Insuficiencia Renal Aguda

1. Insuficiencia Renal Aguda Residencia de Nefrología Año 2011

2. DEFINICIÓN • Síndrome clínico, caracterizado por un rápido deteriorode la función renal (horas a semanas), con una declinación delfiltrado glomerular generalmente reversible, retención de productos nitrogenados (Urea y Creatinina) y productos no nitrogenados • Acute renal failure.Lancet 365: 417–430, 2005 Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R • que puede producirse en el contexto de función renal previanormal (IRA clásica) o sobre una falla renal crónica preexistente (IRA sobreimpuesta a IRC)

3. Existen mas de 30 definiciones en la literatura de IRA. • Variabilidad y dificultad para reportar incidencia y mortalidad. • Incidencia Absoluta de la IRA Incremento • > Pacientes de Edad Avanzada • IRA con Requerimeinto de Terapia de Reemplazo Renal • Prolongación de Estadía Hospitalaria • Tasa de Mortalidad asociada permanece estable

4. Modelo conceptual de AKI Complicación Muerte

5. AKIN RIFLE Crit Care 2006;10 (3):R73.

6. RIFLE y MortalidadAKI vs No AKI RR: 2,4 RR: 4,1 RR: 6,37

7. Incidencia de IRA en la POBLACIÓN GENERAL o ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • 172/pmh/año población no seleccionada 949/pmh/año en adultos entre 80 y 89 años. Feest (1993): Incidencia de severe ARF in adults; results of a community based study. BMJ 306:481-483, • 209/pmh/año Liano F (1996) Epidemiology of ARF: A prospective, multicenter, community-based study. Madrid. Kidney Int 50:811-818 • 203/pmh/año Metcalfe (2002) ARF requiring renal replacement therapy. Q J M 95: 579-583.

8. Epidemiología de Injuria Renal Aguda

9. Incidencia de IRA Hospitalaria • 1-5 % de todas las Internaciones en un Hospital General presentan IRA • Dramático Incremento: : Tasa de Incremento Anual > 13%. • Multifactorial • Probablemente se explique por: • Incremento de Edad de la Población • Comorbilidades Múltiples en pacientes Hospitalizados • Incremento de la Prevalencia de CKD y Diabetes • Uso de contrastes EV

10. IRA: Incidencia Hospitalaria en UTI • 6-23 % DE LAS INTERNACIONES EN UTI. • INJURIA RENAL AGUDA EN 67% EN TI. (Clase R 12%, Clase I 27%, Clase F 28%) • Crit Care Med.1996 Feb;24(2):192-198 • Crit Care Med 1998 Nov;16(11): 1106-1109 • JAMA. 2005;294:813-818 Acute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicenter Study. • Crit Care 2006; 10 (3):R73 RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury Are Associated With Hospital Mortality in Critically Patients

11. FACTORES DE RIESGO asociados con IRA intrahospitalaria

12. The changing epidemiology of acute renal failure LAMEIRE ET AL. JULY 2006 VOL 2 NO 7: IRA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD IRA EN UTI LOS PACIENTES CON IRA ADQUIRIDA EN UTI SON MAS JOVENES, MENOS FRECUENTEMENTE TIENEN IRC PREVIA Y LA NTA ES LA CAUSA MAS COMÚN

13. CLASIFICACION INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

14. Insuficiencia Renal Aguda Pre Renal • Caída Reversible de la Función Renal o del Filtrado Glomerular causado por disminución de la perfusión Renal • Sin alteraciones estructurales “Funcional” • Normalización de la Función Renal con la restauración de la perfusión

15. Fisiopatología de la Injuria Renal Aguda Pre Renal • Hipoperfusión: • Activación de mecanismos neuroendrócrinos Sistema Nervioso Simpático Renina Angiotensina Aldosterona Vasopresina Oxido Nítrico Prostaciclina Péptidos natriuréticos Bradiquininas

16. Inflamación • Constituye mecanismo fisiopatogénico en algunas condiciones de AKI: • Sepsis Vasoconstricción microcirculación Vasoconstricción renal y retención de sodio y agua Vasodilatación arterial sistémica Incremento tono Simpático, vaso- presina, SRA-A. Infrallenado arterial Actiivación de baro receptores

17. Causas de Insuficiencia Renal Aguda Pre Renal • IRA pre-renal puede presentarse en el contexto de: • Bajo Volumen Arterial Efectivo • Bajo Gasto Cardíaco • Alteraciones Vasculares • A-Bajo Volumen Arterial Efectivo: • Depleción Absoluta de Volumen • Hemorragia • Diarrea • Fiebre • Deshidratación • Depleción Relativa de Volumen: • Sepsis • Sindrome Hepatorenal • B-Bajo Gasto Cardiaco: • Shock Cardiogénico • TEP • ARM • C-Trastornos Vasculares • Estenosis Arteria Renal • Drogas: AINE, IECA, ARB

18. Causas de IRA prerenal • Depleción de Volumen Intravascular • Hemorragias:traumáticas, quirúrgicas, post parto • Pérdidas Gastrointestinales: Diarreas, vómitos, SNG • Pérdidas Piel: quemaduras, hipertermia u otras causas de pérdidas insensibles. • Renales: Diabetes Insípida • Disminución del Gasto Cardíaco • Enfermedades del miocardio , valvulares, pericarditis o del sistema de conducción ( ICC, Taponamiento Cardiaco) • Vasodilatación sistémica: Sepsis, cirrosis, anafilaxia, drogas vasodilatadoras, anestésicos. • Vasoconstricción Renal: Sepsis, Farmacológica (norepinefrina) • Fármacos que bloqueen la Autorregulación Renal y FG: AINE, IECA

19. AINE Situaciones de Riesgo: Enfermedad Ateroesclerótica, > 60 años IRC previa Depleción de Volumen Diuréticos Hipotensión arterial ICC Sme. Nefrótico Cirrosis IECA-ARB Estenosis de la Arteria Renal IC Poliquistosis Nefroesclerosis Drogas

20. Parámetros Bioquímicos en el Diagnóstico Diferencial AKI Pre Renal AKI Renal

21. Injuria Renal Aguda Renal • Enfermedad primaria intrarenal • Corresponde al 35-40% de los pacientes con Disfunción Renal Aguda • ARF se categoriza de acuerdo a sitio anatómico comprometido: • TUBULAR: 80-90 % de los casos (Isquémicas o Tóxicas) • Vascular • Glomerular • Intersticial

22. Compromiso de los Túbulos: Injuria Tubular Aguda- NTA • Isquémica Hipoperfusión Renal • Tóxica Toxinas Endógenas: Mioglobina Hemoglobina Acido Úrico Cadenas Ligeras en el Mieloma Toxinas Exógenas: Antibióticos, Agentes de Contraste Iodado Antineoplásicos, Venenos (serpientes, arañas)

23. Patogénesis de la NTA ISQUÉMICA • Diferentes resultados de un fenómeno continuo de hipoperfusión renal: PRE-RENAL►(¿SI?) ►NTA NO OLIGURICA / OLIGURICA ► NECROSIS CORTICAL ►INFARTO RENAL

24. La hipoxia relativa en la medula externa pre dispone a la injuria Isquémica en el seg mento S3 del túbulo proximal. El asa ascendente gruesa también esta localizada en esta área hipoxica y depende de la demanda de reab sorción tubular, pero esta protegida contra la injuria isquemica ya que este segmento posee mayor cantidad de maquinaria glicolítica para la síntesis de ATP que el segmento S3.

26. Injuria y Reparación de Células Epiteliales: Isquemia/ Reperfusión Epitelio Normal Pérdida de la polaridad Muerte Celular Diferenciación y Restablecimiento de Polaridad Proliferación Desprendimiento y Muerte Celular Desdiferenciación de células viables

27. Isquemia y reper- fusión: Calcio, ROS depleción purinas, Fosfolipasas. Epitelio normal Ribete en cepillo Pérdida de la polaridad y del ribete en cepillo Proliferación, diferenciación, restablecimiento de la polaridad Muerte celular Desdiferenciación de c¨s viables. Obstrucción Tubular por c´s desprendidas

28. Vascular/Medular Incremento de la vasoconstricción en respuesta a: adenosina, endotelina, angiotensina II, TxA2, leucotrienos, catecolaminas Disminución de la Vasodilatación en respuesta a: ON, PGE2, bradiquininas Daño endotelial y de células musculares lisas Adhesión leucocitaria al endotelio, obstrucción vascular, activación leucocitaria, Inflamación Tubular Lesión citoesqueleto Pérdida de la polaridad celular Apoptosis y Necrosis Obstrucción tubular Retrodifusión de líquido tubular Isquemia RenalDisminución del Aporte de Oxigeno

29. Dependiendo de la severidad de la injuria, las células tubulares responden variablemente: La mayoria permanecen viables sufriendo injuria subletal. Una injuria más severa produce una 1° fase de apoptosis que ocurre 12 a 48 horas después del insulto isquemico o tóxico. Contribuye a la pérdida y a la disfunción celular. Si el insulto es aun mayor, ocurre necrosis. Durante la fase de recuperación, ocurre otra oleada de Apoptosis que contribuye a remodelar El epitelio tubular.

31. Fases de FRA Objetivos Terapéuticos: A-Prevención B- Limitar Extensión C-Tto IRA establecida J Am Soc Nephrol 14: 2178–2187, 2003

32. IRA Post-Renal • Mecanismo de producción: obstrucción del tracto urinario • Anuria- Patrón Intermitente • Menos frecuente (<5% de las causas de IRA) • Obstrucción uretral • Ureteral bilateral • Ureteral unilateral en paciente Monorreno

33. Causas de IRA post-renal • Obstrucción del cuello vesical: • Extramurales: Patología Prostática • Intraluminal: Litiasis, coágulos, desprendimiento de papila • Intramural: Carcinoma de vejiga, edema, vejiga neurogénica, fármacos. • Obstrucción ureteral: • Extramurales: Iatrogénico, Compresión Tumoral (Ganglionar, otros), Fibrosis Retroperitoneal • Intraluminal: Litiasis, coágulos, • Intramural: edema, fibrosis ( relacionado a procedimientos quirúrgicos) • Obstrucción Uretral: • Neoplasias Ginecológicas • Fimosis, válvulas congenitas, litiasis

34. Evaluación secuencial de la IRA Evaluación subsiguiente Evaluación inicial Test diagnósticos Ensayos terapéuticos • Historia clínica • Examen físico • Estado de Volumen • Obstrucción? Evaluación tisular Considerar: • Índices urinarios • Sedimento Urinario • Ecografía Renal • Considerar análisis adicionales o cultivos • Considerar evaluación vasculatura renal/ • Otros Métodos Imágenes • Considerar: • Expansión • Drogas Inotrópicas • Diuréticos • Terapias especificas: • Esteroides, Ig • Plasmaferesis, • Inmunosupresores. Biopsia renal

35. IRA: Presentación clínica Datos clínicos: Sobrecarga del VEC, anorexia, vómitos, letargo, pericarditis. Datos de laboratorio: Aumento de Urea, Creatinina y Cistatina C. Biomarcadores. Cambios en la diuresis: Anuria, oliguria, no oliguria, poliuria. Otros datos de laboratorio: Anemia, hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia.

36. Ecografía abdominal y Renal Laboratorio Sangre y Orina: Hemograma Coagulación Proteínas totales/albúmina Calcio y fósforo Ionograma Urea, creatinina y ácido úrico Sedimento Urinario Sodio y potasio Calcular los índices urinarios

38. Ecografía: NTA • A: Vista longitudinal del RD alargado, corteza con espesor aumentado, hipo-ecogenica, secundario a NTA isquemica. • B: Vista longitudinal del RD que aparece alargado, con una corteza hiper-ecogenica que rodea pirámides medulares prominentes (flechas), con biopsia renal que prueba NTA.

39. Determinaciones selectivas: • Proteinograma electroforético • Inmunoelectroforesis • Estudio Inmunológico • ANCA • ANA/anticuerpos anti-ADN • Complemento • Crioglobulinas • Marcadores virales

40. Otros Métodos Complementarios: • Arteriografía renal o TC helicoidal con contraste (venografía, más rara vez) con preferencia a Flujo y Renogramas isotópicos • Gammagrafía con galio • Biopsia renal Ante sospecha de: • Enfermedades glomerulares primarias o secundarias • Vasculitis • NTIA • FRA de más de tres semanas de evolución

41. Indices urinarios en IRA IFR = (Nau×Crpl) / Cru.

42. Función Renal en Pacientes Críticos

43. Cockroft-Gault- MDRD • Validadas en pacientes no críticos, con CRD • MDRD • Albúmina, Urea y Crp: son parámetro modificados por múltiples variables en el paciente crítico NDT (2005) 20: 747-753

44. Causas de ▲ Urea sin IRA • Incremento en la producción: • Incremento ingesta proteínas • Infusión de aminoácidos • Sangrado gastrointestinal • Estados hipercatabólicos • Corticoides • Tetraciclinas

45. Causas de ▲ Creatinina sin IRA • Incremento liberación muscular • Disminución secreción túbulo proximal • Cimetidina • Trimetoprima • Interferencias determinación Jaffe • Cetoacidosis • Cefalosporinas • Metanol • Alcohol isopropilico

46. Biomarcadores para la detección temprana de Injuria Renal

47. Tratamiento de la Insuficiencia renal Aguda • Corrección de Factores Pre y Post Renales • Revisar Drogas y Suspender Nefrotóxicos • Optimizar Gasto cardíaco y FSR • Restaurar o Incrementar Volumen Urinario • Monitoreo ingresos y egresos (balance) • Diagnóstico y tratamiento de complicaciones Agudas

48. IRA: Terapia fase inicial • Expansión de volumen. • Incrementan el FSR. • Diuréticos: Furosemida • Restauran la diuresis. • Drogas vasoactivas: • Noradrenalina • Dopamina. • Citoprotectores: Inhibidores XO. • Preservan la integridad celular. • Bloqueantes cálcicos. Prostaglandinas.

49. Hidratación • La depleción de volumen intravascular es un importante factor de riesgo para el desarrollo de AKI. • Beneficio de los fluidos • (RCTs) que hayan directamente evaluado el rol de la resusitacion de fluidos vs. no en la prevención de AKI • RCTs que han combinado fluidos (0.45% cloruro de Na infusión con otros tratamientos activos y controles históricos • Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal • function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994

50. Hidratación • Basado en la evidencia existente, los fluidos isotónicos endovenosos se encuentran recomendados en la prevención de la AKI. • Independientemente de la importancia del tratamiento con fluidos en la prevención y tratamiento de la FRA, la composición ideal de estos fluidos y la tasa óptima de infusión continúan siendo no claros y deben ser individualizadas a la necesidad de cada paciente. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)