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Historia Clínica

Historia Clínica. Dr. Florentino García Pérez Jovan Edel Gijón Martínez Medicina Legal. Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud obtenidos del interrogatorio del paciente y el examen físico (NOM-004-SSA3-2012).

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Historia Clínica

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Presentation Transcript

  1. Historia Clínica Dr. Florentino García Pérez JovanEdel Gijón Martínez Medicina Legal

  2. Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud obtenidos del interrogatorio del paciente y el examen físico (NOM-004-SSA3-2012) • Forma parte del expediente clínico • Documento medico-legal

  3. Antecedentes históricos

  4. Composición de la historia clínica SECCION SOCIOLOGICA Datos de identificación Informes de servicio social SECCION MEDICA Interrogatorio o anamnesis Examen Físico Resumen Diagnósticos Tentativos Diagnósticos Finales Tratamiento Sugerido Notas de evolución Firma del examinador Otros informes SECCION DE ENFERMERIA Cuadro clínico Anotaciones de la enfermera

  5. Ficha de identificación • Nombre • Edad de la paciente • Domicilio • Teléfono • Ocupación • Religión • Estado civil • Tipo de interrogatorio

  6. Antecedentes heredofamiliares • DM, HAS, cardiopatía, malformaciones congénitas, padecimientos mentales, etc. • Causas de defunciones y fechas • Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano.

  7. Antecedentes personales no patológicos • Alimentación • Habitación • Animales domésticos • Lugar de deposición de excretas • Agua de ingesta • Hábitos higiénicos • Inmunizaciones • Alcoholismo y/o tabaquismo • Otras toxicomanías

  8. Antecedentes personales patológicos • Quirúrgicos.. • Traumáticos. • Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido • Alérgicos y transfusionales. • Enfermedades actuales • Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola, varicela, etc.

  9. Padecimiento actual Fecha y características de su aparición, y desarrollo cronológico de los síntomas. Análisis de cada síntoma: fecha de inicio, causa que lo precipito, su naturaleza, severidad, localización, hora en que aparece, duración, persistencia o intermitencia, relación con otros síntomas

  10. Interrogatorio por aparatos y sistemas

  11. Terapéutica empleada • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces. • La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

  12. Examen Físico • CUERPO COMO UN TODO • Sexo • Edad aparente y cronológica • Estado de nutrición y desarrollo físico • Tipo constitucional • Peso, talla, temperatura, pulso, presión arterial, • Actitud • PIEL • Textura • Color • Erupciones (localización, distribución, tipo de lesión) • Cicatrices • Edema • Mixedema • Sensibilidad • CARA • Expresión • Deformidades • Anormalidades de la piel • Simetría (parálisis) • Tics • Hinchazón y dolor a nivel de senos óseos • CABEZA • Tamaño • Forma • Movimiento • Deformidades • Piel cabelluda • Vasos temporales (tortuosidad, esclerosis) • Apofisis mastoides (dolor, tumefaccion) • OJOS • Orbitas (exoftalmos, enoftalmos, movimientos, estrabismos, nistagmus) • Parpados • Pupilas (tamaño, forma, simetría, reacción a la luz) • Conjuntivas (color, inyección de vasos) • Esclerótica • Fondo de ojo • Visión • NARIZ • Apariencia externa • Mucosa nasal • Tabique nasal • Permeabilidad fosas • Olfato • BOCA • Labios • Mucosa • Encías • Dientes • Lengua • Amigdalas • Paladar • Aliento • Sentido del gusto • CUELLO • Tamaño • Forma • Movilidad • Ganglios linfáticos • Glándula tiroides • Arterias y venas • TORAX • Piel (lesiones, cicatrices, distribución pilosa) • Mamas (pezones y masas palpables) • Tamaño • Forma • Simetría • Diámetro • Pulmones • ABDOMEN • Piel (erupciones, distribución pilosa, contorno, cicatrices) • Contorno • Abultamientos • Peristalsis • Rigidez localizada • Dolor generalizado o localizado • Masas anormales • Hernias • Distención GENITALES EXTREMIDADES Piel Uñas Vasos sanguíneos Articulaciones Reflejos

  13. Resumen Una síntesis breve y lógica de los aspectos mas importantes que puedan extraerse de la historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, siendo este de gran utilidad para llegar a un diagnostico correcto

  14. Diagnósticos tentativos A partir de los datos recabados se intenta arribar una conclusión; se registra el diagnostico mas probable y se indican otros mas posibles Diagnóstico Final

  15. Tratamiento • Notas de evolución • Firma • Otros informes

  16. Aspectos Legales • Documento de potencial valor legal. • Propiedad del hospital. • Se elabora y se conserva para beneficio del enfermo.

  17. Interrogatorio Examen Físico POSITIVOS NEGATIVOS

  18. Diagnósticos y Tratamiento La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnosticas ¿Tuvo dolor?

  19. Valor probatorio de la Historia clinica Mittermayer: «probar consiste en el conjunto de motivos productores de certidumbre» Manzini: «La prueba penal es la actividad procesal inmediata dirigida al objeto de obtener la certeza jurídica, según el criterio de la verdad real acerca de la imputación o de otra afirmación o negociación que interese a una providencia del juez»

  20. Carácter de prueba documentada • Indicio

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