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Prise en charge de l ’ insuffisance cardiaque

Prise en charge de l ’ insuffisance cardiaque. Luc Pi é rard CHU Sart Tilman , Li è ge. Incidence et prévalence. Incidence annuelle. Prévalence. 5.0 million. 400.000. U.S. 10 million. 1.000.000. Europe. Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque. 0,4 à 2 % d’IC symptomatique en Europe

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Prise en charge de l ’ insuffisance cardiaque

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque Luc Piérard CHU Sart Tilman , Liège

  2. Incidence et prévalence Incidence annuelle Prévalence 5.0 million 400.000 U.S. 10 million 1.000.000 Europe

  3. Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque • 0,4 à 2 % d’IC symptomatique en Europe • Prévalence similaire d’IC asymptomatique • Age moyen de 74 ans au moment du diagnostic • 50 % de mortalité à 4 ans (à un an en classe IV) • Décès cardiaque : 50% IC réfractaire, 40% mort subite • 1 à 2 % du budget des soins de santé

  4. DEFINITION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • Symptômes de l’insuffisance cardiaque (repos/effort) et, • Preuve objective d’une dysfonction cardiaque • Réponse au traitement dirigé contre l’insuffisance cardiaque (dans le cas de doute diagnostique). Critères 1 et 2 doivent être remplis dans tous les cas

  5. Démarche diagnostique de l’ IC IC suspectée sur base de symptômes ou de signes ECG, Rx thorax, BNP Normal : IC peu probable (QRS>120 ms) (intérêt confirmé) Anormal Echocardiographie (ou scintigraphie) Normal : IC peu probable (fct diastolique) Evaluer l’étiologie et le type Tests additionnels si nécessaire de dysfonction cardiaque (écho de stress,coronaro, hémodynamique invasive) Choisir le traitement

  6. ETAPES SUCCESSIVES 1. ETABLIR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 2. DETERMINER L’ETIOLOGIE 3. IDENTIFIER LES CAUSES REVERSIBLES 4. TRAITER SI NECESSAIRE LES FACTEURS DECLENCHANTS 5. EVALUER LA SEVERITE 6. INFORMER LE PATIENT ET SON ENTOURAGE7. CHOISIR LE TRAITEMENT 8. SUIVRE SES EFFETS ET L ’ADAPTER

  7. FACTEURS PRONOSTIQUES Fraction d’éjection VG (Echo,ventriculographie) Pic de consommation d’O2 (ergospirométrie) Classe fonctionnelle selon la NYHA (anamnèse) Natrémie basse Dilatation du VG (Echo , ventriculographie) Insuffisance mitrale fonctionnelle + sa sévérité (Echo Doppler) Taux élevé de BNP Arythmies (Tachycardie ventriculaire)

  8. 1. 2. 3. Mortalité : prolonger la vie Prévention de la progression Morbidité : amélioration de la qualité de vie BUTS DU TRAITEMENT

  9. LES CLASSES MEDICAMENTEUSES • - INHIBITEUR DE L’ECA • - DIURETIQUE • - BÊTA-BLOQUANT • - SPIRONOLACTONE • - INHIBITEUR DU RECEPTEUR AT1 DE L ’ANGIOTENSINE II ( -SARTAN) • - DIGITALIQUE (DIGOXINE) • VASODILATATEUR - NITRE • - ISOSORBIDE DINITRATE+ HYDRALAZINE • - ANTI-Ca( Amlor , Plendil ) • - AUTRES • - INOTROPE

  10. LES DIURETIQUES • Essentiels pour le traitement symptomatique de la surcharge hydrique (A) • Doivent être administrés avec des IEC (C) • Pas d'essais contrôlés évaluant l'effet sur la survie. • L'insuffisance cardiaque légère peut être traitée par un thiazide mais un diurétique de l'anse est généralement nécessaire si l'IC se complique. • Les thiazides sont moins efficaces si cl. créat.< 30 ml/min. L'association de thiazides + diurétiques de l'anse doit être utilisée en cas d'IC sévère.

  11. LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION • Dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (A) • Insuffisance cardiaque symptomatique (A) • Initier à faibles doses • Les doses doivent être augmentées jusqu'à la dose cible utilisée dans les grands essais contrôlés.

  12. CONTRE-INDICATIONS DES IEC Grossesse Œdème angioneurotique lors d’une prescription antérieure Sténose bilatérale des artères rénales Sténose de l’artère rénale sur rein unique Hyperkaliémie non corrigée K+ > 5.5 mmol/l

  13. Surveillance régulière de la fonction rénale : • Avant / 1-2 semaines suivant chaque augmentation de posologie, à 3 mois et à intervalle de 6 mois. • Lors d'un changement de traitement. • Plus souvent en cas de dysfonction rénale /troubles électrolytiques. • Précaution particulière si pression artérielle systolique <100mmHg, une PA de 90 mmHg est acceptable sous IEC si le patient est asymptomatique. LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION

  14. LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION Précautions particulières • PAS < 100 mmHg • Créatinine plasmatique > 15 mg/l • Na+ < 135 mmol/l • Insuffisance cardiaque sévère.

  15. DOSE D'ENTRETIEN MEDICAMENT Captopril 6.25 mg x 2/j 25-50 mg x 2/j Enalapril 2.5 mg / j 10 mg x 2/j Lisinopril 2.5 mg / j 5 – 20 mg / j Perindopril 2 mg / j 4 mg / j Ramipril 1.25 – 2.5 mg/j 2.5 – 5 mg x 2/j DOSE INITIALE IEC RECOMMANDES

  16. LES BETA-BLOQUANTS • Sont recommandés pour le traitement de tous les patientsatteints d'IC stable en stades II-IVavec une FE réduite, en complément des diurétiques et des IEC (A) et dans les DVG post IDM (B),en l’absence de contre indication. • Effet bénéfique observé dans différents sous groupes: • AGE/SEXE/ ETIOLOGIE • NYHA/FE

  17. LES BETA-BLOQUANTS • Commencer avec une très faible dose • Augmenter jusqu'à la dose d'entretien = dose utilisée dans les essais • Contre-indications aux bêta-bloquants : • Asthme, • Maladie bronchique sévère, • Bradycardie / Hypotension symptomatique.

  18. Titration des bêta-bloquants

  19. SPIRONOLACTONE • Recommandée dans l'IC sévère (NYHA III-IV) en complément des IEC et des Diurétiques (B). • Stade I / II ?? • Contrôle des taux plasmatiques de K+(<5 mmol/l) et de la créatinine (<20 mg /L) avant et après 4-6 jours. • Débuter par 12.5 - 25 mg/j. – Si K+ > 5 réduire de 50%. Arrêter si K+ > 5.5. • Après un mois, si les symptômes persistent, augmenter à 50 mg.

  20. SARTANS • Associés aux IEC chez les patients symptomatiques,les sartans réduisent la mortalité CV(B) et les hospitalisations pour IC (A). • Les craintes initiales sur une interaction négative avec les bêta-bloquants n’ont pas été confirmées.

  21. LES DIGITALIQUES • Sont indiqués dans la FA sans fréquence ventriculaire contrôlée (B) • Améliorent l'état clinique des patients traités par les IEC et les diurétiques avec une IC persistante due à la DVG et au rythme sinusal (B) • Données disponibles insuffisantes pour les patients avec une DVG et R.S. sur les associations IEC + Bêta bloquants + Diurétiques et IEC + Diurétiques + Spironolactone.

  22. MEDICAMENTS A EVITER - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS - ANTI-ARYTHMIQUES DE CLASSE 1 - ANTAGONISTE DE Ca (SAUF AMLODIPINE, FELODIPINE si néc.) - ANTI-DEPRESSEURS - TRICYCLIQUES - CORTICOIDES

  23. Traitement de l’IC diastolique • Uniquement sur base empirique • IEC • Diurétiques • ß-bloquants • Verapamil (myocardiopathie hypertrophique) • Sartan à haute dose (diminution taux d’ hospitalisation)

  24. Traitement de l’ IC du sujet âgé • Importance de la co-morbidité • Altération des propriétés pharmacocinétiques / dynamiques «  L'approche thérapeutique de l’ IC systolique chez le sujet âgé: identique à celle des patients IC jeunes  »

  25. INSUFFISANCE CARDIAQUE ASYMPTOMATIQUE • IEC • BB en post infarctus • Réduire / arrêter les diurétiques

  26. Le traitement médicamenteux de l’IC chronique (dysfonction ventriculaire gauche)

  27. Choix pharmacologique pour le traitement de l’IC chronique avec dysfonction VG systolique * avec ou sans IEC ** si rétention hydrique *** combinaison de diurétiques

  28. INSUFFISANCE CARDIAQUE SYMPTOMATIQUE IEC + DIU + BB Amélioré Intolérance aux IEC ou BB Non Amélioré  Diurétique Sartan Ajouter Sartan/Spironolactone Ajouter les deux puis DIG Assurer la posologie/compliance optimale

  29. TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX • - REVASCULARISATION MYOCARDIQUE : EN CAS D’HIBERNATION • - PLASTIE MITRALE : EN CAS D’IM SEVERE • STIMULATION BIVENTRICULAIRE : EN CAS D’ASYNCHRONISME (BBGC) • REVALIDATION CARDIAQUE • - DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE : EN CAS D’ARYTHMIE SEVERE • - HEMOFILTRATION, HEMODIALYSE : EN CAS D’ANASARQUE • - ASSISTANCE CIRCULATOIRE : EN CAS DE BAS DEBIT REFRACTAIRE • - TRANSPLANTATION CARDIAQUE • - REPARATION CARDIAQUE ( greffe de cellules souches)?

  30. Resynchronisation/Défibrillateurs • Amélioration symptomatique des patients NYHA III et IV à FEréduite et QRS>120 ms (A) • Amélioration de la survie (CARE-HF) • Défibrillateur/resynchronisateur:amélioration de la mortalité chez des patients en IC sévère(III IV) et FE<35%

  31. La resynchronisation cardiaque Stimulateur avec 3 sondes : OD,VD et veine latérale (pour stimuler le VG) Classe III ou IV malgré traitement optimal Dysfonction systolique (FE  35 %) QRS > 120 ms Critères échocardiographiques ? A définir

  32. Prise en charge intégrée de l’IC chronique Un système organisé pluridisciplinairede l’IC : améliore les symptômes diminue les réhospitalisations et la mortalité Le modèle optimal dépend des circonstances et ressources locales Ce modèle peut être réservé à certains sous-groupes de patients (sévérité de l’IC, âge, comorbidités) ou à tous les patients en IC

  33. Prise en charge intégrée de l’IC chronique • Utiliser une approche multidisciplinaire • Suivi vigilant, surtout dans les 10 premiers jours • Faire un plan de sortie • Education, conseils, amélioration de la compliance • Attention précoce aux signes et symptômes • Surveillance stricte du poids • Régime diurétique flexible

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