidades del individuo. • Utilidad: cambio en la calidad de vida, percibido subjetivamente por el paciente. • Seguridad: grado en que la asistencia que se presta carece de riesgos para los pacientes y los profesionales.

5. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN • Criterios de calidad: condiciones que ha de cumplir la práctica asistencial para que pueda ser considerada de calidad • Indicador de calidad: instrumento de medida del grado de cumplimiento de los criterios. • Estándar: nivel mínimo que ha de alcanzar el cumplimiento de un criterio para que sea aceptable.

6. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia ESTRUCTURA: características de los proveedores de salud, instrumentos, recursos, lugares físicos y organización. PROCESO: conjunto de actividades que los profesionales realizan por el paciente y la respuesta de éste. RESULTADO: logros en la salud y satisfacción del paciente.

8. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia CALIDAD ASISTENCIAL EN INSUFICIENCIA CARDIACA Actuación sanitaria en los pacientes con insuficiencia cardiaca acorde con los conocimientos actuales y que contribuya a obtener el resultado deseado sobre la salud y los pacientes

9. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia EVIDENCIA

10. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • EVIDENCIA. Grados de recomendación • Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. • Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia de tratamiento. • Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad eficacia • Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión • Clase III: evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

11. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • EVIDENCIA. Niveles de evidencia • Nivel de evidencia A: datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. • Nivel de evidencia B: datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. • Nivel de evidencia C: consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos y registros

12. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS La insuficiencia cardiaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC). Medicina Clínica (Barc) 2002; 118: 605-10 The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Prevención • El desarrollo de disfunción ventricular y de IC se puede retrasar o prevenir mediante el tratamiento de las enfermedades que conducen a IC. Clase I, nivel A. • Hipertensión arterial 53%. • Diabetes 27%. • Fibrilación auricular 42% • Tabaquismo • Dislipemias • Obesidad

13. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Diagnóstico • Evaluación clínica aplicando los criterios de Framinghan. 100%. • Frecuencias cardiaca y respiratoria, Tª, presión arterial,. 100%. • Laboratorio: hemograma, PCR, dímero D, urea, iones, glucosa, CPK, gasometría arterial. 100%. 95%. Clase I, nivel C • Electrocardiograma. 100%.95%. Clase I, nivel C • Radiografía de tórax. 100%.92%. Clase I, nivel C • Ecocardiografía (100%,66%), FEVI (100%,55%) y tipo de disfunción (100%). Clase I, nivel C Estándar propuesto The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

14. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Tratamiento no farmacológico: educación de paciente y familiares, control del peso, control de la sal, restricción de líquidos, moderación del alcohol, ejercicio sin provocar síntomas.100%. • En la IC aguda la normoglucemia mejora la supervivencia de los diabéticos. El control se ha de realizar con insulina. • En la IC aguda la conservación de la función renal es una condición mayor • En la IC aguda se ha de mantener una saturación de O2 > 95% (Clase I, nivel C) • En la IC aguda, la CPAP o BIPAP son técnicas de ventilación no invasiva, previas a la ventilación mecánica invasiva (Clase IIa, nivel A)

15. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensia • Pacientes con FEVI<40-45%, sintomáticos o asintomáticos. Clase I, nivel A. 100%. 61%. • A las dosis máximas recomendadas. Clase I, nivel A. • No están indicados en la estabilización precoz de los pacientes con IC aguda (clase IIb, nivel C), salvo post IAM. • Contraindicados en la estenosis bilateral de la arteria renal y angioedema. Estándar propuesto The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

16. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensia The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

17. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II • Son una alternativa en pacientes que no toleran los IECAs. Clase I, nivel B. 4,5%. • Pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECAs reducen la mortalidad (clase IIb, nivel B) y los ingresos (clase I, nivel A). The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

18. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Betabloqueantes • Pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA, con IC estable; leve moderada o severa; secundaria o no a cardiopatía isquémica; con FEVI < 40-45%; y que reciban tratamiento con diuréticos e IECAs. Clase I, nivel A. 63% en NYHA II-IV. 36.9%. • Disfunción sistólica tras IAM, con o sin IC, asociados a IECAs. Clase I, nivel A. • En IC estabilizada tras IAM, se deben de iniciar de forma precoz. Clase IIa, nivel B Estándar propuesto The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

19. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Betabloqueantes The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

20. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Diuréticos 86,9%. • De asa, tiazidas y metolazona • Tratamiento sintomático en presencia de congestión pulmonar o edema. Clase I, nivel A. • Siempre se administrarán junto con IECAs y betabloqueantes, si son tolerados. Clase I, nivel C. • Triamterene, amiloride • Persistencia de hipopotasemia, a pesar del tratamiento con IECAs. The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

21. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Antagonistas de los receptores de la Aldosterona • Asociados a IECAS, betabloqueantes y diuréticos en IC con clase funcional III-IV de a NYHA. Clase I, nivel B. 20.5%. • Nitritos • En la IC aguda si presión arterial adecuada, congestión pulmonar y oliguria. Clase I, nivel B. 32%. • No están indicados en la IC crónica. The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

22. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Glucósidos cardiacos 35.7%. • En IC en fibrilación auricular • En IC en ritmo sinusal que empeoran cuando ya están tratados con IECAs, betabloqueantes y diuréticos. Clase IIa, nivel A. • Antagonistas del Calcio 21% • No están recomendados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003.

23. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Antitrombótico 77%. • La anticoagulación están indicada en la IC con síndrome coronario agudo, fibrilación auricular, tromboembolia previa o trombo en ventrículo izquierdo. Clase I, nivel A. • El AAS no está indicado en pacientes con IC crónica e ingresos hospitalarios recurrentes. Clase IIb, nivel C. The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European eart Journal. 2003.

24. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia • INDICADORES DE PROCESO. Tratamiento • Antiarrítmicos • Deben evitarse los antiarrítmicos de clase I. Clase III, nivel B • La amiodarona y los betabloqueantes están indicados en la IC aguda con fibrilación auricular. Clase I, nivel A. • La amiodarona es eficaz en la mayoría de las arritmias supraventriculares y ventriculares. Clase I, nivel A. No está justificada su utilización sistemática en todas las IC. Clase III, nivel A. • El verapamil y diltiazem deben de evitarse en la IC con fibrilación auricular aguda.

25. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS La insuficiencia cardiaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC). Medicina Clínica (Barc) 2002; 118: 605-10 The EuroHeart failure survey programme- a survey o the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia INDICADORES DE RESULTADO.

26. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia Tasa de reingresos

27. Unidad 1. Estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca ESTÁNDARES DE CALIDAD ACEPTADOS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Fernando J. Ruiz Laiglesia Ciclo de Mejora Continua de Calidad