Atenção psicossocial e apoio matricial em saúde mental: conceitos e noções para a organização do processo de trabalho

1. Atenção psicossocial e apoio matricial em saúde mental: conceitos e noções para a organização do processo de trabalho Especialização em Saúde Mental com ênfase na atenção básica Mônica Lima (colaboração)

2. Articulação entre a saúde mental e a atenção básica: princípios fundamentais • Noção de território • Organização da atenção à saúde mental em rede; • Intersetorialidade; • Reabilitação psicossocial; • multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; • Desinstitucionalização; • Promoção da cidadania dos usuários; • Construção da autonomia possível de usuários e familiares.

3. Diretrizes para o apoio matricial... • As ações de saúde mental na atenção básica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento; • A responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local

4. Matri - cial • Matri (lat matre) – encerra idéia de mãe: matriarca. • Matriz (lat matrice) – lugar onde alguma coisa se gera ou cria; aquilo que gera. Dir – estabelecimento principal, que centraliza a administração dos negócios... Subordinando-se-lhe as filiais. • Matricídio – (lat matricidiu) ato de quem mata sua própria mãe.

5. ATENÇÃO PSICOSSOCIAL COMPLEMENTARIEDADE INSERÇAO APOIO REABILITAÇÃO INTEGRALIDADE CIDADANIA CLINICA AMPLIADA MODO DE ENTENDER E FAZER COMPLEXIDADE AUTONOMIA CUIDADO RESPEITO DIREITOS CONTRATUALIDADE ATENÇÃO

6. Desinstitucionalização: a experiência de Trieste - Itália (ROTELLI, et. al., 2001, p. 18) • “Processo social complexo que tende: • a mobilizar como atores os sujeitos sociais envolvidos, • a transformar as relações de poder entre os pacientes e as instituições, • a produzir estruturas de Saúde Mental que substituam inteiramente a internação no Hospital Psiquiátrico: • e que nascem da desmontagem e reconversão dos recursos materiais e humanos que estavam ali depositados”.

7. Desinstitucionalizar o paradigma(ROTELLI, et. al., 2001, p. 29) • “Desinstitucionalizar é um trabalho prático de transformação que, a começar pelo manicômio, desmonta a solução institucional existente para desmontar (e remontar o problema)... • Concretamente se transformam os modos nos quais as pessoas são tratadas (ou não tratadas) para transformar o seu sofrimento, porque a terapia não é mais entendida como perseguição da solução-cura, mas como um conjunto complexo, e também cotidiano e elementar, de estratégias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questão através de um percurso crítico sobre modos de ser do próprio tratamento”.

8. Desinstitucionalizar o paradigma(ROTELLI, et. al., 2001, p. 45) • Investir recursos nas pessoas (operadores em saúde mental), mais do que nas instituições; • A profissionalidade se explica mais em relação à “capacidade de escolher, utilizar e combinar uma ampla variedade de modalidades e de recursos de intervenção”: • A centralidade no trabalho em equipe; • A auto-avaliação (no interior do trabalho cooperativo) • A formação (ancorado no trabalho operativo nos centros) • O “case management”

9. Vertentes no campo teórico-prático da reforma psiquiátrica • a desinstitucionalização, • a clínica institucional e • a reabilitação psicossocial • (TENÓRIO, 2001).

10. Vertentes no campo teórico-prático da reforma psiquiátrica • 1- enfatiza a dimensão política e social da transformação almejada frente ao lidar e ao compreender a loucura. Propõe a “superação da clínica”. • 2 - influenciada pela psicoterapia institucional francesa, que afirma positivamente a clínica, (“clínica institucional”).

11. Vertentes no campo teórico-prático da reforma psiquiátrica • reabilitação psicossocial, tem caráter pedagógico, de educação para a vida social, buscando-se a competência social do louco

12. Vertentes no campo teórico-prático da reforma psiquiátrica • O autor também adota a expressão “campo da atenção psicossocial” para designar as transformações mais gerais que ocorrem no setor psiquiátrico, a partir do movimento da reforma psiquiátrica que propõe um novo paradigma de cuidados em saúde mental. • Entende que “atenção psicossocial não é exclusivamente nem reabilitação, nem clínica institucional, mas o conjunto de dispositivos e instituições que fazem com que o cuidado em saúde mental tenha uma incidência efetiva no cotidiano das pessoas assistidas” (TENÓRIO, 2001, p. 55).

13. Atenção Psicossocial e a clínica • atenção psicossocial e clínica do sujeito não são a mesma coisa. Mas uma pode tornar a outra possível – desde que a primeira evite dois riscos: impor ao psicótico ideais de funcionamento que nossos e aos quais ele muitas vezes não pode corresponder, e o de acreditar que o bem estar psicossocial torna menos relevante o trabalho subjetivo na palavra; • e que a segunda (clínica do sujeito) reconheça os limites de qualquer prática ligada à palavra e a necessidade, em certos casos prioridade, na psicose grave, de uma ajuda concreta e cotidiana ao viver (TENÓRIO, 2001a, p. 87)

14. Preconceito tecnológico • cristalização dos papéis profissionais impeditivos à renovação do cuidado em saúde mental; • preconceito tecnológico enfatiza uma certa maneira de se realizar práticas, que cada profissional adota a partir de um repertório comportamental modelado por sua profissão, sem se preocupar com o sujeito que está sob os seus cuidados, muitas vezes blindado em um não tratar tudo o que se fizer fora deste repertório. Goldberg (2001)

15. Tecnologias de cuidado(MERHY, 1999; 1997). • Tecnologias duras reflete o conjunto das intervenções assistenciais que contam com instrumentos específicos (a exemplo, no caso da saúde mental, das tomografias, ressonâncias magnéticas, contenção química, testes psicológicos, etc.) • Tecnologias leve-dura, alicerçada pelo vários saberes profissionais estruturados (clínicas psiquiátrica, psicológica, da enfermagem, do serviço social, etc), é assim denominada por ser: • [...] leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e está inscrito na sua forma de pensar os casos de saúde e na maneira de organizar uma atuação sobre eles, mas é dura na medida que é um saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizável e normalizado (MERHY, 1999).

16. Tecnologias de cuidado(MERHY, 1999; 1997). • Tecnologia leve se remete ao processo de relações inerente a qualquer encontro entre usuário e profissional, pelo seu caráter relacional, que anuncia certa forma de agir entre os sujeitos, implicados com a produção de saúde (MERHY, 1997). • Sobressaem as tecnologias leves quando se “opera um jogo de expectativas e produções, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes como momentos de falas, escutas e interpretações” (MERHY, 1999).

17. Poder contratual • “no universo social, as relações de trocas são realizadas a partir de um valor previamente atribuído para cada um indivíduo dentro do campo social, como pré-condição para qualquer processo de intercâmbio” (Tykanori, 2001, p.55) • Qual é o valor de alguém com transtorno mental?

18. Poder contratual • as ações terapêuticas, do ponto de vista do “poder contratual” de cada sujeito, visam redimensionar a troca de bens, a troca de mensagens e a troca de afetos

19. Poder contratual • “ações práticas que modifiquem as condições de vida, de modo que a subjetividade do usuário possa enriquecer-se, assim como, para que as abordagens terapêuticas específicas possam contextualizar-se” (TYKANORI, 2001, p. 57).

20. Autonomia • “capacidade de um indivíduo gerar normas, ordens para a sua vida, conforme as diversas situações que enfrente” e de uma das suas observações de que “dependentes fomos todos nós […] a dependência restrita/restritiva é que diminui a autonomia do usuário” (TYKANORY, 2001, p. 57). • não deve ser confundida nem com independência nem com auto-suficiência.

21. Clínica e reabilitação • Não havendo clareza do papel e importância da clínica dentro da perspectiva da reabilitação psicossocial, todas as intervenções aí desenvolvidas serem tomadas como clínica, o que, de acordo com Bezerra-Júnior (2001), diluiria suas particularidades e sua riqueza heurística.

22. O NASCIMENTO DA CLÍNICA (Machado, 1981)

23. PARADIGMA DA EXPLICAÇÃO (EX-PLICAR; DES-ENROLAR; EX-TERNALIZAR) ANÁLISE – CIÊNCIA = OBSERVAÇÃO/EXPERIMENTAÇÃO DISCIPLINA RIGOR NA ATUAÇÃO, UM CERTO ASCETISMO, UMA CONTINUIDADE OU PERSERVERANÇA NO ENFRENTAMENTO DE PROBLEMAS. DISCIPULI = SEGUIDORES DE UM MESTRE DISCIPLINA = MATÉRIA ENSINADA, RAMO PARTICULAR DO CONHECIMENTO = CIÊNCIA. DISCIPLINA ≡ A PRINCÍPIOS, REGRAS E METODOS CARACTERÍSTICOS DE UMA CIÊNCIA EM PARTICULAR. MÉTODOS DISCIPLINAS PRINCÍPIO DA PARCIMONIA SIMPLIFICAÇÃO REDUCIONISTA OBJETOS SIMPLES “DEMONSTRAÇÃO” DISSOLUÇÃO, DECOMPOSIÇÃO, DESTRUIÇÃO. DISCIPLINADO CIÊNCIA E TÉCNICA RELAÇÃO SIMBIÓTICA SÁBIO-ARTISTA-CIENTISTA IMPLANTAÇÃO DE UMACIÊNCIA INSTITUCIONAL BASEADA NAFRAGMENTAÇÃODO OBJETOE NUMA CRESCENTEESPECIALIZAÇÃO DO SUJEITO CIENTÍFICO. CAMPOS CIENTÍFICOS – ESPECIALISTAS – ESPECIALIDADES – DISCIPLINARIDADES SÉC. XVIII – XIX

24. PARADIGMA DA ELUCIDAÇÃO (BUSCA DE INTEGRAÇÃO TOTALIZADORA) “AQUELES QUE NÃO SE SUBORDINAM A NENHUMA APROXIMAÇÃO MERAMENTE EXPLICATIVA, E QUE NEM POR ISSO MERECERIAM SER EXCLUÍDOS DO CAMPO DE VISÃO DA CIÊNCIA JUSTAMENTE POR SEREM... INDISCIPLINADOS” SÍNTESE– REUNIR, COMPOR, JUNTAR. OBJETOS COMPLEXOS “ELUCIDAR SIGNIFICA ABORDAR AS ESPECIFICIDADES E OS ENIGMAS DOS EVENTOS, PROCESSOS, FENÔMENOS, NATUREZA, NA HISTÓRIA E NA SOCIEDADE, ENQUANTO UMA SÍNTESE PROVISÓRIA DE MÚLTIPLAS DETERMINAÇÕES” APAGAMENO DE FRONTEIRAS / ABERTURA DE FRONTEIRAS RECURSO À POLISSEMIA RESULTANTE DO CRUZAMENTO DE DISTINTOS DISCURSOS DISCIPLINARES: MULTI; PLURI; META; INTER; TRANS... DISCIPLINARIDADE. “CIÊNCIA SE CONFIGURA CADA VEZ MAIS COMO UMA PRÁTICA DE CONSTRUÇÃO DE MODELOS, DE FORMULAÇÃO E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS NUM MUNDO DE CONSTANTE MUTAÇÃO”

25. Saúde Objeto Complexo ≠ Setor Saúde • objetos complexos: “aqueles que não se subordinam a nenhuma aproximação meramente explicativa, e que nem por isso mereceriam ser excluídos do campo de visão da ciência justamente por serem... indisciplinados” (Almeida-Filho, 1997, p. 10 ) • “o objeto complexo é multifacetado, alvo de diversas miradas, fonte de múltiplos discursos, extravasando os recortes disciplinares da ciência” (Almeida-Filho, 1997, p.11).

26. TRANSDISCIPLINARIDADE (Almeida Filho, 1999) • Oc = OBJETOS COMPLEXOS • X; Y; V; Z = CAMPOS DE • CONHECIMENTO • a; b; c; d = SUJEITOS ANFÍBIOS • e; f; g; h = ESPECIALISTAS

27. Operadores transdisciplinares da ciência e da saúde mental Profissionais e pesquisadores, “operadores transdisciplinares da ciência”, que transitam, durante a sua formação e experiência de trabalho, em áreas diversas de conhecimento, desenvolvendo uma sensibilidade privilegiada para a articulação de saberes e manejo da complexidade dos fenômenos (Oc).

28. Sujeitos Anfíbios (Almeida-Filho, 1997)Beija-flores (Jairnilson Paim, menção oral ) A formação desses agentes será essencialmente “anfíbia”, com etapas sucessivas de treinamento-socialização-endoculturação em distintos campos científicos. Esta “metáfora biológica” [...] é atraente para ilustrar a questão, pois os anfíbios são animais que passam parte da vida em meio biológico e parte em outro meio ambiente e que, por isso mesmo, possuem uma enorme capacidade adaptação. Não se trata obviamente de ecletismo ou hibridação, na medida em que (para continuar com metáforas biológicas) conhecemos largamente a infertilidade dos híbridos (Almeida-Filho, 1997, p. 19).

29. O “case management”(ROTELLI, et. al., 2001, p. 46-47) • Valoriza a dimensão afetiva; • Busca-se instrumentos para contextualizar a relação médico-paciente; • Esforço para garantir a presença de “figuras não profissionais” nos serviços; • Maior flexibilidade nas regras de funcionamento dos serviços, discussões abertas; • Os espaços devem ser abertos ao bairro e “atravessados” pelas pessoas; • Reforça a relação com o território, e não com o hospital; • Não há separação entre pacientes agudos e crônicos.

30. Perspectiva da atenção psicossocial… • “a crítica ao asilo deixa de visar seu aperfeiçoamento ou humanização, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos da psiquiatria, a condenação de seus efeitos de normatização e controle” (TENÓRIO, 2002, p. 27) • Toma a “cidadania como valor fundante e organizador” da reforma, vista como um “campo heterogêneo que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico” (TENÓRIO, 2002, p. 28)

31. Conceito correlato? • REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL: “uma abordagem ética do problema saúde mental [...] que implica numa mudança total de toda a política dos serviços de saúde mental” (SARACENO, 2000: 14). • Além disso, a possibilidade de exercício da cidadania, considerando a capacidade de contratualidade dos sujeitos nos cenários da casa, do trabalho e da rede social (SARACENO, 2000).

32. Reabilitação psicossocial • Espaços, atividades, experimentos que propiciem maior capacidade de produzir valor social nos três cenários: na casa, no trabalho e na rede social; • Esta construção passa por, não termina em (fazer artes plásticas; teatro; pintar; fazer terapia) • Destruir a cronicidade; • Aumentar a capacidade do paciente na comunidade; • Evitar que os serviços virem espaço de entreterimento (manter dentro)

33. TERRITORIALIDADE (PITTA, 2001, p. 278) • “espaço-suporte, que delimita a área de atuação de uma equipe, um serviço, um programa, cumprindo a missão de materializar uma acolhida, um vínculo” • “espaço-humano”, mais subjetivo e fenomenológico, “com todas as suas expansões de referência, signos e significados [...] rede de iniciativas múltiplas agenciam cuidados e inclusão social”

34. Integralidade da Saúde(Rubem Matos; Roseny Pinheiro) • Versão teórico-prático-política de Atenção Integral • Imagem-Objetivo • Atitude a ser desenvolvida na formação (que deve ser permanente) • No contato com os usuários/cidadãos • Na organização dos processos de trabalho • Atitude que recusa: • o reducionismo do processo saúde-doença-cuidado; • a objetivação dos sujeitos; • Propõe a abertura para o diálogo.

35. Manejo das Crises (Pesquisa NISAM/ISC) • Significados da crise: • a) Significados que se direcionam a descrição de um estado apresentado pelo usuário. • b) Significados que remetem às conseqüências decorrentes do seu estado de alteração para ela e para os outros. [Não há muita diferença nas concepções de profissionais e familiares]. • A confluência de critérios clínicos e sociais (JUCÁ, 2003).

36. Manejo das Crises (Pesquisa NISAM/ISC) • Estratégias de manejo da crise: • a) Acolhimento diurno e noturno; • b) Observação continuada; • c) Atenção domiciliar (visita domiciliares); • d) Responsabilização pelo cuidado medicamentoso; • e) Garantia da prescrição; • e) Negociação com os familiares para que o internamento seja o último recurso utilizado; • f) Elaboração de cartilha de orientação sobre como lidar com a crise de pessoas com transtornos para profissionais não especializados em saúde mental e para familiares.

37. Manejo das Crises (Pesquisa NISAM/ISC) • Não contar com outros dispositivos de suporte à crise, fragiliza o processo de efetivação da reforma. Reforço do modelo encarnado pelo hospital psiquiátrico. (DELL’ ACQUA; MEZZINA, 1991)

38. Tecnologias e intensificação do cuidado. • Recepcionar e acolher a pessoa em crise remete à noção de tecnologia como investimento humano que requer intensificação de cuidado, cuja finalidade é: • [...] promover um intenso investimento humano, cuidado como investimento humano, em prol das necessidades do sujeito que está em crise ou deste sujeito psicótico no mundo, e ver o que a gente pode fazer, através deste investimento, para produzir uma mudança em sua qualidade de vida, em sua posição no mundo, em sua liberdade (OLIVEIRA; MOTA, 2007).

39. Lidar com a Crise em modelos substitutivos • “lidar com a crise, não se trata de um lugar, de uma instituição, mas de uma atitude clínica compatível com as exigências de quem vai substituir o hospital psiquiátrico” (Oliveira (2007, p. 16); • É preciso considera o que tudo isso pode significar para mudança dos modos de cuidados em saúde mental vigentes.

40. PITTA, A. Tecendo uma teia de cuidados em saúde mental. VENÂNCIO, A; CAVALCANTI, M (org.). Saúde Mental: campo, saberes e discursos. Rio de Janeiro: Edições IPUB/ CUCA, 2001. • TENÓRIO, F. A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, Ciências, Saúde. Rio de Janeiro: v. 9(1): 25-59, jan-abr., 2002). • SARACENO, B. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio. In: PITTA, A (org). Reabilitação Psicossocial no Brasil. 2 ed. São Paulo: Hucitec, 2001a. • SARACENO, B. Reabilitação psicossocial: uma prática à espera de teoria. In: PITTA, A (org). Reabilitação Psicossocial no Brasil. 2 ed. São Paulo: Hucitec, 2001b. • ROTELLI, F; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalização. 2 ed. Saõ Paulo: Hucitec, 2001.