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Caso Clínico: Crise Febril

Caso Clínico: Crise Febril. Apresentação: Laise Valverde de M. Marcondes Coordenação: Luciana Sugai Internato - ESCS-HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 25 de junho de 2014 www.paulomargotto.com.br. Caso clínico. ID: MMA , 8 meses, sexo feminino, peso: 5 kg

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Caso Clínico: Crise Febril

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico: Crise Febril Apresentação: Laise Valverde de M. Marcondes Coordenação: Luciana Sugai Internato - ESCS-HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 25 de junho de 2014 www.paulomargotto.com.br

  2. http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA

  3. Caso clínico • ID: MMA, 8 meses, sexo feminino, peso: 5 kg • Lactente compareceu ao serviço com crise epiléptica há 10 minutos • O pediatra de plantão constatou crise generalizada tônica, cianose, ausência de movimentos respiratórios associado a espasmo de toda a musculatura esquelética Qual a conduta a seradotada no momento?

  4. Caso clínico • Conduta: • Iniciado oxigenioterapia sob máscara com FiO2 100% e monitorização da saturação de oxigênio Paciente iniciou movimentos respiratórios imediatamente • Administrado 2 mg de Diazepam EV sem resposta em 5 minutos • Nova infusão de 2 mg de Diazepam a crise cessou

  5. Caso clínico • HDA após estabilização do quadro: • Mãe refere quadro febril há 3 dias, progressiva, chegando a 39° C, que diminuía com uso de dipirona, mas remitia antes de 6 horas • Associado ao quadro, refere aumento da irritabilidade, coriza hialina, tosse seca e eritema conjuntival. Nega dispneia, vômitos e diarreia

  6. Caso clínico • HDA após estabilização do quadro: • Há 1 hora, paciente apresentou quadro de crise tônico-clônica generalizada, com duração de 15 minutos, cessando após 2 doses de diazepam, com sonolência breve no estado pós-ictal. Temperatura axilar após a crise de 40°C • Duas horas após a estabilização da crise , lactente apresentava bom estado geral, estava ativa e reativa

  7. Caso clínico • Antecedentes: • Pessoais: nega episódios semelhantes, doenças, internações prévias e alergias • Familiares: mãe e pai saudáveis. Tio, 30 anos, faz tratamento para epilepsia há 15 anos • Fisiológicos: parto normal, a termo, AIG, sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Amamentação exclusiva até 6 meses. Imunização atualizada, última vacina há 4 dias

  8. Caso clínico • Exame Físico: • BEG, eutrófica, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica • Presença de coriza amarelada, orofaringe hiperemiada, e otoscopia sem alterações • Neurológico: ausência de sinais meníngeos, ativa e reativa, fontanela anterior plana e normotensa

  9. Caso clínico • Exame Físico: • ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC: 140 bpm, pulsos cheios e simétricos • AR: MV fisiológico, sem ruídos adventícios, FR: 36 irpm, Sat O2: 96% • ABD: semigloboso, RHA+, timpânico, sem visceromegalias e massas palpáveis • Extremidades: bem perfundidas e sem edema

  10. Caso clínico Hipóteses Diagnósticas • Criseepiléptica • Crise epilépticafebril • Síndromefebril a esclarecer • Síndrome infecciosa – IVAS?

  11. Caso clínico Exames complementares • Hemograma • Hemácias- 3,65 x 106 /Hb: 10,5/ Ht: 36% • Leucócitos 13.000, 42% segmentados, 2% bastões, 51% linfócitos, 5% monócitos • Plaquetas: 216.000 • Bioquímica • VHS: 34 • TGO: 38/TGP: 42 • Ur: 40/Cr: 0,4 • Glicemiae eletrólitos sem alterações

  12. Caso clínico Exames complementares • Exames de imagem • Punçãolombar • Líquor não foi puncionado devido ao bom estado geral da criança

  13. Caso clínico • Evolução • No dia seguinte, lactente permaneceu com bom estado geral, apesar da persistência da febre • No decorrer do dia, observou-se o surgimento de máculas róseas em tronco e pescoço que disseminaram para face e extremidades • Associado ao quadro, apresentou diminuição da febre em crise • Paciente recebeu alta hospitalar com as devidas orientações dadas a sua mãe

  14. CRISE FEBRIL

  15. Relevância • É causa frequente de convulsão em crianças • É um dos problemas neurológicos mais comuns na infância • Ocorre em 2 a 4% das crianças menores de 5 anos – até 14% em algumas populações Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  16. Definição “Crise epiléptica que ocorre após um mês de idade, associada à doença febril, não causada por infecção do SNC, sendo excluídas as crianças que apresentaram crises neonatais ou crises não provocadas, ou ainda as que se encaixam nos critérios de outra crise sintomática aguda” – ILAE Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticasfebris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  17. Definição Critérios: • Criseepilépticaassociada com elevação de temperaturamaiorque 38ºC • Criança com idade inferior a 6 anos • Ausência de infecçãoouinflamação do sistemanervoso central • Ausência de anormalidadeagudametabólicacausadora de criseepiléptica • Semhistóriaprévia de criseepilépticaafebril Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  18. Classificação Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  19. Etiologia • Infecções virais e bacterianas • Incidência de 6 a 18% de crise febril por adenovírus, influenza e parainfluenza • 4 a 5% por rotavírus e vírus sincicial respiratório • Até de 36% por primoinfecção por herpes vírus humano (HHV-6), maior ocorrência de crises complexas e recorrência • Imunização • Risco aumentado de crise febril após administração de vacina de difteria, toxóide tetânico, DPT, MMR Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  20. Etiologia • Anormalidades em neurotransmissores – GABA • Insuficiência de ferro • Susceptibilidade genética • 10 a 20% de pai e irmãos apresentaram crise febril • Maior concordância em gêmeos monozigóticos • Traço autossômico dominante, porém não encontrado na maioria dos pacientes com crise febril Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  21. Patogênese • Desconhecida • Fatores indutores de febre (interleucina 1beta) proconvulsivantes em indivíduos susceptíveis, considerando estágio de desenvolvimento cerebral e genética • Canais iônicos no cérebro sensíveis à temperatura passíveis de gerar atividade neuronal sincronizada induzida por febre • Baixo limiar do córtex em desenvolvimento • Susceptibilidade da criança a infecções e febre alta Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  22. Quadro clínico • Em geral, crianças entre 6 meses e 6 anos – mais frequente entre 12 e 18 meses • Crise generalizada, principalmente clônica, com componentes tônicos e hipotônicos, de curta duração, pós-ictal discreto • Músculos faciais e respiratórios estão tipicamente envolvidos • Em geral crise ocorre no primeiro dia de doença • Temperatura febril é variável – 25% entre 38ºC e 39ºC • Crise pode se dar na ascensão ou declínio rápido da temperatura Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  23. Diagnóstico Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  24. Diagnóstico • Essencialmente clínico • Realizar história clínica cuidadosa • Descartar outras causas de crises epilépticas: traumas, intoxicação, encefalite, meningite, distúrbios hidroeletrolíticos ( vômitos, diarreia, recusa alimentar) • Pesquisar história familiar de crises epilépticas • Ao exame físico, avaliar sinais meníngeos, fontanela • Pesquisar possíveis focos de infecção Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  25. Diagnóstico diferencial Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2 edição, 2013

  26. Diagnóstico diferencial Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2 edição, 2013

  27. Exames complementares • Devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica: hemograma, eletrólitos • Neuroimagem com tomografia computadorizada ou ressonância magnética não são recomendadas • EEG: não recomendado em crianças neurologicamente saudáveis com crise febril simples • Anormalidades são encontradas logo após as crises (em geral, até 1 semana) Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  28. Exames complementares • Punção lombar “A retrospective cohort review of 704 patients aged 6 to 18 months who presented with a first simple febrile seizure revealed that 38 percent underwent LP . There were no diagnoses of bacterial meningitis made in children in whom this was not otherwise suspected clinically; leukocytosis was present in 3.8 percent. CSF cultures revealed no pathogens, but in 10 cases (3.8 percent) a contaminant grew. A separate study in children with complex febrile seizures revealed similar findings“ “Uma análise de coorte retrospectivo de 704 pacientes com idade entre 6 a 18 meses que apresentaram uma primeira convulsão febril simples revelou que 38 por cento foram submetidos a punção lombar. Não houve o diagnóstico de meningite bacteriana feita em crianças nas quais isso não foi de outra forma clinicamente suspeitos; leucocitose estava presente em 3,8 por cento. Culturas liquóricas não revelaram patógenos, mas em 10 casos (3,8 por cento) cresceu contaminante. Um estudo separado em crianças com convulsões febris complexas revelou resultados semelhantes " Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  29. Exames complementares • Punção lombar (American AcademyofPediatrics) : • Indicada na presença sinais ou sintomas meníngeos ou qualquer característica clínica sugestiva de meningite ou infecção intracraniana • Considerada em lactentes entre 6 a 12 meses se for desconhecida ou indeterminada a imunização contra Haemophilusinfluenzae tipo B ou Streptococcuspneumoniae • Considerada em vigência de antibioticoterapia • Caso seja realizada, obter hemocultura e glicemia Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  30. Exames complementares • Punção lombar • Pode ser considerada quando crise febril ocorre no 2º dia de doença • Estado epiléptico febril • Achado de pleocitose no líquido cerebroespinhal em paciente com crise febril deve ser considerado sinal de infecção, até que se prove o contrário! Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  31. Manejo da crise aguda • Conduzir de modo simultâneo: • Medidas de suporte • Medidas terapêuticas • Medidas diagnósticas Casella et all. Abordagem da criseconvulsivaaguda e estado de mal epilépticoem crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999

  32. Manejo da criseaguda Casella et all. Abordagem da criseconvulsivaaguda e estado de mal epilépticoem crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999

  33. Manejo da criseaguda Casella et all. Abordagem da criseconvulsivaaguda e estado de mal epilépticoem crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999

  34. Recorrência • Taxa geral de recorrência: 30-35% • 70% apresentarão apenas 1 crise, 20% 2 crises e 10% várias crises • Fatores preditores: • Idade da primeira crise (antes de 12 a 18 meses) • História de crise febril em parentes de primeiro grau • Baixa temperatura da febre no departamento de emergência • Curta duração entre o início da febre e crise febril Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  35. Recorrência • Crianças com 4 fatores preditores apresentaram maior propensão à recorrência que aquelas sem algum fator (≥70 % versus ≤20 % ) • Características complexas das crises não foram associadas com maior risco de recorrência • Outros fatores: história familiar de epilepsia, crise febril em outros parentes Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;

  36. Profilaxia • “The Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures of the AAP concluded that : Based on the risk and benefits of effective therapies, neither continuous nor intermittent anticonvulsive therapy is recommended for children with one or more simple febrile seizures ” • “There is no data upon which to base a recommendation regarding AED prophylaxis in children with complex febrile seizures. Treatment in such cases is individualized” • "A Comissão de Melhoria da Qualidade, Subcomissão de convulsões febris da Academia Americana de Pediatria concluiu que: Com base no risco e benefícios de terapias eficazes, nem terapia anticonvulsivante contínua ou intermitente é recomendada para crianças com um ou mais convulsões febris simples" • "Não existem dados sobre os quais se basear para uma recomendação sobre profilaxia com droga antiepiléptica (AED) em crianças com convulsões febris complexas. O tratamento, nesses casos, é individualizad0 " Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

  37. Profilaxia • Algunsautoresdefendemprofilaxia com antiepiléticosemcrianças com fatorespreditivospararecorrência de crisefebril • Idade inferior a 18 meses • História familiar de crisefebril • Duração da febremenor do que 1 hora antes da primeiracrisefebril • Profilaxiadeveserconsideradaparacriançasqueapresentam 1 oumaisfatores Guerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9-S13, Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  38. Profilaxia • Intermitente: • Iniciada a qualquer sinal de adoecimento da criança • Suspensa 24 horas após último pico febril • Benzodiazepínicos 0,5 a 1mg/kg/dia divididos em 2 tomadas • Contínua : rara e pouco usada • Elevação rápida da temperatura corporal, falha no tratamento intermitente, status epileticus na primeira crise • Fenobarbital, valproato Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86. SiqueiraLFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticasfebris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  39. Profilaxia • Paracetamol e AINES já foram testados em estudos randomizados, controlados, duplo cego, sem benefícios “A systematic review of 12 trials (1,509 patients) of acetaminophen versus placebo or sponging for treatment of fever concluded that there was insufficient evidence to show whether or not acetaminophen influenced the risk of febrile convulsions” "Uma revisão sistemática de 12 estudos (1.509 pacientes) de paracetamol versus placebo ou esponja para tratamento da febre concluiu que não havia provas suficientes para mostrar ou não se o acetaminofen influenciou o risco de convulsões febris" Tratamento para diminuir a febre parece não afetar o risco de recorrência de crises febris Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014. SiqueiraLFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticasfebris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  40. Prognóstico • Maior frequência de epilepsia em crianças com crise febril que a população geral (2 a 7%) “In Rochester, Minnesota, 687 children with a history of febrile seizures were observed into adulthood. Three risk factors for developing epilepsy were identified: focal seizures, prolonged seizures, and repeated episodes within 24 hours during the same illness. The risk of developing epilepsy was 2.4, 6 to 8, 17 to 22, and 49 percent in children with no, one, two, or three of these risk factors, respectively” "Em Rochester, Minnesota, 687 crianças com histórico de convulsões febris foram observadas na idade adulta. Foram identificados três fatores de risco para o desenvolvimento de epilepsia: crises focais, convulsões prolongadas, e episódios repetidos dentro de 24 horas durante a mesma doença. O risco de desenvolver epilepsia foi de 2,4, de 6 a 8, 17 a 22, e 49 por cento em crianças com nenhum, um, dois, ou três desses fatores de risco, respectivamente " Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. CondutasemNeurologiaInfantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. EditoraRevinter, 2004, pp 81-86

  41. Prognóstico • Não há diferença em inteligência, crescimento de perímetro cefálico ou comportamento com crianças que não apresentaram crise febril • Déficits neurológicos são raros SiqueiraLFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticasfebris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92 Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;

  42. Orientação aos pais • Benignidade do quadro • Possibilidade de recorrência • Risco aumentado de epilepsia no futuro • Relação entre vacina e crise febril – encorajar vacinação! • Medidas durante e após o período ictal: impedir que se coloque objetos a boca da criança, prevenir aspiração no pós ictal, monitorar tempo da crise Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

  43. Referências • Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014 • Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92 • Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86 • Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2013,2 edição • Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças.Jornal de Pediatria-Vol.75,Supl.2,1999 • Guerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9-S13 • http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA • Guerra AS, Rodrigues GL. Caso clínico: convulsão febril. www.paulomargotto.com.br, acessado em 8 de junho 2014

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