“Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa”

1. “Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa” Dr. Luciano A. Della Rosa

2. La fijación externa es un método más de osteosíntesis, teniendo múltiples pero precisas indicaciones. No se trata de un método moderno. Reviendo la historia de la medicina, ya en las obras de Hipócrates se encuentran descripciones del empleo de tutores externos en el manejo de las fracturas.

3. G. Ilizarov, a mediados del siglo XX, con su sistema de fijación circular, comenzó a desarrollar trabajos sobre elongación ósea que permitieron corregir déficit de longitud fuesen estos postraumáticos o congénitos. Planteo el concepto de dinamización, en el tratamiento de las fracturas.   Prof. G. Ilizarov

4. La Universidad de Verona a través del Prof. G. De Bastiani y colaboradores en 1979, desarrollaron un nuevo sistema de fijación externa monolateral, al que denominaron Fijador Axial Dinámico, cuya filosofía consiste en respetar y favorecer el proceso fisiológico natural de consolidación de las fracturas. Prof. G. De Bastiani

5. ¿Cual es la diferencias entrefijación rígida y dinámica? Proceso de consolidación lento, no favorece la formación ósea primaria, la unión puede llevar más de un año. Respeta el proceso fisiológico delmetabolismo óseo, acelerando los plazos de consolidación. Rígida Dinámica

6. En nuestra experiencia hemos observado Diferencias en la formación del callo entre fijación rígida y dinámica: R: fijación rígida D: dinamización + carga controlada R D

7. Qué significa y en que consiste la dinamización del foco de fractura

8. Dinamización en el sitio de la fractura • Consiste en dos principios: • Movilización cíclica temprana • Carga progresiva Prof. G. De Bastiani

9. Carga de peso progresivo Micromovimiento cíclico El foco de fractura se impacta y distrae secuencialmente, favoreciendo el desarrollo del callo óseo. Permite la formación y maduración gradual del callo de fractura Prof. G. De Bastiani

10. En que consiste el proceso de consolidación de una fractura: La extravasación sanguínea posterior a la lesión ósea configura un HEMATOMA, se produce HIPERHEMIA PERIFOCAL + CATABOLITOS de tejidos necrosados, llevan al inicio de organización del COAGULO con malla de fibrina que sirve de sostén para la penetración del TEJIDO DE GRANULACIONyformación deSUSTANCIA OSTEOIDE, lo que da lugar al CALLO BLANDO que se va transformando, remodelando y orientando las trabéculas en el sentido funcional hasta formar el CALLO DEFINITIVO Todo este proceso requiere que le aportemos la mayor rigidez, principalmente en el primer período. Los movimientos más nocivos para la formación del callo óseo son los de rotación y los de cizallamiento, concepto que es tenido en cuenta por la fijación axial dinámica.

11. FASES de REPARACION OSEA 1)Reparación por tejido de granulación 2) Formación del callo primario 3) Formación del callo definitivo • La fijación axial dinámica respeta y favorece el proceso fisiológico de la consolidación de las fracturas, el que requiere rigidez en las etapas iniciales y movimiento axial controlado gradual y progresivo en el foco de la fractura en etapas más avanzadas de este proceso.

12. Fase 1: RIGIDEZ • Con el cuerpo del fijador bloqueado, la carga se transmite a través de los tornillos al fijador y de este al otro grupo de tornillos puenteando la fractura. • La estabilidad depende de la distancia fijador - hueso y del número de tornillos colocados por cada cabezal.

13. Fase 2: DINAMIZACION CONTROLADA Prof. G. De Bastiani (JBJS, 1984) • Aflojar el tornillo del cuerpo hembra del fijador axial,sin retirar el compresor-distractor • en fracturas estables entre la 2da. y 4ta. semana • en fracturas inestablesentre la 6ta. y 8va. semana • El movimento axial del fijador, permite al hueso tomar la carga axial solamente. • La rotación y flexión están controladas por el fijador.

14. Fase 3: DINAMIZACION LIBRE Ante la aparición de los primeros signos Rx de callo óseo se libera totalmente el sistema axial para permitir el efecto punta sobre los fragmentos fracturarios y lograrasí la formación del callo duro o definitivo

15. Dijo alguna vez: A. G. Apley Cirujano Maestro “El callo óseo es como el sexo” “Une dos partes y necesita un poco de movimiento”

16. ¿Que ocurre cuando comenzamos demasiado tarde la dinamización? • Se prolongan los tiempos de consolidación • Se aflojan los tornillos • Puede llegarse a la pseudoartrosis

17. Un fijador demasiado rígido Puede llevar a: • que no se observe ningún callo externo • la formación de un callo asimétrico

18. Si la fijación es dinamizada en exceso • El resultado puede ser una pseudoartrosis hipertrófica

19. Comprobación clínica: • 80 casos de fracturas expuestas de tibia todos tratados con fijadores externos: • 41: con sistema rígido 18,1 semanas • 39:micromovimiento cíclico temprano 13,4 semanas Kenwright et al. 1991 JBJS, 1991, 73-B: 654 - 9

20. En nuestra experiencia hemos observado: Sobre 156 fracturas diafisarias del miembro inferiorhemos tomado 40 que presentaban rangos de: edad, estabilidad, tipo y sitio de la fractura comparables 8 en fémur (cuatro con dinamización temprana) 32 en tibia (12 con dinamización temprana) Los resultados comparativos nos dieron: En fémur se acortaron los tiempos de consolidaciónen un 30% del tiempo (5 a 7 meses contra 7 a 11 meses) En tibia se obtuvo consolidación entre 3 y 5 meses con dinamización y entre 5 y 8 meses con sistema rígido

21. EFECTO de la DINAMIZACION en la UNION TORNILLO-HUESO Luego de la dinamización la carga axial pasa por el hueso. Los tornillos solo estabilizan el sistema evitando la rotación y la flexión Inicialmente la unión de los tornillos-hueso soporta toda la carga Por consiguiente luego de la dinamización la unión tornillo-hueso soporta menor carga.

22. La integridad de la interfase tornillo-hueso es vital para el éxito de la fijación externa

23. Tornillos de diámetro uniforme: Durante su inserción cada giro de la rosca ocupa los surcos abiertos por la espira anterior, si no se realiza cuidadosamente sin desviarse del eje se produce erosión repetida que lleva al aflojamiento.

24. Tornillos autorroscante de diámetro uniforme: Al llegar a la segunda cortical se debe aplicar mayor fuerza que puede hacer que el tornillo penetre en cuña pudiendo así llevar a la ruptura de la cortical. Al tener un diámetro uniforme puede producir una carga despareja que lleva al aflojamiento.

25. Tornillos troncocónico: Mayor resistencia a la torsión, ya que en la primera cortical la carga es del 60 al 70% y al tener un diámetro mayor en este punto garantiza mayor resistencia al doblamiento. Durante su inserción cada vuelta de rosca abre un nuevo surco ligeramente más grande en el hueso, lo que permite una distribución uniforme de la carga

26. Tornillos para fijadores externos Efecto de las capas de revestimiento de la superficie roscada en la interfase hueso-tornillo

27. Tornillo de acero 316 Tornillo recubierto en titanio Tornillo recubierto en hidroxiapatita

28. Diferencias entre la fuerza de inserción y extracción Tipo de tornilloInserciónExtracción Acero 316 4360 253 Titanio 3740 1720 Hidroxiapatita 3420 3360 • Moroni et al, 1998

29. Preguntas sobre tornillos más frecuentes: • ¿ Existe alguna relación entre el diámetro del hueso, la cantidad de tornillos que se colocan y el largo de los mismos? • ¿ Cuántos tornillos se colocan en cada cabezal y de qué depende? • ¿ La rosca de los tornillos debe tomar las dos corticales? • ¿ Resisten los tornillos sin doblarse, con la carga del paciente? • ¿ La carga precoz puede ser causa de aflojamiento de los tornillos?

30. ¿ Qué hacer cuando se aflojan los tornillos? • ¿ El paciente puede “rechazar” los tornillos? • ¿ Existe la alergia al acero inoxidable? • ¿ Los tornillos del fijador representan una vía de entrada potencial para gérmenes? • ¿ Cómo trata las infecciones superficiales periorificiales? • ¿ Cuando utiliza tornillos de hidroxiapatita?

31. Aplicaciones de los tornillos de HA Toda aplicación de fijador externo que de antemano sepamos que va a ser prolongada: • Traumas de alta energía • Transporte por perdida ósea • Reconstrucción de miembros • Alargamientos • Osteoporosis

32. La porosidad de la cubierta de hidroxiapatita ayuda a la estabilidad inicial • No se observan desprendimientos de fragmentos de hidroxiapatita del tornillo a 10.000 aumentos de magnificación. • Si se han observado pequeños fragmentos óseos adheridos a la cubierta del tornillo que no se ven en tornillos de acero o titanio.

33. Causas de aflojamiento Torsión Carga desigual Exesiva tensión Infección del tornillo LISIS Ensanchamiento del orificio del tornillo Aflojamiento del tornillo

34. INDICACIONES en las que HEMOS USADO F.A.D. • Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. • Fracturas multifragmentarias. • Perdida de sustancias óseas y alargamientos. • Pseudoartrosis. • Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. • Fracturas articulares. • Lesiones de pelvis. • Resecciones óseas por tumores • Reimplante de miembros

35. En fracturas multifragmentarias podemos realizar la reducción de la fractura y el puenteo de la misma o unir el/los fragmentos intermedios con tornillos para 3er fragmento o con un fijador de reconstrucción y varios cabezales

36. INDICACIONES • Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. • Fracturas multifragmentarias. • Perdida de sustancias óseas y alargamientos. • Pseudoartrosis. • Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. • Fracturas articulares. • Lesiones de pelvis. • Resecciones óseas por tumores • Reimplante de miembros

37. ¿Qué hacemos para corregir perdidas de sustancia óseas o discrepancias de longitud?

38. CALLOTASIS Es una técnica de distracción gradual del tejido conectivo presente en el foco de reparación de la fractura u osteotomía, que permite corregir defectos por perdida de sustancia ósea o por discrepancia de longitud de miembros. La osteogénisis en distracción implica un proceso de osificación intramembranosa. La osteotomía realizada subperiósticamente estimula la capacidad del tejido óseo y crea condiciones de osificación periostal, que es de mejor calidad.

39. HEMICALLOTASIS Son aconsejables cuatro condiciones: a) no dañar el periostio b) dejar una cortical intacta c) estabilidad interfragmentaria d) velocidad de distracción gradual

40. TRANSPORTE OSEO Ante una perdida importante de sustancia ósea realizamos transporte óseo, que consiste en llevar progresivamente un fragmento óseo a cubrir el déficit aprovechando el principio de la callotasis. El fragmento transportado se desliza dentro del envoltorio de partes blandas como se desplaza un ascensor en su hueco. En casos de grandes defectos óseos puede realizarse una doble corticotomía, proximal y distal, y transportar ambos fragmentos intermedios hasta tomar contacto y corregir el defecto.

41. ¿Ante la perdida importante de un segmento óseo, en que se basa para decidir entre transporte óseo o compresión-elongación? Para las perdidas de sustancia óseas en fémur de hasta 5cm. y de 3cm. en tibia (salvo que el peroné se encuentre indemne o consolidado) es conveniente realizar una acortamiento primario, dando compresión fuerte y sostenida al foco y realizar la callotasis como si estuviésemos corrigiendo solo un defecto de longitud.

42. INDICACIONES • Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. • Fracturas multifragmentarias. • Perdida de sustancias óseas y alargamientos. • Pseudoartrosis. • Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. • Fracturas articulares. • Lesiones de pelvis. • Resecciones óseas por tumores • Reimplante de miembros

43. PSEUDOARTROSIS “El fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura, artrodesis u osteotomía, que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel” Prof. Petracchi

44. PSEUDOARTROSIS CLASIFICACION Atrófica Hipertrófica Infectada

45. PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS • Atrófica: Limpieza del foco + injerto esponjoso + compresión. • Hipertrófica:Solo compresión del foco. Eventual osteotomía de peroné. • Infectada:Remoción de los tejidos infectados o desvitalizados aplicando compresión fuerte y sostenida.

46. CONCEPTOS DE ILIZAROV • Aumentar la vascularización • Resección de tejido desvitalizado • Compresión fuerte y sostenida “Cuando un foco está infectado y es inestable, no puede controlarse la infección”

47. INDICACIONES • Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. • Fracturas multifragmentarias. • Perdida de sustancias óseas y alargamientos. • Pseudoartrosis. • Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. • Fracturas articulares. • Lesiones de pelvis. • Resecciones óseas por tumores • Reimplante de miembros

48. FIJACION EXTERNA en CORRECCIONES ANGULARES Existen diversos cabezales y modalidades de colocación del fijador monolateral para poder dar corrección a distintas desviaciones angulares, ya sean congenitas o adquirídas (debidas a la mala alineación de la consolidación de una fractura e inclusive por deseje posterior a una elongación con fijador externo)

49. INDICACIONES • Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. • Fracturas multifragmentarias. • Perdida de sustancias óseas y alargamientos. • Pseudoartrosis. • Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. • Fracturas articulares. • Lesiones de pelvis. • Resecciones óseas por tumores • Reimplante de miembros

50. Fijación externa en fracturas articulares • El principio fundamental es el de poder ejercitar una tracción bipolar y por lo tanto una “distracción” en el foco de la fractura para restituir la “longitud” fisiológica y la posición de los fragmentos de la epífisis, sin el riesgo de fibrosis secundaria periarticular.