Anesthésie pour césarienne

1. Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation Anesthésie pour césarienne

2. Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et 2003

3. Techniques anesthésiques pour la césarienne

4. Analyse de la littérature • Anesthésie générale • Délai induction-extraction le plus court • Plus de complications maternelles • Moins d’hypotension que l’ALR • Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à 1 et 5 minutes vs ALR American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006 http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

5. Analyse de la littérature • Anesthésie Péridurale • Délai induction-extraction le plus long • Moins bonne qualité d’anesthésie que la rachi • Rachi-anesthésie • Délai induction-extraction plus court que la péri • Péri-Rachi combinée • Délai induction-extraction plus court que la péri • Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006 http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

6. Les recommandations de l’ASA • Choix de la technique dépendant de : • Facteurs de risque • Choix de la patiente • L’anesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations d’urgence. • Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont préférables American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006 http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

7. La pratique Technique d’anesthésie utilisée pour la césarienne (Etats-Unis 2001, centres > 1500 accouchements) Bucklin BA. Anesthesiology 2005;103:645-53

8. Anesthésie générale

9. Anesthésie générale • En France, • moins de 5% des césariennes sous AG (20% en 1988) • dont 40% en urgence • Principales causes de l’AG sont : • Contre-indication à l’ALR ou manque de temps : 86% • refus de la parturiente: 3,5% • échec de l’ALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

10. Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum 4097 décès 129 directement attribuables 82% de césariennes 2,3 16,7 Hawkins JL. Anesthesiology. 1997;86:277-84. Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87.

11. Une pratique à risque ! • 1997000 accouchements, 425000 césariennes (21%) • 120 décès sur 161 ont un rapport direct ou indirect avec l’anesthésie

12. Une pratique à risque ! • 7 décès ont un rapport direct avec l’anesthésie (dont 1 survenu plusieurs années après) • 4 AG pour césarienne • 20 patientes pour lesquels la gestion anesthésique périopératoire a contribué au décès

13. Gestion des voies aériennes supérieures ! • 6 décès sur les 7 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation • 3 intubations oesophagiennes • 2 échecs d’intubation • 1 inhalation • 1 choc anaphylactique grade 4 (succinylcholine) A chaque fois, anesthésiste en formation ou inexpérimenté

14. Gestion des voies aériennes supérieures ! • Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) • 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (vs 1/2000) (anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62 • Diminution des césariennes sous AG (1981 : 83%; 1994 : 23%)  de l’incidence de l’intubation impossible (1/1984 à 1/250) Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.  Problème de formation

15. Une pratique à risque ! • Donc : • L’anesthésie générale est la principale responsable des décès maternels au cours de l’accouchement ! • Principale cause = intubation • Suivie par Syndrome de Mendelson • Mais parfois inévitable ! • Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.

16. Organisation rigoureuse ! • Prévention du syndrome de Mendelson • Diminution de la motricité gastro-intestinale • Augmentation du vol et de l’acidité du liquide gastrique • Diminution du tonus du SIO • Citrate de sodium + antiH2 Ormezzano X. Br J Anaesth. 1990;64:503-6. • Induction Séquence Rapide

17. Compression aorto-cave Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.

18. Organisation rigoureuse ! • Préoxygénation • SYSTEMATIQUE • Diminution CRF (15-20%) • Augmentation du volume de fermeture • 3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales

19. Organisation rigoureuse ! • Induction • Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg • À priori, pas de différence pour le nouveau-né Gin T.Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32:127-32. • Succinylcholine 1,5 mg/kg

20. Organisation rigoureuse ! • Entretien • Morphiniques : • après clampage du cordon • Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif)  Alfentanil 10 μg/kg • Sauf rémifentanil !

21. Rémifentanil à l’induction • Ngan Kee WD. Anesthesiology. 2006;104:14-20. • 40 patientes • Rémifentanil 1 μg/kg

22. Rémifentanil à l’induction • Bouattour L. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:299-304. • 40 patientes • Rémifentanil 0,5μg/kg

23. Organisation rigoureuse ! • Entretien • Curares non dépolarisants • Pas de passage de la barrière foeto-placentaire • Oxygène / N2O ? • Si souffrance fœtale, 100% FiO2 • Sinon, N2O possible • Hallogénés • Sensibilité accrue durant la grossesse • Diminution dose-dépendante de la contraction utérine

24. Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubationCésarienne urgente Découverte après l’induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation efficace Oxygénation adéquate Ventilation inefficace Oxygénation inadéquate Souffrance foetale Souffrance foetale Oxygénation OK Masque laryngé et maintien du Sellick Ou Ventilation au masque Masque laryngé Oxygénation inefficace Extraction en urgence Abord trachéal direct

25. Anesthésie locorégionale

26. Rachianesthésie • La technique de choix • Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) • forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 • Injection intrathécale: • Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg • Sufentanil 2,5 à 10 µg • Morphine 100 µg • Hypotension artérielle sévére non prévenue • → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) • → trouble conscience, inhalation contenu gastrique

27. Rachianesthésie • La technique de choix • Efficacité : loi du tout ou rien • Délai d’installation bref • Bloc moteur complet • Moins d’AL que péri. • Inconvénients • Hypotension maternelle • Nausées-Vomissements • Céphalées

28. Rachianesthésie : en pratique • Bupivacaïne hyperbare • 10 à 15 mg, durée d’action 90 min. • Sufentanil • 2,5 à 5 µg, durée d’action 2 à 5 heures. • Morphine • 100 à 200 µg, durée d’action 12 à 18 heures.

29. Rachianesthésie : en pratique • Prévention de l’hypotension • DLG • Remplissage : 10 à 20 ml/kg Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303

30. Rachianesthésie : en pratique • Prévention de l’hypotension • DLG • Remplissage : 10 à 20 ml/kg Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303 • Vasopresseurs • Ephédrine = le plus utilisé • Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH ombilical plus faible) • Phényléphrine

31. Rachianesthésie : prévention hypoTAéphédrine ou phényléphrine ? Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002251.

32. Rachianesthésie : prévention hypoTAéphédrine ET phényléphrine • Mercier FJ. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):668-74. • 39 patientes • Remplissage 15 ml/kg • 2 groupes vasopresseurs • Éphédrine 2mg/min + phényléphrine 10 μg/min • Éphédrine 2 mg/min

33. Rachianesthésie : en pratique • Prévention de l’hypotension : conclusion Éphédrine: • Certain délai d’action • Tachycardie supraventriculaire maternelle • Passage transplacentaire important → acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6. Phénylephrine: • évite : acidose fœtale, • HTA et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration) • aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74 • plus puissante que l’éphédrine d’un facteur de 80 Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

34. Rachianesthésie : en pratique • Prévention des céphalées • Aiguilles 27 G, pointe crayon Halpern S. Anesthesiology. 1994;81:1376-83 Lambert DH. Reg Anesth. 1997;22:66-72

35. Anesthésie Péridurale • 60% des parturientes bénéficient d’ une péridurale → Utilisation du cathéter en place • AL utilisés • lidocaîne 2% adrénalinée • Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ++ • 15-20 ml • + Sufentanil 10 µg • Ropivacaïne • Lévobupivacaïne • Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le fœtus à terme

36. Anesthésie Péridurale • Morphiniques • Sufentanil : 10 à 20 μg • Morphine 2 à 4 mg • Mais risque de dépression respiratoire retardée • Reste discuté

37. Péri-rachi combinée • Uniquement pour césarienne programmée, • indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue • Avantage : • effet hémodynamique modeste, • niveau supérieur du bloc contrôlable • Inconvénient: • installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne

38. Péri-rachi combinée : en pratique • Induction de la rachianesthésie: • Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5mg • Sufentanil 2.5-5µg • Morphine 100µg • Complement péridural: • Dose-test de 3 ml lidocaine 2% adrénalinée • Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anésthésique

39. Choix de la technique

40. Causes foetales : • Procidence du cordon, • Hématome rétro-placentaire • Bradycardie fœtale prolongée • Hypertonie utérine. • Causes maternelles : • Placenta praevia hémorragique • Rupture utérine. Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Urgence extrême Semi urgence Délai décision-extraction < 10 minutes Délai décision-extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l’épidurale

41. Urgences graves (non différables) : délai 10-15 min • Causes foetales : • Souffrance foetale aiguë • Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. • Causes maternelles : • Pré-rupture utérine • Éclampsie. • Causes mécaniques : • Échec d’extraction instrumentale • Présentation dystocique enclavée. Césarienne Urgences différables : délai supérieur à 30 min • Causes mécaniques : • Arrêt de la dilatation pendant le travail • Défaut d’engagement • Échec de déclenchement • Disproportion foeto-maternelle • Causes maternelles • Hypertension artérielle +/- équilibrée • Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne • Causes foetales : • Souffrance foetale chronique • Iso-immunisation rhésus. Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Urgence extrême Semi urgence Délai décision-extraction < 10 minutes Délai décision-extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l’épidurale

42. Prescriptions postopératoires

43. Analgésie • Douleurs importantes 24 à 48 heures • Si rachianesthésie : morphine • Sinon : titration morphine • Associer plusieurs classes d’antalgiques • Paracétamol • Néfopam ou tramadol • AINS (kétoprofène) • PCEA • PCA…

44. Conclusion • Anesthésie pour césarienne = pratique à risque • Privilégier l’ALR (rachianesthésie = référence) • Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue • Tamponner le contenu gastrique • Une organisation rigoureuse diminue les risques de l’AG • Chirurgie douloureuse • Analgésie multimodale • Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)