Caso 1

1. Caso 1

2. Resumen del caso • Mujer de 42 años • Sin antecedentes familiares o personales de interés • Antecedentes de quejas somáticas múltiples (cefaleas, dorsalgias, picores) • Acude por dolor abdominal recurrente • Presenta ansiedad asociada, aunque rechaza el origen psíquico de sus múltiples problemas

3. ¿Qué debe hacer ante un cuadro de estas características? • Iniciar el tratamiento con ansiolíticos • Iniciar el tratamiento con antidepresivos • Remitirla a un centro especializado • Explorarla en profundidad para descartar patología somática • Iniciar psicoterapia

4. Opción D • Es necesario descartar una causa orgánica para sus quejas • La historia previa de un trastorno psíquico y la ausencia de patología detectable en anteriores exploraciones no sugiere causa orgánica • Pero siempre es posible que exista un trastorno orgánico que sería conveniente descartar • Debe de realizarse una exploración física detallada, analítica sistemática de sangre y orina, y si es posible endoscopias de estómago y recto, así como la Rx pertinente

5. Si todas las exploraciones somáticas anteriores son negativas ¿Cuál será su diagnóstico? • Trastorno hipocondríaco • Delirio de somatización • Trastorno de somatización • Histeria • Trastorno de ansiedad generalizada

6. Trastorno hipocondríaco • Preocupación por la posibilidad de padecer una enfermedad somática grave / progresiva • Quejas somáticas persistentes • Centrado en 1 - 2 órganos • Síntomas ansiosos / depresivos intensos • Edad adulta • Frecuencia similar en ambos sexos

7. Trastorno de somatización • Síntomas somáticos, múltiples, recurrentes • Larga peregrinación por servicios médicos, exploraciones con resultados negativos • Síntomas más frecuentes: GI, CVs, dérmicos, quejas sexuales / menstruales • ¿Síntomas depresivos / ansiosos? • Interfiere actividad social, interpersonal, familiar • Edad adulta • Más frecuente en sexo femenino

8. Diferencias entre trastorno de somatización e hipocondríaco T. Hipocondríaco Mayor atención a presencia de enfermedad subyacente grave y a sus consecuencias Pide exploraciones para confirmar la naturaleza de la enfermedad Temor a fármacos y efectos secundarios T. Somatización Mayor insistencia sobre los síntomas en sí mismos que sobre sus efectos aislados Solicita tratamientos para desaparción de síntomas Consumo excesivo de fármacos e incumplimiento de prescripciones

9. Trastornos disociativos (de conversión) • Síntomas orgánicos infrecuentes o muy llamativos: ataques epileptiformes, amnesia, “estados de trance”, anestesia, trastornos visuales, parálisis, afonía, confusión de identidad, estados de “posesión” • Los síntomas físicos: • poco frecuentes • no tienen causas médicas aparentes • Aparición brusca (relacionada con estrés o circunstancias difíciles de superar) • En casos agudos, los síntomas pueden: • ser dramáticos e inusuales • variar de minuto en minuto • estar relacionados con la atención prestada por otros

10. Trastorno de ansiedad generalizada • Ansiedad persistente no asociada a ninguna circunstancia (ansiedad libre flotante) • Nerviosismo contínuo, tensión, mareos, palpitaciones, molestias epigástricas, insomnio de conciliación... • Aprensión (temores y preocupaciones venideras) • Edad adulta • Más frecuente en sexo femenino

11. Opción C • Cumple los criterios CIE-10 para T. de somatización • Presencia de síntomas somáticos (preferentemente digestivos o dermatológicos, en ausencia de patología orgánica) • No son admitidos por la paciente como debidos a causas psíquicas, y suponen un deterioro de su normal funcionamiento

12. Ante este diagnóstico, la actitud más adecuada es: • Iniciar el tratamiento con ansiolíticos • Iniciar el tratamiento con antidepresivos • Remitirla a un centro especializado • Iniciar psicoterapia • Cualquiera de las anteriores o combinaciones de las mismas

13. Opción E • Los trastornos por somatización responden a diversos tratamientos • Es necesario adecuar el tratamiento a cada caso • En casos graves está indicado remitir el paciente a un especialista • La mayoría de los casos son leves y pueden tratarse en atención primaria • Realizar una psicoterapia de apoyo es siempre adecuado y permite manejar el rechazo de la paciente a aceptar el origen psicológico de sus problemas

14. Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones • Descartar siempre alteraciones somáticas • Iniciar el tratamiento sólo cuando hayamos llegado a una presunción diagnóstica fiable • Emplear el tratamiento adecuado a cada caso, utilizando en primer lugar ansiolíticos y psicoterapia, y si la respuesta no es suficiente, o si el caso es grave o se acompaña de dolor, emplear ATD • Los ATD de elección son los ISRS

15. Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones • Profundizar en la anamnesis y exploración física y psicopatológica • Realizar todas las exploraciones pertinentes • Emplear siempre un abordaje psicoterápico asociado al tratamiento farmacológico

16. ¿Qué otros trastornos debemos descartar en el diagnóstico diferencial? • Trastorno hipocondríaco • Delirio de somatización • Trastorno de conversión • Depresión • Todos los anteriores

17. Opción E • El delirio de somatización es poco frecuente. Habría convicción absoluta no rebatible con argumentación. Estaría indicada remisión al psiquiatra • El T. hipocondríaco es más frecuente, y se caracteriza por la idea obsesiva de tener una enfermedad grave. La realización de pruebas no tranquiliza o sólo lo hace de forma transitoria • El T. de conversión presenta síntomas motores o sensoriales que sugieren alteración neurológica o médica (parálisis, sordera). Existe beneficio secundario • En el T. Depresivo hay tristeza, falta de vitalidad y anhedonia. A veces también hay síntomas físicos, pero es rara la depresión enmascarada pura

18. ¿Con cuál de los siguientes trastornos aparece con frecuencia comorbilidad? • Trastorno depresivo • Abuso de alcohol o drogas • Esquizofrenia • a y b • b y c

19. Opción D • Es frecuente que el T. de somatización se complique con depresión, al agotarse sus recursos psicológicos y dada la falta de comprensión ante la frecuencia de demandas de atención, sin base patológica objetivable • Es frecuente que la paciente recurra al empleo de alcohol para aliviar sus molestias, lo que puede producir abuso o dependencia • Si se trata sólo con BZD sin psicoterapia, puede pasar lo mismo

20. Si se elige un tratamiento ATD asociado a psicoterapia ¿durante cuánto tiempo debe mantenerse en ATD? • Mientras duren los síntomas • 1 - 3 meses • 6 - 12 meses • Toda la vida • Mientras dure la psicoterapia

21. Opción C • El trastorno tiene mucha tendencia a recidivar si el tratamiento es corto • Los ATD tardan entre 3 y 6 semanas en hacer efecto, pero requieren 6 - 12 meses para que pueda considerarse estable el resultado • No hay consenso respecto a la duración del tratamiento. Por tanto, se aplica el existente para el tratamiento de la depresión

22. ¿Qué tipo de psicoterapia puede ser útil? • De tipo dinámico • Cognitivo-conductual • De apoyo • Grupal • Casi todas pueden ser válidas

23. Opción E • No existe un consenso respecto a cuál es la terapia más adecuada • Debe elegirse en función de las posibilidades y preferencias del paciente • En la atención primaria la psicoterapia de apoyo debe ser suficiente • El porcentaje de remisiones es similar en casi todas las terapias. Deben analizarse otros factores para la decisión: coste, acceso, tiempo, deseos del paciente...

24. Terapeútica general del trastorno de somatización • ATD • ISRS son de elección en AP • La amitriptilina tiene una elevada potencia antiálgica • Deben mantenerse entre 6-12 meses como mínimo • Deben reducirse gradualmente entre 30-90 días • BZD • Vida media intermedia: menor riesgo de dependencia • Dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible • Reducir gradualmente la dosis • Psicoterapia • Usar el método más apropiado para cada paciente • La psicoterapia de apoyo es suficiente en muchos casos

25. ¿Qué debemos considerar en la psicoterapia de esta paciente? • La insatisfacción de la paciente con su trabajo • La presión familiar • La carga familiar de tres hijos, la atención a su marido, la casa y el trabajo • La incomprensión de sus síntomas por familiares y sistema sanitario • Todo lo anterior

26. Opción E • Todos estos factores influyen en la sobrecarga de ansiedad, de modo que no tiene otra salida que a través de sus síntomas somáticos • La paciente no se encuentra a gusto en un trabajo poco gratificante • El trabajo en el ámbito familiar la somete a un control mayor • La presión de la familia para que rinda en el trabajo es superior a la normal

27. ¿Cómo puede la psicoterapia de apoyo abordar estos problemas? • Establece un marco para la comunicación de los problemas • Permite el abordaje de los mismos sin una carga de ansiedad presente • Permite analizar opciones de solución para los distintos conflictos • Establece una relación de confianza y apoyo en la que fundar el cambio • Todo lo anterior

28. Opción E • La psicoterapia de apoyo establece un marco médico de abordaje de los problemas, en el que es posible tratarlos con tranquilidad • Permite un análisis objetivo de los problemas y situaciones de tensión • Establece una relación de apoyo y confianza que sirve de modelo • Refuerza el papel del médico y le da valor reasegurador de la salud de la paciente, tranquilizándola de sus temores respecto a la enfermedad

29. ¿Qué grado de éxito terapeútico es de esperar en un caso así? • La desaparición de los síntomas físicos • La mejoría de las situaciones de sobrecarga que condujeron a la enfermedad • La mejoría de la comunicación de la paciente con la familia • La mejoría de la comprensión familiar de la naturaleza del problema • Todo lo anterior

30. Opción E • El objetivo inicial en todos los casos debe ser siempre la curación total • En los T. de somatización la curación implica la eliminación de los factores que han contribuido a su aparición (sobrecarga, tensión, etc) • La incidencia en los factores de comunicación y relación familiar y social permite su mejoría, haciendo que desaparezca su capacidad patogénica

31. Caso 2

32. Resumen del caso • Mujer de 38 años • Sin antecedentes clínicos relevantes • Personalidad con rasgos obsesivos (rigidez, ansiedad anticipatoria, perfeccionismo) • Síndrome disfórico premenstrual moderado • Síntomas depresivos no muy específicos (cansancio, sentimientos de minusvalía, dificultad de concentración) • Cuadro doloroso de probable etiología ansiosa

33. ¿Qué conducta se le ocurre como la más aconsejable ante un cuadro de estas características? • Iniciar un tratamiento con ansiolíticos más potentes y de forma regular • Remitirla de entrada a un servicio especializado • Iniciar una exploración somática para descartar con más seguridad la existencia de un proceso orgánico que explique los síntomas que observamos • Recomendarle medidas higiénicas como paseos, gimnasia, etc, y revisión a los 20 días • Iniciar tratamiento con ATD

34. Opción C • Siempre es necesario descartar la existencia de un trastorno orgánico • Sería aconsejable un estudio rutinario que incluyera: exploración física detallada, analítica sistemática en sangre y orina y, función tiroidea, eventualmente, EEG e incluso TAC

35. Si todas las exploraciones somáticas anteriores son negativas ¿Cuál sería el siguiente paso a dar? • Iniciar sin esperar más un tratamiento bajo la sospecha de Síndrome Mixto Ansioso-Depresivo, fundamentalmente con ansiolíticos tipo Alprazolam a dosis bajas • Iniciar tratamiento con ADT tricíclicos y que tengan además efectos antiobsesivos (ej. Clomipramina) • Efectuar una anamnesis más detallada y dirigida a buscar alteraciones psicopatológicas

36. Opción C • No ha quedado establecido ningún diagnóstico concreto • Tomar actitudes terapeúticas precipitadas no sería correcto

37. Actitud correcta ante un paciente con posibles alteraciones psíquicas • Descartar siempre alteraciones somáticas, las sorpresas pueden ser muy desagradables y peligrosas • Antes de prescribir un tratamiento: tener presunción diagnóstica fiable • No enmascarar el cuadro clínico con tratamientos sintomáticos precipitados

38. Actitud correcta ante un paciente con posibles alteraciones psíquicas • Profundizar en la anamnesis y en la exploración psicopatológica • Dedicar todo el tiempo necesario • Nunca actuar presionado por las demandas del paciente o la familia

39. ¿Qué preguntas son adecuadas para realizar el diagnóstico? • La anamnesis y la exploración psicopatológica deberían buscar síntomas específicos: • Tristeza inmotivada • Ritmos estacionales y circadianos • Anhedonia • Pérdida de concentración • Trastornos del sueño • Ideación suicida • Trastornos alimenticios • Trastornos sexuales • Antecedentes familiares y personales

40. ¿Por qué es importante conocer todos estos datos? • Para efectuar un diagnóstico diferencial entre los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad • Para diferenciar a su vez la depresión mayor del resto de los trastornos depresivos, fundamentalmente el trastorno distímico • Para efectuar un tratamiento adecuado

41. La paciente relata... • Sintomatología de duración superior a 2 años • Tristeza no muy intensa que se incrementa a lo largo del día • Insomnio de conciliación • Sentimientos de minusvalía • Disfunción sexual leve • No ideas de suicidio • No antecedentes depresivos familiares

42. ¿Cuál de las siguientes opciones sería el diagnóstico más probable? • Episodio depresivo mayor • Trastorno distímico • Trastorno de personalidad tipo obsesivo • Trastorno de ansiedad

43. Trastornos depresivos (DSM-IV) • Trastorno depresivo mayor, episodio único • Trastorno depresivo mayor, recidivante • Trastorno distímico • trastorno depresivo no especificado

44. Episodio depresivo mayor (DSM-IV) • Cinco o más de los siguientes síntomas durante 2 semanas: • estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (más intensa por la mañana) • anhedonia • cambio de peso • insomnio o hipersomnio casi todo el día (despertar precoz) • agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día • sentimientos de inutilidad o culpa excesivos • disminución de capacidad de pensar o concentrarse • pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida

45. Episodio depresivo mayor (DSM-IV) • Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas • Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica • Los síntomas no se explican por la presencia de duelo

46. Distimia (DSM-IV) • Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, la mayor parte de los días, durante al menos 2 años (puede empeorar por las tardes) • Presencia mientras está depresivo de 2 8o más) de los siguientes síntomas: • pérdida o aumento de apetito • insomnio o hipersomnia (insomnio de conciliación) • falta de energía o fatiga • baja autoestima • dificultades para concentrarse o tomar decisiones • sentimientos de desesperanza

47. Distimia (DSM-IV) • Durante el período de 2 años, el sujeto no ha estado sin los síntomas anteriores durante más de 2 meses seguidos • No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de enfermedad • No aparece en el curso de un trastorno psicótico crónico (esquizofrenia o trastorno delirante) • No debido a sustancias u otra enfermedad médica • Causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

48. Diferencias entre distimia y depresión mayor • Comparten síntomas aunque la intensidad es menor en la distimia • En el trastorno depresivo mayor hay episodios depresivos que se distinguen de la actividad normal de la persona • En el trastorno distímico los síntomas son menos graves pero de larga duración

49. La paciente relata... • Síntomas se remontan a hace más de 2 años (temporadas que mejora algo). Considera que está relacionado con su forma de ser: “no sé desconectar y me tomo la vida demasiado en serio” • Tristeza no muy intensa que aumenta a lo largo del día y que, según ella, guarda relación con su forma de ser: “hace tiempo que no sé lo que es estar bien” • Cierta conflictividad matrimonial: no se siente suficientemente querida, ni valorada • El llanto la alivia aunque poco tiempo • No hay relación entre síntomas y épocas del año • Se siente peor por la mañana y mejora algo por la tarde

50. La paciente relata... • No hay ideación suicida, aunque algunos momentos oiensa que sería mejor morirse, son ideas pasajeras y sin determinación firme • Con frecuencia: inquietud, desazón y malestar vago, difuso e indescriptible. No tiene palpitaciones, ni tampoco disnea • Le cuesta conciliar el sueño (una vez que lo consigue no suele despertarse). Suele levantarse cansada y con sensación de no dormir bien • Si está acompañada y con gente se siente mejor, aunque nunca bien del todo. Cuando vuelve a casa o a su entorno habitual la sintomatología se hace más intensa