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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Deterioro rápido de la función renal. LA RELACION CREATININA PLASMATICA y FUNCION RENAL. Creatinina. 10. Plasmatica. (mg/dl). 5. 1. 25. 50. 75. 100. Función Renal (%). CLASIFICACION (CAUSAS) DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. 1. Insuf. Renal PRERENAL.

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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Presentation Transcript

  1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Deterioro rápido de la función renal

  2. LA RELACION CREATININA PLASMATICA yFUNCION RENAL Creatinina 10 Plasmatica (mg/dl) 5 1 25 50 75 100 Función Renal (%)

  3. CLASIFICACION (CAUSAS) DE LAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1. Insuf. Renal PRERENAL 2. Insuf. Renal PARENQUIMA Necrosis Tubular (isquemica o tóxica) Nefritis Intersticial Aguda Glomerulonefritis o vasculitis aguda Proceso Vascular Renal Agudo 3. Insuf. Renal POSRENAL (Obstructiva)

  4. HIPOPERFUSION RENAL • DEPLECCION DE VOLUMEN: Hemorragia, Perdidas gastrointestinales,renales, tercer espacio. • DESCENSO GASTO CARDIACO: Enfermedad miocardica, valvular, pericardio. • DESPROPORCION ENTRE RESISTENCIA VASCULAR RENAL Y SISTEMICA: Vasodilatación Sistemica: Sepsis, Shock Anafilactico, Anestesia. Vasoconstricción Renal: Hipercalcemia, Catecolaminas. Fallo Hepatico. • INTERFERENCIA CON REGULACION DEL FLUJO RENAL: AINE, IECA. • OBSTRUCCION VASCULAR RENAL: Embolismo, Trombosis. • OBSTRUCCION PEQUEÑOS VASOS: Vasculitis, Glomerulonefritis • Aumento de viscosidad sangínea es poco frecuente.

  5. HIPOPERFUSION RENAL RENINAANGIOTENSINA ESTIMULACIONSIMPATICA VASOCONSTRICCION RENAL Moderada Severa Insuf. RenalPRERENAL Insuf. Renal ISQUEMIA Filtracion glomerular Filtracion glomerular Fe Na Fe Na

  6. Daño Renal Isquemia-necrosis Vascular Tubular Flujo Renal Obstrucción permeabilidad Retrodifusión Presión de Filtración glomerular Filtrado Glomerular

  7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE I.R.A. PRERENAL Y NECROSIS TUBULAR NECROSIS I.R. PRERENAL TUBULAR OSMOL. ORINA >500 mOsm/L <500 mOsm/L SODIO ORINA <20 mEq/L >20 mEq/L Fe Na <1 >1 BUN/Cr plasma 15/1 10/1 Cr Orina/Cr Plasma >40 <20 SEDIMENTO Anodino, Cilindros Pardos Cilindros hialinos Restos celulares hialino-granulosos

  8. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA (alergica) • Penicilina, Meticilina, Ampicilina, Cefalotina,Sulfonamidas, Rifampicina. Ciprofloxacino • AINE. • Cimetidina. • Difenilhidantoina. • Furosemida. Fiebre, Artragias, Eritema, Eosinofilia. Sedimento: Eosinofilos, Leucocitos, Cillindros.

  9. NEFROTOXINAS • EXOGENAS:-Antibioticos: Aminoglucosidos, Amfotericina, Sulfamidas Tetraciclinas, Polimixina B.-Contraste Radiografico.-Cyclosporina A.-Agentes quimioterapicos y Radiacion.-Metales pesados, Cis-Platino.-Agentes Anestesicos Fluorados. • ENDOGENAS:-Mioglobina, Hemoglobina.-Hipercalcemia, Oxalato, Ac. Urico muy elevado.-Cadenas ligeras del Mieloma Multiple.

  10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSRENAL (obstructiva) URETRA: Estenosis. VEJIGA: Hypertrofia o cáncer próstata, Carcinoma de Vejiga. Coágulos, Cálculos. Bloqueantes ganglionares. URETER: Obstrucción interna: Cristales, Cálculos, Coágulos, Edema, Tejido papilar desprendido (necrosis Papilar). Obstrucción por compresión externa: Tumor, Endometriosis, Fibrosis retroperitoneal, Ligadura durante cirugía.

  11. + AINE INCREMENTO DE ANGIOTENSINA II (Ag II) ESTADO BASAL NORMAL Vasoconstriccion Resistencia Vascular Renal Ag II RENINA NORMAL Vasodilatacion Prostaglandinas INCREMENTO DE ANGIOTENSINA II (Ag II) HipoperfusionDepleccion Volemica Vasoconstriccion Resistencia Vascular Renal Ag II RENINA NORMAL o Vasodilatacion Prostaglandinas HipoperfusionDepleccion Volemica Vasoconstriccion Resistencia Vascular Renal Ag II RENINA Vasodilatacion AINE Insuficiencia Renal Aguda Prostaglandinas

  12. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ASPECTOS CLINICOS) • METABOLICOS:Na, K, pH, Ca, P, Mg.Cr Urea • CARDIOVASCULAR: Retención de NaSobrecarga de Volumen Hipertensión, Edema Pulmonar, Edema Periférico. Derrame pleural, Derrame pericardico. Arritmias. • HEMATOLOGICOS: Adhesividad de plaquetas Hemorragias Disfunción Leucocitaria Infección (Neumonía, Sépsis..) Anemia • NEUROMUSCULAR: (Uremia grave) Obnubilación, Coma, Irritabilidadneuromuscular,Convulsiones.

  13. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (EVALUACION) • DEMOSTRAR DETERIORO AGUDO DE LA FUNCION RENAL • ANALIZAR LA SEQUENCIA DE HECHOS E IMPLICAR POSIBLESFACTORES ETIOLOGICOS • ASEGURAR FLUJO RENAL ADECUADO:Atencion al volumen extracelular, función cardiaca, vasos renales. • ESTUDIO EXAUSTIVO DE NEFROTOXINAS. • BUSCAR MANIFESTACIONES EXTRARENALES DE PROCESOSSISTEMICOS QUE SE ASOCIAN A INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • ESTUDIAR ORINA: VOLUMEN, SEDIMENTO Y COMPOSICION. • OBTENER IMAGEN DE RIÑONES: ECO.ISOTOPOS, ARTERIOGRAFIA si necesario. • Finalmente CONSIDERAR BIOPSIA RENALsolo si la causa de la insuf. Renal no esta aclarada

  14. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (TRATAMIENTO) • PRERENAL: Suero Salino FisiologicoRENAL (PARENQUIMATOSA): Una vez asegurado que la perfusion renal,es adecuada evitar sobrecarga de volumen con diureticos y restriccionde liquidos. Mantener Balance, Pesar al enfermo.POSRENAL: Desobstruir. • DIURETICOS: Seguril, Manitol. Combinacion Seguril-Tiazidas. • DOPAMINA: 1-5 mcg/Kg/min. • ELECTROLITOS: Restringir K, P. Administrar Bicarb. si acidosises grave. El Ca aumentara cuando se normalize el P. • Mantener CALORIAS. • Corregir DOSIS DE MEDICAMENTOS. • DIALYSIS AGUDA. Indicaciones: Hyperkalemia, Acidosis, Edema Pulmonar,Alteraciones Neurologicas, Diatesis Hemorragica. • LO MAS IMPORTANTE: no descansar hasta eliminar la causadesencadenante.

  15. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (AMINOGLUCOSIDOS) • Ocurre incluso con niveles óptimos en plasma. • El volumen de orina es normal o elevado.Pueden ocurrir perdidas de K y Mg. • Factores de Riesgo: Enfermedad renal previa,otras nefrotoxinas, Depresión volémica. • Recuperación de la función renal es lenta.

  16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (AINE) Tipos • Hipoperfusión • Nefritis Intersticial (alérgica) • Nefritis Intersticial asociada a Sindrome Nefrosico • Sindrome Nefrosico debido a enfermedadglomerular de lesión mínima

  17. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAEmbolos de colesterol • Típico después de manipulación de vasos (angioplastia,cirugía cardivascular etc..). • Aumentan eosinofilos, disminuye C3 • Signos periféricos de microembolización. • Biopsia renal muestra cristales de colesterol.

  18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDARabdomiolisis • La anamnesis puede esencial para el diagnostico. • Aumenta excesivo de CPK, K, P, Urico, marcado descensodel Ca e hipercalcemia cuando recupera función renal • Orinas oscuras con mioglobina y cilindros pigmentados.Test ortotoluidina +, pero no hematíes en el sedimento,y suero es claro. • Hidratar al enfermo y alkalinizar orina.

  19. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAContraste radiográfico • Disminuye incidencia si se hidrata al enfermo. • Fe Na disminuye. Densidad en orina aumenta ("El contrastepesa") desproporcionadamente a la osmolaridad. • Persiste el nefrograma. • Factores de Riesgo: Enfermedad renal previa, Deplecciónvolémica, Mieloma Múltiple, Diabetes.

  20. INSUFICIENCIA RENAL AGUDACis-Platino • Dar suero salino antes de dar Cis-Platino • Pueden ocurrir perdidas graves de:MgKSal (NaCl)

  21. INSUFICIENCIA RENAL AGUDACisclosporina • Más frecuencia si niveles están elevadosPuede ocurrir con niveles normales. • Ocurre por múltiples mecanismos: tóxico endotelio,túbulo... • Aspirado de riñón o biopsia renal ayudaa establecer estrategia de tratamiento.(La ciclosporina es esencial para mantenerimmunosupresión en los transplantados.)

  22. SINDROMES DE HIPOPERFUSION RENAL Mecanismo patogenico Síndrome V. Orina Conc. Orina Fe Na BUN/Cr Filtr. Glom. Revers. HipoperfusiónCortical >10 Prerenal 40-100 Rapida >500 mosm/L <1% Bajo Hipoperfusión 1-3 dias Medular Intermedio Disminuida <1% - 20-60 Variable NTA no >400 ml/d isostenuria variable - 1-2 semanas Oligurica 2-25 Isquemia Medular NTA 2-3 semanas <400 ml/d >1% isostenuria - 0-20 Oligurica Isquemia Necrosis excep-cional Cortical Anuria >1% - 0-5 Cortical

  23. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Deterioro crónico de la función renal

  24. SINTOMAS de UREMIA: Anorexia, nauseas, vomitos. Somnolencia Debilidad, cansancio generalizado Disnea Prurito Aclaramiento de Creatinina 120 CKD 1 90 CKD 2 60 CKD 3 30 CKD 4 CKD 5 0 6 1 2 8 10 4 Creatinina

  25. 120 ml/min 15 ml/min CKD -5 CKD -1 CKD -4 90 ml/min 30 ml/min CKD -2 CKD -3 60 ml/min

  26. Hipotesis nefrona intacta:En la insuficiencia renal, la reducción del filtrado glomerular es debido a una disminución del número de nefronas, las restantes estan sanas (y se "adaptan" funcionalmente al deficit global del numero de nefronas).. Sin embargo las alteraciones hemodinámicas y la hiperfirltarción de estas nefronas sanas causan esclerosis glomerular y perdida progresiva de nefronas

  27. Disminución número de nefronas Cambioshemodinámicos(aumento presión intraglomerular- aumento de filtrado) Aumentopermeabilidad Filtración deproteinas CitokinasFactores de crecimientoLipidosRespuesta ImmuneCoagulaciónDepositos Ca-P Daño estructural(célula epiteliales proliferación mensangial) ESCLEROSIS GLOMERULAR

  28. CAUSA FRECUENTES DE INSUF. RENAL CRONICA Nefropatía Diabetica HipertensiónGlomerulonefritisRiñon PoliquisticoNefropatia OstructivaInfecciónNefritis IntersticialesEnfermedad Renal Hereditaria

  29. FACTORES QUE AGRAVAN FUNCION RENAL Y QUE SON REVERSIBLES Infección ObstrucciónDisminución del Volumen ExtracelularInsuf. Cardica HypertensiónAgentes o Medicamentos NefrotoxicosHipercalcemia Hiperurecemia >15 mg/dl

  30. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL (en insuf. renal) Filtración Filtración Reabsorción Reabsorción Secreción Secreción Excreción Urinaria= Filtrado-Reabsorvido+Secretado

  31. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL Fe Na = 1% Fe Na = 5% Excreción Urinaria= Filtrado-Reabsorvido+Secretado

  32. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL Fe Na 25 20 Restricción de sodio 15 10 5 40 20 120 80 Filtrado Glomerular (ml/min)

  33. (en insuf. renal) Filtración Filtración Reabsorción Reabsorción Secreción Secreción ALDOSTERONAACTIVIDAD Na-K ATPasa LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENALMANEJO DE POTASIO Aumento excreción fecal de K !!

  34. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL: MANEJO DEL AGUA OSM. EN ORINA 1200 600 300 100 90 80 60 40 20 Aclaramiento de Creatinina (ml/min)

  35. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL: EQUILIBRIO ACIDO-BASE Excreción de NH4,mcEq/min 100 RANGO NORMAL 50 40 90 100 80 20 60 Aclaramiento de Creatinina (ml/min)

  36. Insuficiencia renal crónica (IRC) Formas de presentación • Estadio final de una IRC progresiva • - Inicio programado de diálisis • Emergencia urémica: • - Inicio urgente de diálisis Fetor urémico Encefalopatía urémica Acidosis metabólica Edema agudo de pulmón Anemia Alteraciones electroliticas graves

  37. Insuficiencia renal crónica (IRC) Enfermedad cardiovascular Alteraciones Hidro-electróliticas Y del equilibrio ácido-base Alteraciones Hematológicas (anemia, sangrado) Clínica de la IRC Alteraciones Óseas (osteodistrofia) Alteraciones Cutáneas (prurito) Alteraciones Endocrinas (intolerncia a glucosa, alteracion metabolismo mineral ) Alteraciones Digestivas (nauseas, Vomitos) Alteraciones Neurológicas y psiquiátricas

  38. Normal mineral metabolism Ca2+ reabsorption PO43– excretion Ca2+ Kidneys PTH Calcitriol Normal Ca2+ Parathyroidglands Ca2+ PO43– Bone Release Calcitriol Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone

  39. PTH PTH secretion PTH synthesis Cell proliferation Overview of SHPT pathogenesis Calcitriol CaR VDR Ca2+ Phosphorus Osteodistrofia Slatopolsky E et al. Kidney Int 1999;73:S14–9

  40. ANEMIA: -Disminución de la producción de eritropyetina -Inhibición de la eritropoyesis. -Disminución de la supervivencia del eritrocito

  41. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y ACIDO BASE -Hipercalemia -Retención de sodio→ Expansión de Volumen extrac., edemas…. -Hiponatremia por defecto de excrecion de agua (dilución de orina) aunque también hay defecto de concentrar orina -Acidosis

  42. AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR • en la insuficiencia renal crónica • -Hipertensión: • expansión de volumen extracelular • activación Renina-Angiotensina • Isquemia miocardica debido a Hipertrofia ventricular + Calcificación y arteriosclerosis de coronarias • Hipertrofia ventricular es secundaria a hipertensión , sobrecarga de volumen y anemia • -Pericarditis

  43. AFECTACIÓN NEUROLOGICA • -Encefalopatia urémica (somnolencia,letargia, coma). • (mioclonias y convulsiones ) • Polineuropatía sensitivo-motora

  44. FIN

  45. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL Excreción Renal de Sodio 300 Normal 200 Sodio (100 mEq) 100 Insuf. renal 1 2 3 4 5 Tiempo (hrs)

  46. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL: MANEJO DEL K Excrecion Urinaria de K (mEq/min) 200 50 mEq de K 100 4 5 6 7 8 Potasio en suero (mEq/l)

  47. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL: EQUILIBRIO ACIDO-BASE Excreción de NH4,mcEq/min (eliminación de acido=formación de bicarbonato) 100 RANGO NORMAL 50 40 90 100 80 20 60 Aclaramiento de Creatinina (ml/min)

  48. LA ADAPTACION EN LA INSUF. RENAL: MANEJO DEL AGUA OSM. MAX. EN ORINA 1200 900 600 40 90 100 80 20 60 Aclaramiento de Creatinina (ml/min)

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