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Cushing 综合征

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Presentation Transcript

  1. Cushing综合征 (Cushing’s syndrome) 浙医二院 徐小红 学时数:1学时

  2. 讲授目的和要求 1. 了解皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因 2. 掌握其临床特征、诊断及鉴别诊断

  3. 定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 主要内容

  4. Cushing’s syndrome又称皮质醇增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征。可伴不同程度肾上腺雄性激素以及盐皮质激素分泌增多。 定 义

  5. 临床表现 库欣综合征临床类型: 1.典型病例 2.重型:水肿、高血压、低钾 3.早期病例:仅高血压 4.以并发症为主者:心衰、脑卒中 5.周期性

  6. 典型病例 机制:过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强,血糖升高,INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布 1)脂质代谢紊乱: 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性

  7. 2)蛋白质代谢紊乱: 皮肤菲薄,皮肤弹性纤维断裂,可见微血管的红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松,病理性骨折 机制:过多Cortisol致蛋白质分解增加,生糖氨基酸增多致糖异生加强,负氮平衡

  8. 3) 糖代谢紊乱: • 外周组织糖利用减少 • 肝糖输出增多 • 糖异生增加 • 糖耐量受损 • 继发性 (类固醇性) 糖尿病

  9. 4) 电解质紊乱:   机制:过多Cortisol致潴钠排钾,高血压,低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加,低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)

  10. 5) 心血管病变 导致高血压的原因: • Cortisol盐皮质样作用 • 容量扩张 • 血管活性物加压反应增强 • 血管舒张受抑制

  11. 6)全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂 • 7)对感染抵抗力下降 • 免疫功能抑制 • 抗体形成受阻 • 中性粒细胞吞噬减弱

  12. 8) 血液改变 • 多血质:(RBC,WBC增多) • 淋巴组织萎缩 • 淋巴细胞和白细胞百分比率减少

  13. 9) 性腺功能障碍 机制:肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征:月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大—肾上腺癌?) 男性性功能低下:阴茎缩小, 睾丸变软

  14. 库欣综合征临床表现

  15. 1、依赖ACTH的库欣综合征 • (1)依赖垂体ACTH的Cushing病 • 库欣综合征中最常见(70%) • 好发年龄为20~40岁 • 女性多于男性(女:男 = 2:1) • 病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm, 蝶鞍受累达10%~15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能紊乱(垂体结构功能正常) 各种类型的病因及临床特点

  16. 肿瘤组织功能特点: (1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑 制其分泌,也可受CRH兴奋 (3)ACTH瘤可同时分泌多种激素,如PRL

  17. (2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。 可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起。 占库欣综合征10% 分型: 1)缓慢发展型 2)迅速进展型

  18. 异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生 正常肾上腺CT扫描

  19. 常见原因(按发病率顺序) • 小细胞肺癌、支气管类癌 • 胸腺癌 • 胰腺癌 (胰岛细胞癌) • 嗜铬细胞瘤 • 神经母细胞瘤 • 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 • 睾丸、卵巢 • 腮腺 • 胃肠道肿瘤

  20. 2、不依赖ACTH的库欣综合征 (1). 肾上腺皮质腺瘤 • 占库欣综合征20% • 成年男性多见 • 腺瘤直径3~4cm • 重量40g±(5~30g) • 包膜完整 • 单个多见, 少数为多个 • 起病缓,病情不重 • 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观:包膜完整, 棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚

  21. (2) 肾上腺皮质癌 • 占Cushing’s syndrome 5%以下 • 体积常>100g,腺瘤直径≥5cm • 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC:11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)

  22. 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 • 多为儿童 • 一般库欣综合征表现或为家族性发病,显性遗传 • 肾上腺多结节(多数直径<0.5cm) • ACTH降低 • 大剂量DXM不可抑制(自主分泌) (3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生

  23. (4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生 • 肾上腺增大,重量可达24~500g • 结节直径>0.5cm • 多为良性 • ACTH降低 • 大剂量DXM抑制不明显

  24. 诊断及鉴别诊断 诊断步骤: • 是否为库欣综合征 • 库欣综合征的病因

  25. 一、 确诊库欣综合征 临床表现: 1.有典型症状、体征者,可根据外观作出诊断 最有价值的体征:满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别

  26. 实验室以及特殊检查 1.血生化: 血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 2.影像学检查: X线:骨质疏松,少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤

  27. 肾上腺皮质腺瘤 碘化胆固醇核素扫描 (后位观) 静脉注射放射性药物 5天后照相 左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加, 右侧未见肾上腺摄取. 右侧大块背景为肝脏显影

  28. 3.糖皮质激素异常的测定 (1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl) 8Am:275~550nmol/L(10~20) 4Pm:85~275nmol/L (3~10) 12N < 140nmol/L (<5) 异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高,夜间可以高于白天

  29. (2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC) 血浆游离皮质醇经肾小球滤过后大部分肾小管重吸收。小部分随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 • 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 • 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 • 正常值:130~304nmol/24hU • 连续3次正常, 可排除库欣综合征

  30. (3) 地塞米松(dexamethasone, dxm)抑制试验 目的:下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制? 为何选择地塞米松? ① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低,不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应,不影响血、尿皮质醇测定

  31. a.小剂量地塞米松抑制试验 目的:鉴别肥胖与库欣病 方法:口服地塞米松0.75mg, q8h,连续2天。 测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC 结果:正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。 库欣病多数不能抑制到对照值的50%以下

  32. b.大剂量地塞米松抑制试验 目的:鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法:口服地塞米松2mg, q8h,连续2天。 测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC 结果:库欣病患者,大剂量DXM可抑制ACTH分泌。 异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者则大多不能被抑制

  33. (4)尿代谢产物测定 a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid) 皮质醇和可的松的四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%~40% 正常:8.3~33.8μmol/24h尿 异常:>55μmol(20mg)/24h尿 库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿

  34. b.24h尿17-KS(17-ketosteroid) 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸,2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高

  35. 4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体) 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义:库欣病和异位ACTH综合征时,ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低;与肾上腺肿瘤相区别 正常值: 8Am 2.31~18pmol/L (10.5~82pg/ml) 4Pm 1.7~16.7pmol/L (7.6~76pg/ml) 12Mn 0~8.7pmol/L (0~39.7pg/ml)

  36. 治 疗 一、Cushing’s disease治疗: 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选,最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理:手术日静注氢化可的松300mg;术后第1天200mg、第2~3天各150mg;第4~5天各100mg;第6~7天各50mg。一周后, 泼尼松5~10mg/d维持6~12个月。术后4~6个月ACTH分泌功能可恢复。

  37. 2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者,肾上腺一侧全 切,另一侧次全切(90%)或全切,垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、 ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗 3. 垂体放疗:轻症或儿童。成人有效率 15%~20% 4. 垂体大腺瘤:开颅手术

  38. 5. 药物治疗 1)溴隐亭(bromocriptine): 多巴胺受体增效剂,抑制ACTH、PRL和GH 库欣病伴泌乳素升高者, 可用溴隐停5~20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3~6月 副作用:嗜睡、体重增加

  39. 二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌: • 手术治疗切除肿瘤 • 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期 • 糖皮质激素替代治疗: 泼尼松20~30mg/d,逐步减量, 维持量 2.5~7.5mg/d,维持时间为6至12个月 三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除,糖皮质激素替代治疗

  40. 四、 异位ACTH综合征: 治疗原发性肿瘤 不能根治者,药物治疗,皮质醇合成抑制剂 • 甲吡酮(metopyronetest, metyrapone) 抑制11-β羟化酶,从而抑制皮质醇合成 • 氨基导眠能(aminoglutethimide) 抑制TC转换成孕烯醇酮,阻止肾上腺皮质激素合成 • 米托坦(0,p’-DDD) 可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死

  41. 复习思考题 1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点? 2. Cushing病的主要诊断和治疗原则? 3. Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义?