Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia Universidade Federal do Paraná 03/2010

1. Manejo de gestantes HIV + Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia Universidade Federal do Paraná 03/2010

5. HIV – breve histórico • HIV DETECTADO EM MEADOS DE 1981 em Homossexuais masculinos (EEUU) Em 1982 - aparecimento em mulheres Em 1982 - primeiro caso no Brasil R.L.S-UFPR

6. AGENTE ETIOLÓGICO • Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV • HIV - tipos I e II • RNA vírus • Retrovírus da família Lentiviridae • Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA R.L.S-UFPR

11. R.L.S-UFPR

12. HIV • É bastante lábil em meio externo • Inativado por agentes físicos e químicos • Sobrevive: - um dia em partículas intracelulares; - quinze dias as partículas livres em temperatura ambiente R.L.S-UFPR

13. HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO • Sexual • Sanguínea • Perinatal • Ocupacional • Outras formas R.L.S-UFPR

14. HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO • Sexual • Principal forma de transmissão no mundo • Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos R.L.S-UFPR

15. HIV - TRANSMISSÃO SANGUÍNEA • É a mais “eficaz” : Transfusão Transplantes UDI “Cheirar” R.L.S-UFPR

16. HIV - TRANSMISSÃO PERINATAL • Pode ocorrer: Durante a gestação Durante o trabalho de parto e parto Amamentação R.L.S-UFPR

17. HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL • Risco médio após exposição percutânea – 0,3% • Exposição de mucosas – 0,1% • Fatores favorecedores : > Profundidade e extensão dos ferimentos > Presença de sangue visível no instrumento produtor do ferimento > Instrumento ser agulha colocada na veia/artéria do paciente HIV > Paciente fonte com imunodeficiência avançada R.L.S-UFPR

18. HIV- TRANSMISSÃO OCUPACIONAL • LEMBRANDO : • Fatores favorecedores : > Profundidade e extensão dos ferimentos • Presença de sangue visível no instrumento • produtor do ferimento • Instrumento ser agulha colocada na • veia/artéria do paciente HIV • Paciente fonte com imunodeficiência • avançada

19. HIV OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO • Fluidos corporais: saliva - infectividade do HIV extremamente baixa • Artrópodes: não detectável • Instalações sanitárias: não detectável • Fômites: não detectável R.L.S-UFPR

20. JANELA IMUNOLÓGICA • Tempo entre aquisição do vírus e a soro-conversão : variável, podendo ser entre 15 dias (a grande maioria converte no primeiro mês) até 6 meses R.L.S-UFPR

21. FASES DA INFECÇÃO PELO HIV • Infecção aguda • Fase de latência clínica • Fase sintomática inicial ou precoce • AIDS R.L.S-UFPR

22. INFECÇÃO AGUDA • Sintomas iniciam-se entre 05-30 dias da exposição • Viremia elevada • Resposta imune intensa • CD4 diminui rapidamente • Inversão CD4/CD8 < 1,0 Manifestações clínicas de viremia R.L.S-UFPR

23. FASE ASSINTOMÁTICA Estado clínico básico preservado Pode apresentar linfoadenopatia indolor Período prolongado Depende de quadro inicial da infecção aguda R.L.S-UFPR

24. FASE SINTOMÁTICA INICIAL • Sinais e sintomas inespecíficos: Sudorese Fadiga Emagrecimento Trombocitopenia R.L.S-UFPR

25. FASE SINTOMÁTICA INICIAL • Processos oportunistas iniciais mais comuns: Candidíase oral e vaginal Leucoplasia pilosa oral Gengivite Úlceras aftosas Diarréia Sinusiopatias HSV recorrente Herpes Zoster R.L.S-UFPR

26. AIDS • Presença de doenças oportunistas: Virais Bacterianas Fúngicas Protozoários Neoplasias R.L.S-UFPR

28. HIV - EXAMES LABORATORIAIS • Sorologias : Elisa para HIV Testes rápidos Imunofluorescência Western-blot • Técnica de cultura viral • Pesquisa do antígeno p24 • PCR • NASBA • CD4 R.L.S-UFPR

29. HIV - Exames laboratoriais As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio (Etapa I) deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoblot ou western blot (WB) - Etapas II ou III.

30. HIV - EXAMES LABORATORIAIS A) As amostras não reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1" ou "Amostra Negativa para HIV", respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.

31. HIV - EXAMES LABORATORIAIS • B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1" ou "Amostra Positiva para HIV", respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I, visando a confirmar a positividade da primeira amostra.

32. HIV - EXAMES LABORATORIAIS C) As amostras não reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western Blot (etapa III). D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste (etapa III).

33. HIV – Conduta prática no pré-natal • PRIMEIRA CONSULTA: Avaliação clínica geral : História clínica Exame clínico geral Exame ginecológico completo Exame obstétrico R.L.S-UFPR

34. HIV – Conduta prática no pré-natal • PRIMEIRA CONSULTA : • Avaliação laboratorial Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD Específico : Carga Viral e CD4+ R.L.S-UFPR

35. HIV – Conduta prática no pré-natal PESQUISAR CONTATOS NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.) R.L.S-UFPR

36. HIV – Conduta prática no pré-natal • USG • 1º trimestre – indispensável • Outras: 2º - 3º trimestre • CTG • Paciente HIV + • Paciente com AIDS R.L.S-UFPR

37. HIV – Conduta prática no pré-natal • Tratamento: • HIV -> Profilaxia da T.V. • Complicações obstétricas • Prevenção da AIDS • Complicações clínicas R.L.S-UFPR

38. HIV /AIDS GESTAÇÃO Patogênese da Transmissão Vertical Fatores determinantes: carga viral materna genótipo viral fatores obstétricos resposta imune mãe presença de DST e outras co-infecções uso de drogas fatores inerentes ao RN

39. HIV – Conduta prática no pré-natal Carga viral: Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml Alta : ≥10.001 cópias/ml CD4 - > 350 céls/mm3 < 350 céls/mm3 < 200 céls/mm3 R.L.S-UFPR

40. HIV – Conduta prática no pré-natal • Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com Protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial. • Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento R.L.S-UFPR

41. HIV – Conduta prática no pré-natal • Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos, mesmo em casais soropositivos • Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar • Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento R.L.S-UFPR

42. HIV – Conduta prática no pré-natal • Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde. • O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o usodeesquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h. R.L.S-UFPR

43. HIV – Conduta prática no pré-natal • Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação R.L.S-UFPR

44. HIV – Conduta prática no pré-natal • Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico R.L.S-UFPR

45. HIV – Conduta prática no pré-natal • Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas

46. HIV – Conduta prática no pré-natal • Drogas de contra-indicação absoluta: • Efavirenz • Hidroxiuréia • Amprenavir • Abacavir • Associação ddI/d4T • Evitar: Indinavir R.L.S-UFPR

47. Inidores de proteases (IP) Indinavir (IDV) Neufinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Amprenavir (AMP) Lopinavir/Ritonavir (LPV/t) Efeitos Colaterais Nefrolitíase, hiperbilerrubinimia indireta, liprodistrofia Diarreia, lipodistrofia e exantema, lipodistrofia. Diarreia, nauseas, parestesia, aumento de colesteraol, trigliserídeos, Dores abdominais, hiperglicemia, prova de função hepatica alterada. Depressão, fadiga, nauseas, parestesia Diarreia, fadiga, aumento de colesterol e triglicerídeos. Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral

48. Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral Inibidores de Transpcritase Reversa Não Nuclosídeos (ITRNNs) Nevirapia (NVP) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada. Delavirdina (DLV) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada e diarréia Efaverenz (EFV) - exantema, insônia, sonolência, distúrbio da concentração e anormalidade do sono.

49. HIV – Conduta prática no pré-natal • Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris • Avaliar o estado geral. • Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino R.L.S-UFPR

50. HIV – Conduta prática no pré-natal • Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV: • Hemograma • Perfil lipídico • Função hepática • Provas de função renal R.L.S-UFPR