Università Degli Studi di L’Aquila

1. Università Degli Studi di L’Aquila PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO CON SCOMPENSO CARDIACO Maria PENCO Cattedra di Cardiologia

2. Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda

3. 100 530.000 75.6 80 310.000 53.6 Millions 60 34.9 31.1 40 25.6 20.7 16.6 16.6 12.5 12.7 11.3 20 9.2 % of Total 0 1900s 2000s Year 60 70 80 90 00 10 20 30 40 U.S. Population >65 Years Annual Incidence of CHF 10/1,000 Data from the U.S. Census Bureau

4. SCOMPENSO CARDIACO U.S.A. Europa Italia Pazienti Ospedalizzazioni 5 milioni 900 mila 10 milioni 2 milioni 600-800 mila 130 mila

5. SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO TRIALS MONDO REALE 40 40 40 35.4 30 30 30 Mortalità (%) 20 20 14.5 10 10 10 0 0 Framingham EPICAL (1999) CONNECTICUT (1999) SOLVD-T (1991) CIBIS (1999)

6. PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICI ETA’ > 75 ANNI 50-70 ANNI 1:1 SESSO M:F 4:1 FE (%) < 35 % > 40 % IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, BPCO, FA, ECC. CO-MORBIDITA’ - COMPLIANCE ALLA TERAPIA +/- ++ OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA +/- ++

7. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)  Nieminen et al. Eur Heart J. 2006

8. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)  Nieminen et al. Eur Heart J. 2006

9. Chronic heart failure Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e154-235e

10. Il paziente cardiopatico cronico • Portatore di una patologia cardiovascolare • Sintomatica o meno • Destinata a persistere nel tempo • A rischio di: • Progressione • Riacutizzazione • Con necessità di presa in carico globale e continua da parte di un team medico- infermieristico

11. OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA • OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA • OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE • OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE

12. GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA TEMISTOCLE TERAPIA ALLA DIMISSIONE * 100 89.6 85.5 * 75.8 80 71.0 61.5 * 59.9 * 60 48.4 49.1 40.8 (%) 40 * * 31.3 * 22.9 17.8 20 9.2 8.1 6.2 8.7 0 Spironolattone Amiodarone BB Furosemide Digitale Nitrati ARBs Ace-i Medicina Cardiologia Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12 * p<0.05 vs medicina

14. Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009 Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche: • 36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero ospedaliero • tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab. • incremento del 10% rispetto al 2002 • degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni • ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari • 15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti • Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni € Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004

15. Obiettivi e Principi Generali • Organizzazione basata sui bisogni globali del paziente e su continuità assistenziale • Necessità d’integrazione tra • Diverse strutture ospedaliere • Ospedale e territorio • Multidisciplinarietà • Valore terapeutico della comunicazione

16. Disease Managment Disease Management è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni socio-sanitari” attraverso una offertasanitaria che garantisca la centralità del paziente. Principi Fondanti: • presa in carico globale • continuità assistenziale • approccio multi-disciplinare, • multi-livello e multi-dimensionale Improve Compliance 

17. educazione del paziente • monitoraggio attivo sintomatologia • coordinamento delle cure Programmi di Disease Managment (DMP): Disease Managment Improve Compliance 

18. Paziente “Robusto” Modello: “successful aging” Paziente “Anziano” Modello: Multidisciplinare (MMG, specialista, IP) Paziente “fragile” Modello: assistenza continuativa e cure palliative VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico Modelli Gestionali Improve Compliance  Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico

19. Multidisciplinarietà • Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani • Sedi: ambulatori di follow-up del paziente • Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali • Figure coinvolte: • cardiologi • fisioterapisti, • nutrizionisti, • psicologi, • nefrologi, • diabetologi, etc…

20. Valore terapeutico della comunicazione • Ambiti • Medico – paziente • Infermiere – paziente • Specialita – medico di medicina generale • Effetti • ↑compliance • Continuità assistenziale – trasferimento informazioni • Strumenti • Lettera di dimissione – referti ambulatoriali • Discussioni collegiali dei casi

21. Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco Stadio A Ad alto rischio ma senzamalattiastrutturale o sintomi Stadio B Cardiopatiastrutturale ma senzasintomi o segni Stadio C Cardiopatiastrutturale ma con sintomiattuali o precedenti Stadio D IC refrattarianecessitante di interventispecializzati Sintomi refrattari a riposo Cardiopatia strutturale Comparsa di sintomi Ospedali / cardiologie / cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD Cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD Ambulatoriterritoriali Cardiologo / MMG Reteperifericaterritoriale MMG Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092

22. Malato severo III-IV cl Cand. TC Malato con disfunzione asintomatica Malato oligo asintomatico Malato anziano + comorbilita’ Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali nella cura dello SC Organo di Controllo (ASL/Distretto) Modelli Gestionali Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Diagnosi e Terapia Sessioni di tele-video supporto specialistico Paziente Disponibilità di specialisti per supporto Richiesta di disponibilità Improve Compliance Bisogno MMG Distretti Cardiologo ExO Diagnosi e Terapia Espletamento di prestazioni domiciliari Esiti Home Care Service Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto

23. Ruoli delle Figure Professionali Care Manager Cardiologo Complessità Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Modelli Gestionali Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Improve Compliance Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio A: alto rischio/no sintomi Care Manager MMG Numero Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto

24. Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio • Ospedale (Pubblici e Privati accredidati) • Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC • Identificare almeno un medico o una equipe di medici e infermieri dedicati alla cura dello SC • Creare le Linee Guida di gestione interne sia per quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione etc.

25. Personale e Strutture dedicate • Personale • Team di medici ed infermieri dedicati • Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC) • UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale • Componenti • Unità intensiva o intermedia dedicata (*) • Ambulatori dedicati • Day-hospital (*) (*) A seconda della tipologia e grado di specializzazione della struttura ospedaliera

26. Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I) • Pazienti • Pazienti instabili ma non refrattari • SC de novo in fase di valutazione o con IC instabilizzata • Costituenti • Letti • Possibilità di controllo telemetrico ECG • Possibilità di monitoraggio emodinamico con apparecchiature mobili • Diagnostica tradizionale

27. Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II) • Differenze da UTIC • Non necessità di monitoraggio continuo • Specificità dei problemi pazienti con SC • Collocazione • All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco • UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di trapianto

28. Ambulatorio dedicato per lo SC (I) • Pazienti • Riferimento per pazienti con SC • Ambulatoriali • Ospedalizzati • Personale • Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati • Collaborazioni con • altri medici specialisti (geriatri, internisti, nefrologi etc.) • Non medici (psicologi, nutrizionisti, riabilitatori)

29. Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità • Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri • PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc. • Attivazione day-hospital e/o day service • > efficienza procedure diagnostiche • Infusione di farmaci • Telemetria • Cardioversione FA • Cateterismo destro • Predisposizione di protocolli operativi con MMG • Educazione e prevenzione (con PI) • Formazione / aggiornamento / ricerca • Identificazione indicatori di struttura

30. Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio • 2) Territorio • Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL (Distretti, …) • Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa • Promuovere una riqualificazione del personale infermieristico • Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED)

31. Organizzazione strutture poliambulatoriali in ambito territoriale • Costituenti • MMG, cardiologi, infermiere • Finalità • Follow-up e prevenzione ospedalizzazione • Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici • Coinvolgimento MMG in protocolli diagnostico-terapeutici • Supporto operatori sanitari • Identificazione indicatori di struttura • Implementazione ruolo infermiere specializzato • Promozione professionalità con rappresentanti istituzioni ospedaliere, etc.

32. Indicatori di qualità dell’assistenza • Vanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza. • Indicatori di Struttura • Disponibilità di PDT condivisi • Monitoraggio dell’assistenza • Presenza di ambulatorio specialistico • Sistema di comunicazione e trasferimento dati • Indicatori di Processo • Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica • Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti • Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti • Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani • Indicatori di Esito • Ricoveri ripetuti e Mortalità • Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

33. PRIMO LIVELLO • Telefono/Fax/e-mail • Materiale educativo • Algoritmici diagnostici e decisionali • Linee Guida • Fogli elettronici semplici • Data-base condivisi • SECONDO LIVELLO • Data-Base condivisi • Definizione di una comune piattaforma informatica • Telemonitoraggio parametri vitali • Teletrasmissione di segnali ECG • Disponibilita’ di una c.c. informatizzata Strumenti di Integrazione

34. Progetto ICAROS Integrated care vs Conventionalintervention in cArdiacfailurepatients: RandomizedOpen labelStudy (Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove tecnologie di comunicazione) OBIETTIVI: Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere • Controllo terapeutico più efficace • Migliore compliance del paziente • Tempestiva interpretazione dei dati clinici • Individuazione precoce eventi acuti • Migliore gestione del paziente • Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi

35. POPOLAZIONE - criteri d’inclusione • SCC con disfunzione sistolica (FE40%) • Ospedalizzazione per recidiva di insufficienza cardiaca, in III-IV classe NYHA al momento del ricovero Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)

36. ICAROS: schema dello studio Arruolamento dei pazienti Randomizzazione Gestione convenzionale Gestione integrata

37. ICAROS PAZIENTE GSM/GPRS Network Internet MEDICO Centro raccolta dati

38. Allarmi da palmare

39. Possibilità d’intervento Telefonata al paziente: • Richiedere stato di salute soggettivo • Far ripetere misurazione di un parametro alterato • Suggerire visita presso il Centro • Invio in PS • Variazione della terapia farmacologica • Tranquilizzare

40. EVENTI AVVERSI (N.paz)

41. Eventi avversi maggiori

42. Risultati preliminari - ospedalizzazioni

43. Risultati preliminari - accessi in PS

44. CONCLUSIONI • Gestione convenzionale • Ospedalizzazioni • Accessi in pronto soccorso • Gestione integrata • Ospedalizzazioni • Accessi in pronto soccorso • Migliore compliance alle terapie • Maggiore aderenza alle cure previste dalle linee guida • Stabilità del quadro clinico • Riduzione degli accessi in PS • Riduzione dei ricoveri • Nessuna influenza sul quadro psicologico

45. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER Survey Time to CV Hospitalization P-value 0.0002 <0.0001 0.013 0.045 0.022 0.012 0.048 1.72 NYHA III CHF Hospitalization <12 months Ischemic etiology Atrial fibrillation Diabetes mellitus Hypertension Adherence to guidelines 1.84 1.44 1.34 1.43 0.7 0.64 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Hazard ratio (95% CI) Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653

46. Warfarin for AF ACEi/ARB prescription B-blockers prescription Warfarin for AF ACEi/ARB prescription B-blockers prescription Risk justed association between performance ACC/AHA hospital performance measures and clinical outcomes in hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF 60-90 days mortality or rehospitalizations Discharge instructions Evaluation of LV function Smoking counseling 60-90 days mortality Discharge instructions Evaluation of LV function Smoking counseling 0 0.5 1 1.5 Hazard ratio (95% CI) Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.

47. Protocolli condivisi Coordinamento Lavoro in team Comunicazione L’“integrazione” delle cure Cardiologo Ospedale Medicina d’Urgenza Infermiere Centro Trapianti Geriatra Paziente Cronico Cardiologo Territorio Riabilitazione Cardiologica Internista Servizi Sociali MMG

49. Organismo di coordinamento rete assistenziale: Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche • Organismo di coordinamento tra ospedale e territorio per la gestione delle patologie croniche • Costituenti • Dirigente azienda sanitaria e/o azienda ospedaliera • Rappresentanti • Cardiologo • MMG • Personale infermieristico • Pazienti • Associazioni non professionali e di volontariato

50. Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche: Finalità • Mezzi • Creazione di un’efficiente rete informatica • Finalità • Prevenzione ospedalizzazioni • Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici • Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali • Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…) • Monitoraggio percorso assistenziale • Promozione professionalità e comunicazione tra gli operatori coinvolti