PACIENTE CR TICO

12. Cascada de Agresi�n

13. RESPUESTA A LA AGRESI�N NO ES Estructural Proporcional Universal

14. DEFINICI�N cl�sica DEL SIRS

15. Respuesta Inflamatoria Sist�mica (anormal y generalizada) a diversas Agresiones Graves

16. DEFINICI�N actual DEL SIRS

17. Forma Maligna de Inflamaci�n Intravascular

22. DEFINICI�N objetiva DEL SIRS2 o m�s de los siguientes Temperatura > 38 � o < de 36 � Frec Card�aca > 90 lpm Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3, o > 10 % de cayados

23. Los 4 criterios que definen al SIRS son medidas no espec�ficas de gravedad fisiol�gica mas que manifestaciones distintivas de un proceso nosol�gico Utiles �intelectualmente� como conceptos (SIRS, MODS ..) El cl�nico debe tratar enfermedades no acr�nimos

25. Dear SIRS, I�m sorry to say that I don�t like you La terminolog�a no ayuda a entender el problema de base Ya tenemos bastantes problemas con los t�rminos habituales: sepsis, infecci�n � Demasiado sensible, poco espec�fico No refleja la gravedad de la enfermedad Puede retrasar la b�squeda de la infecci�n

28. SIRS/CARS/MARS PROINFLAMATORIO SIRS TNF ? IL-1 IL-6 IL-8 CONTRAINFLAMATORIO CARS IL-10 ra IL-1 rs TNF-I rs TNF-II IL-6

29. DEFINICIONES objetivas DE CARS y MARS 

30. CARS: capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNF? o IL-6 HLA-DR monocitarias < 39 % MARS: Par�metros de SIRS en paciente CARS

31. SIRS-CARS-MARS TEOR�AS

32. Complexity, chaos, and incomprehensibility: Parsing the biology of critical illness

33. TEOR�A DE LOS OSCILADORES BIOL�GICOS NO ACOPLADOS Modelo interactivo de la respuesta inflamatoria

34. Los �rganos sanos se comportan como osciladores biol�gicos bien acoplados. Este acoplamiento se mantiene a trav�s de una red de comunicaciones (v�as neurales, humorales, citocinas �) El SIRS inicia la disrupci�n de la comunicaci�n y con ello el desacoplamiento inter�rgano

35. SISTEMAS NO-LINEARES COMPLEJOSDescartes y Galileo 1500-1600 Newton 1600-1700vs Poincar� 1800-1900

36. La respuesta sist�mica al trauma, sepsis o shock debe de ser evaluada como un sistema no-linear complejo Interacciones entre las interrelaciones no-lineares, m�ltiples y variables de los sistemas metab�lico, neural, endocrino, inmune e inflamatorio

37. Sistema compuesto de un n�mero virtualmente infinito de variables interconectadas Las interacciones entre variables se alteran constantemente y son dependientes de otras variables que tambi�n var�an Capacidad de generar entrop�a negativa (menos desorden u orden emergente = el total es mayor que la suma de sus partes)

38. Respuesta Inflamatoria como Sistema Emergente

39. Los mediadores tienen efectos biol�gicos �nicos El antagonismo de un efecto est� mediado por un inhibidor espec�fico Los procesos biol�gicos suceden secuencialmente Se puede predecir la respuesta biol�gica mensurando su mediador La modulaci�n de un proceso biol�gico es dosis dependiente El comportamiento normal del sistema es de estabilidad biol�gica Los mediadores tienen efectos redundantes, variables y contexto-dependientes El antagonismo de un efecto no se puede atribuir simplemente a otro proceso o mediador Los procesos biol�gicos ocurren concurrentemente La respuesta biol�gica no se puede habitualmente predecir mensurando solo un mediador La modulaci�n de un proceso no es dosis dependiente La conducta normal del sistema condiciona -a lo largo del tiempo- variabilidad u oscilaciones biol�gicas

40. �we are still confused, but on a much higher level�

41. PREVALENCIA DEL SIRS

43. 1/3 de todos los pacientes hospitalizados > 50 % de todos los pacientes cr�ticos (UCI) > 80 % de los pacientes quir�rgicos cr�ticos 90-100 % de los pacientes traumatizados (no infecci�n)

44. SIRS e INFECCI�N/SEPSISSepsis = SIRS + infecci�n

45. La prevalencia de infecci�n y bacteriemia aumenta con el n�mero de criterios de SIRS El intervalo entre identificaci�n de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el n�mero de criterios identificados 1/3 de los pacientes con SIRS tienen o evolucionan a sepsis

46. GRAVEDAD Y MORTALIDADSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK S�PTICO SIRS: 10 % SEPSIS: 20 % SEPSIS GRAVE: 20-40 % SHOCK S�PTICO: 40-60 %

47. INTERRELACI�N SIRS/SDMO AL INGRESO SIRS: 56 % SIRS (con SDMO): 81 % SIRS (sin SDMO): 54 %

48. SECUENCIA DE SIRS a SDMO/SFMO

51. DEFINICI�N DE SDMO-SFMO

52. Funci�n Org�nica Alterada (en paciente cr�ticamente enfermo) en la que NO se puede mantener la homeostasis sin intervenci�n

53. Son consecuencia de un estado de gravedad, no de un proceso patol�gico Se definen por nuestros intentos de prevenci�n Su caracter�stica principal estriba: afecci�n de �rganos-sistemas alejados disfunci�n subcl�nica/insuficiencia franca

54. No son enfermedades. No son s�ndromes Son la v�a final -�hacia la muerte?- en las UCIs modernas Son �simplemente� descriptores de enfermedad (s�ntomas y signos de diferentes estadios de la enfermedad)

55. DMO versus FMO

56. FO: evento dicot�mico DO: alteraci�n evolutiva la funci�n org�nica no mantiene la homeostasis evolutivo reconocimiento/terapia precoz pron�stico

57. SOFA

58. SOFA Disfunci�n de �rgano o sistema si score individual < 3 Fracaso de �rgano o sistema si score individual = 3 SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o m�s �rganos (sistemas) definidos por score = 3; mortalidad = 82,6 % Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med 1999; 25: 686-96.Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med 1999; 25: 686-96.

59. SECUENCIA A SDMO MORTALIDAD

60. DURACI�N Y SECUENCIA DE DMO

61. No son tratables con terapias espec�ficas, pero pueden ser prevenidos (�tratados?) con cuidados apropiados

62. Actuaci�n Identificaci�n Apoyo fisiol�gico: Hemodin�mico, Metab�lico, Inmunitario, Profilaxis Infecciosa Vigilancia por �rganos y sistemas Descartar agudizaci�n de patolog�a cr�nica Descartar problemas corregibles Paliar/evitar iatrogenia