Trauma Cardiaco

1. Trauma Cardiaco Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación

2. Contenido • Introducción – Epidemiologia. • Anatomía Cardiotorácica. • Enfoque basado en Preguntas: • ¿Cual es el mecanismo del trauma? • ¿ Nuestro papel en manejo inicial? • ¿ Existen lesiones secundarias? • ¿ Cuales son las consideraciones quirúrgicas? • ¿ Que hacer en el peri operatorio? • Conclusiones.

3. Introducción • Trauma torácico: 25 – 50% mortalidad relacionada al trauma en EU: • 20 al 25% secundaria al trauma cardiaco. • Incidencia 2,6% - 4,5%. • Sobrevida paro cardiaco secundaria a Tx = Sobrevida al paro cardiaco no traumático extra hospitalario. • Gran variedad y formas de trauma. • Múltiples escenarios de manejo. • Principal causa de Mortalidad: Hipovolemia. CurrOpinAnesthesiol 24:98–103.2011 Traumaticcardiacarrest: Who are the survivors? Ann Emerg Med 2006;48(3):240?

4. Introducción • Alta asociaciación con lesión de otros órganos. • Falta de reconocimiento del trauma cardiaco. • Daño multi orgánico en Tx cardiaco: 2,25 a 3,36 veces. • El trauma cardiovascular tipo contusión Aortica es la ppal causa de muerte in situ. • Diagnostico tardío hasta 24 horas después de iniciar el cuadro clínico. Surg Clin North Am 2009; 89:797–820.

5. ¿ Que pasa en nuestro medio? • 328 pacientes en servicio de Urgencias. Desenlace fatal en 8,5%

6. ¿ Que pasa en nuestro medio? • 1997 – 1999 • 204 Pacientes incluidos. • 88% HACP - 12% HAF. - No trauma cerrado - Contuso JULIO-SEPTIEMBRE 2007 • VOLUMEN 22 NÚMERO 3

7. Anatomía del Trauma Corazón Pulmones Grandes Vasos Tráquea Esófago

8. Anatomía del Trauma N Engl J Med 1997;336(9):628.

9. Mecanismos de trauma Trauma Contuso • Desaceleración – Transferencia energía directa – Compresión. • Contusión Miocadica. • Diagnostico dificil. • Ruptura pericardio, miocardio, estructuras valvulares. Trauma Penetrante • Mortalidad 5 – 30%. • Alta velocidad – Baja Velocidad. • HAF alta velocidad con alta transferencia de energía y mayor daño. • Hemopericardio – Taponamiento 80 – 95% • Hemorragia masiva. Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:31-38 . 2008

10. Trauma Penetrante • Trauma no AF = Hemopericardio – Taponamiento cardiaco ( 80% -90%) • Trauma HAF = Grandes defectos – Exanguinación. • Trauma cerrados convertidos en abiertos. Primer desafío Anestésico!!! Anesthesiology 2000;92(4):1132 -3.

11. Taponamiento Pericardico Sangre en Pericardio Disminución Volumen Latido Acidosis Sistémica Aumento Presión Aurícula Derecha Isquemia Miocardica Disminuciónllenado diastólico VD Hipotensión Caída Gasto Cardiaco Desviación septo izquierdo Disminución llenado VI Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

12. Taponamiento Pericardico

13. Trauma Penetrante ATLS Primario Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica Ventana Subxifoidea Pericardiocentesis Ecocardiografia Negativa Negativa Toracotomía Cardiorrafia Cuestionable Positiva Positiva Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

14. Trauma Contuso • Contusión Miocardica • Criterios diagnósticos poco claros: • Disrritmias = Bloqueos de Rama. • Anormalidades en mvto paredes ventriculares. • Enzimas elevadas. • Falla Cardiaca Derecha. • No se excluye su diagnostico sin estos criterios. • Muchas ocasiones hallazgos patológicos mas relevantes que clínicos. The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

15. Trauma Contuso • Diagnostico de Descarte. • Alta asociación con contusión Pulmonar. • Paciente con trama cerrado de tórax + Falla Cardiaca derecha = Contusión Miocardica. • Hipotensión Sistémica ( No llenado VI) • Edema y hemorragia alveolo – Intersticial. • Bloqueos y arritmias Supraventriculares. The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

16. Trauma Contuso Secuelas del trauma Contuso: • Ventrículo Aneurismático • Altamente arritmogenico. • Foco de formación trombos. • Ruptura ventricular (Tardío) • Pericarditis Supurativa – Constrictiva. Anesthesiology 2006;95(2):544.

17. Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios? • Placa de rayos X: • Trauma no cardiaco asociado: Hemmotórax– Neumotórax – Contusión Pulmonar • Fracturas costales. • Electrocardiograma: • Anormalidades hasta 30% de la población. • Pobre correlación entre alteraciones y función cardiaca. • Epifenómenos de una condición física general. • Casi todas las disrritmias resuelven espontáneamente y no degeneran en ritmos inestables. Anesthesiology 2000;92(4):1132-3. Anesthesiology 2001;95(2):544.

18. Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios? • Enzimas cardiacas • Mejor Sine Qua non para lesión directa del miocardio. • CP-MB > 200U/L con especificad casi 100% para trauma miocardio. • Troponina T e I: • Poco útil en diagnostico de Trauma Miocardio. • Seguimiento del paciente con Trauma Penetrante Corregido. • NO SON MARCADORES PRONOSTICO World J Surg 2006;30(7):1258-4 Anesthesiology 2001;95(2):544. .

19. Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios? • Ecocardiografia • Método inicial y de elección para determinar el tipo especifico de trama. • Escenarios complejos donde el estado clínico del paciente no aporta mayores datos Inestable. • Sensibilidad casi 100% para lesiones intracardiacas. • Hallazgos Ecocardiograficos = alta correlación con complicaciones peri operatorias y factor pronostico. Pediatric blunt cardiac injury: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. J Trauma 40:61-67, 1996

20. Trauma Contuso The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

21. Lesiones Cardiacas Secundarias • Insuficiencia Valvular Mitral – Tricuspídea • Trauma penetrante – Contuso. • Disrupción aparato subvalvular (Músculos Papilares 60% casos). • Paciente críticamente enfermo • Signos semiológicos ( Ondas en PVC – Soplos) pueden estar ausentes Hipovolemia. • Edema Pulmonar – HTP – Falla Derecha. • Curso clínico devastador. • Cambios inespecíficos ST. • Manejo Quirúrgico Urgente. J Trauma. 2010 Jan;68(1):243-6.

22. Lesiones Cardiacas Secundarias II. Insuficiencia Aortica • Es aun menos tolerada que la Insufiencia Mitral. • Lesión valvular aortica primaria. • Si trauma penetrante = Mortal!!! • No existen mecanismos compensatorios para la sobrecarga: Edema pulmonar – HTP. • Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco. • Hipovolemia con factor de mortalidad.

23. Lesiones Cardiacas Secundarias Fistulas Arteriovenososas Fistulas Arterio- Coronarias Defectos septales Ventriculares y Auriculares

24. Lesiones Cardiacas Secundarias Lesiones de Grandes Vasos • En traumas contusos Aorta torácica principalmente implicada. • Pesarlo en: • Accidentes de alta velocidad. • Accidente de moto con muerte de pasajero. • Caída > 30 pies de altura. • Comportamiento fisiopatologico similar a la Disección Aneurismática de Aorta Aguda. • Alta mortalidad. • Su rápida detección implica rápido manejo: Bombas de Tiempo. Ann Thorac Surg 2002;74:2192.

25. Lesiones Cardiacas Secundarias Lesiones de Grandes Vasos • Traumas penetrantes torácicos. • Presentación clínica varia dependiendo del sitio y extensión de herida. • Principales sitios de lesión: • Arteria Pulmonar Proximal. • Venas Pulmonares Terminales. • Vena Cava Inferior. • Toracotomía – Esternotomia para control de hemorragia. • Reparación posiblemente con CEC. Mortalidad 75%

26. Consideraciones Quirúrgicas Indicaciones Quirúrgicas del trauma cardiaco SurgClin N Am 2008;80(5):14-6.

27. Consideraciones Quirúrgicas ¿ Que escenarios quirúrgicos nos podemos ver enfrentados? • Exploración por ventana Pericardica Subxifoidea Anestesia Local Asistida. • Exposición Quirúrgica Abierta. 3. Cirugía asistida por video Toracoscopia. Esternotomia Toracotomía

28. Consideraciones Quirúrgicas Cirugía asistida por video Toracoscopia • Ha ganado amplia popularidad: • Uso de la toracostomia para introducir video. • En trauma cerrado en pacientes estable con: • Sangrado persistente por el tubo. • Hemotorax retenido. • Sospecha de trauma de diafragma y mediastinal. • En trauma cardiaco SOLO DIAGNOSTICO. Thoracoscopicevaluation and treatment of thoracic trauma. Surg ClinN Am 2006;80(5):14-6.

29. Consideraciones Quirúrgicas Toracotomía Lateral • Acceso mas rápido y técnicamente más fácil. • Pobre exposición de cara anterior. • Difícil acceso de canulación (Bypass) • Esternotomia • Acceso a toda la cara anterior cardiaca. • Visualiza estructuras vasculares. • Prolongación a cuello. • Canulación rápida (Bypass) • Técnicamente mas lenta.

30. Consideraciones Quirúrgicas Circulación Extracorpórea • Pensar en la necesidad de CEC emergente ante: • Disrupción no lacerante de arteria Coronaria. • Trauma de estructuras valvulares o sub-valvulares. • Defectos ventriculares septales. • Perdida de tejido cardiaco. • Objetos retenidos en Ventrículo Escenario de una paciente Inestable Hemodinamicamente Ann ThoracSurg. 2010 Jul;90(1):287-9.

31. Revista Colombiana de Cirugía. Julio – Septiembre 2007. Vol 22, numero 3. Factores Pronostico

32. Revista Colombiana de Cirugía. Julio – Septiembre 2007. Vol 22, numero 3. Factores Pronostico

33. Manejo Anestésico • Trauma Penetrante: • Manejo anestésico dirigido hacia el manejo de las causas de muerte: • Taponamiento Cardiaco. • Exanguinación. • Se recomienda la liberación del Taponamiento previo a la inducción?? • Ventilación Presión Positiva. • Depresión Hemodinámica secundaria Mortalidad PerioOperatoria 0% - 58% Factores Mortalidad Peri Operatoria Anaesthesia 65:140-142, 2002

34. Manejo Anestésico Monitoria Pre Operatoria • Accesos venosos rápidos periféricos. • Sonda a tórax pre anestesia?? • Monitoria de Presión Arterial • Presión No invasiva como estándar. • Presión invasiva cuando no mejoría hemodinámica posterior a liberación cardiaca. • Sat O2 - EKG de múltiples derivadas – Análisis ST. • Sonda vesical – Temperatura. • Ecocardiografia Transesofagica. • Gasimetria de acuerdo a estado hemodinámico. Injury 2006;37(1):1-9. Anaesthesia 65:140-142, 2002

35. Manejo Anestésico Inducción y Mantenimiento • La elección del agente inductor es menos importante que escoger la dosis apropiada. • Analgesia basada en Opioide: Fentanilo. • Relajación Neuromuscular no Histaminergicos. >> << Cardiodepresion

36. Manejo Anestésico ¿ Es necesario el paro cardiaco? • Asistolia puede ser solicitada por el cirujano para control de herida cardiaca. • Corazones aleateantes y sangrado profuso. • Adenosina: • 6 – 12 mg. • Inhibición aguda del Nodo Sinusal – Nodo AV. • Asistolia rápida con corazón flácido. • Duración 15 – 20 segundos. • Medidas cautelares: Adrenalina – Desfibrilador. • Broncoespasmo – Hipotensión.

37. Manejo Anestésico Manejo de Líquidos • Usualmente el paciente con herida cardiaca no ingresa en choque hipovolemico sino obstructivo. • Tanto la Hipovolemia como la Hipervolemia son pobremente tolerados. • La reposición de líquidos siempre y cuando se logro control de hemopericardio y de la herida cardiaca. • Hemoderivados si antecedentes de sangrado masivo o no mejoría hemodinámica posterior a drenaje pericardico. Surgery 114:788- 793, 2003 Ann ThoracSurg 55:834-837, 2005

38. Manejo Anestésico Manejo Pos Operatorio • Observar la presencia de arritmias y alteración del ST posterior a rafia de herida. • Determinar estado hemodinámico y metabólico para decidir extubar. • Manejo analgésico: • Multimodal. • Bloqueo Periféricos • Manejo minino en UCE. Ann ThoracSurg 60:530- 533, 2000

39. Manejo Anestésico II. Trauma Contuso Cardiaco • Escenario mas complicado para el anestesiólogo. • Poca literatura disponible. • Mayoría de pacientes llevados a cirugia no cardiaca. • 201 Pacientes con Tx cardiaco contuso llevados a cirugia. • 16 muertes Intra Operatorias; • 14 Hipovolemia • 1 Taponamiento. • 1 lesión Neurológica. Can J Anaesth 54:197-200, 2001

40. Manejo Anestésico Consideraciones Anestésicas: Tx Contuso Cardiaco = Enfermedad Cardiaca Activa • Volemia sanguínea y carga de líquidos debe regularse y medirse: Precarga VD critico para estabilidad hemodinámica. • Ideal Ecocardiografia Tranesofagica intra operatoria. • Considerar efecto deletéreo de la VM – Taquicardia – Contusión Pulmonar en la hemodinamia cardiaca. Anesthesiology 2001; 95:544–8 Ann ThoracSurg 55:834-837, 2005

41. Manejo Anestésico Consideraciones Anestésicas: • Considerar el uso de vasopresores e inotrópicos de manera temprana. • Si contusión Pulmonar asociado: • Alto riesgo de Falla Cardiaca Derecha. • Ventilación Jet de Alta Frecuencia. • Asistencia Bi-Ventricular. Anesthesiology 2001; 95:544–8 Ann ThoracSurg 55:834-837, 2005

42. Conclusiones • El trauma cardiaco como entidad altamente prevalente en nuestro medio. • Pronostico del paciente altamente dependiente de la estabilidad hemodinámica con que llegue a nuestro Quirófano. • La anestesia general per se no implica mayor riesgo o complicaciones. • No recomendaciones claras sobre la monitoria invasiva intra operatoria en tx penetrante. Ecocardiografia Transesofagica !!!

43. Conclusiones • El rápido manejo quirúrgico es el principal determinante de la evolución del paciente. • Determinar la posibilidad de lesiones cardiacas secundarias. • El enfoque del paciente con trauma contuso depende del estado hemodinámico y función cardiaca.