1 / 47

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Prof Dr. Rasim ENAR

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Prof Dr. Rasim ENAR. Perkutan Girişim Tipleri:. A.Tanı Amaçlı: Sağ ve sol kalp kateterizasyonu. Koroner anjiyografi, ventrikülografi. EFÇ, İVUS, EFS… B.Tedavi Amaçlı: 1- İntrakoroner girişim,+ cihazlar (PKG):

lyris
Télécharger la présentation

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Prof Dr. Rasim ENAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNVAZİF KARDİYOLOJİ:Perkutan Girişimler.TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ.Prof Dr. Rasim ENAR

  2. Perkutan Girişim Tipleri: A.Tanı Amaçlı: • Sağ ve sol kalp kateterizasyonu. • Koroner anjiyografi, ventrikülografi. • EFÇ, İVUS, EFS… B.Tedavi Amaçlı: 1- İntrakoroner girişim,+ cihazlar (PKG): • PTCA, Stentler. • Aterektomi, , Laser, Brakiyoterapi ( RT), trombus aspirasyonu, distal-korunma. 3- Nonkoroner Girişimler: • Valvuloplasti, • Septal ablasyon, septal defekt kapatılması, • Aort kapak replasmanı

  3. KATETERİZASYON Tanımı: Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak için yapılan damar ve kalp içi işlemlerdir : • Sağ , sol kalbin kateterizasyonu ve koroner anjiyografi . Kateter: İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük plastik tüpler.

  4. PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa olmazı”… Uygun Kat Lab ve Ekibi. • Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı: • Hastanın yattığı Hareketli masa, Film kamerası yerleştirilmiş döner başlıklı Röntgen cihazı, • - Anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar, • -acil CPR koşulları ve İşlem ve girişim malzemeleri.

  5. Kateterizasyon Yöntemleri. ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI: (a) Direk yol: Brakiyal arterin disseksiyonu. (b) Perkutan yol: Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin perkutan ponksiyonu. (c) Transeptal: Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da mitral Valvuloplasti için. Femoral ven- VC İnferiyor- sağ atriyum-septostomi ile- VEN GİRİŞİ: Sağ kalp kateterizasyonu için(internal juguler, Femoral ve Subklavian ven).

  6. SAĞ KALP KATETERİZASYONU: VK inferiyor, sağA, sağV, PA, PKU pozisyonlarda basınçları ,oksijen saturasyonlarının ölçülüp kaydedilmesi, kalp debisi’nin h esaplanması. Klinik Önemi: 1- sağ basınçların ölçülmesi ile TD ve PD varlığı ve ciddiyeti saptanır. 2-PHTA etyolojisi (Primer/ Sekonder) değerlendirilir. 3- Pulmoner kapiller uç basınç: • Sol kalbin diyastolik dolumlarını indirek olarak gösterir: Sol atriyum ve SV diyastol sonu basınçlarını indirek yansıtır. • SV yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir.

  7. Hemodinamik Ölçümler: • 1. Sağ ve sol Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner arterler) basınç ölçümleri. • a) Atım hacmi, Kalp debisi, kardiyak indeks hesaplanabilir. • b) Basınç dalgaları değerlendirilir. • 4. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi. • (a) Kapak alanın ölçülmesi. • (b) Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi. • 5. Sol- sağ şantın tayini. • 6. Anjiyografi: (a) Sol ventrikülografi, (b) Aortografi.

  8. SOL VENTRİKÜLOGRAFİ

  9. Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:

  10. Aort ve Mitral darlığı: Basınç gradiyentleri. SV PKUB SV Çıkan Aort MD: SV- PKUB arasında diyastolikgradiyent AD: SV- Aort arasında Sistolikgradiyent

  11. KORONER ANJİYOGRAFİ

  12. TANISAL KALP KATETERİZASYONUİNDİKASYONLARI:A- Temel İndikasyonlar: 1- FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile Şüpheli kalp hastalığının varlığının kanıtlanamaması veya ekarte edilememesi. 2- Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa; mevcut klinik tablonun aydınlatılması.

  13. Koroner Anjiyografi İndikasyonları. KLİNİK DURUMLAR: 1) şüpheli Koroner arter hastalığının kesin teşhisi , ciddiyetini araştırmak: (a) Asemptomatik iskemi veya stabil angina. (b) Dinlenim veya egzersiz EKG’de iskemik değişiklikler . (c) Konjestif KY’de reversibl iskemi şüphesinde. 2) Girişimsel tedaviye karar vermek : a. Stabil angina (yüksek riskli). b. Anstabil NSTE akut Koroner sendromlar. c. Akut STEMİ’de primer tedavi için (primer PTCA öncesi). 3) Kalp cerrahisi öncesi : a- Opere olacak Kalp kapak hastaları (>40yaş). b- Opere olacak Konjenital kalp hastalığı (erişkin).

  14. KONTRİNDİKASYONLAR. A- RÖLATİF KONTRİNDİKASYONLAR: 1- Akut akciğer ödemi. 2- Kontrolsuz sistemik HTA. 3-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği. 4- Hipo veya hiperpotasemi. 5- Aktif infeksiyon ve ateşli durumlar. 6- Kontrolsuz kanama diyatezi, derin anemi. 7- Aktiv iç organ kanaması. 8- Kontrast madde allerjisi. 9- Şuurun tam olarak açık olmaması. • B- MUTLAK KONTRİNDİKASYON: • Şuuru açık olan kişinin işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.

  15. KOMPLİKASYONLAR. MAJOR KOMPLİKASYONLAR : Ölüm, AMİ, SVO. Ölümün Sebebi: Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast anaflaksisi. • ÖLÜM RİSKİ YÜKSEK HASTALAR : (1) >70 yaş . (2) NYHA sınıf- IV KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF<%25). (3) Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst). (4) Ciddi kapak hastalığı (birlikte ağır SV disfonksiyonu ile). (5) Ağır vital komorbid durumlar (böbrek, karaciğer, akciğer hastalıkları). (6) Bilinen kontrast allerjisi.

  16. KONTRAST NEFROPATİSİ: Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonksiyonu olan hastalar ve diyabetiklerde akut böbrek yetersizliğine sebep olabilir. Korunma: a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre hesaplanmalı . b- Noniyonik kontrast madde kullanılması. c- Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve bikarbonat infüzyonu yapılmasl. d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu atlanmalı ve özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli. Gerekirse işlem sırası ve sonrasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.

  17. TEDAVİ AMaÇLI İNVAZİF GİRİŞİMLER:Perkutan Koroner girişim (PKG). Perkutan Mitral balon valvotomi (PMBV). Perkutan ASD kapatılması. Elektriksel tedaviler (ICD, CRT) ….. Prof Dr Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

  18. PERKUTAN KORONER GİRİŞİM(PKG): PKG tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde tedavi amaçlı yapılan işlemler Optimal işlem için gerekli koşul ; deneyimli operatör ve ekibin bulunması. İşlemiçin İdeal Hasta: Miyokardiyal iskemi, + Frajil, diskret lezyon . ( “diskret lezyon” : uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 mm olan lezyon. Uygun lezyonları olan 2- 3 damar hastalarında başarısı yüksektir.

  19. STENTLER VE STENTLEME: • Balon anjiyoplastinin(PTCA) kanıtlanmış tamamlayıcısıdır. • Rutin stent implantasyonu uygun lezyonlarda takılmalıdır. STENT TİPLERİ: (a) İlaç emdirilmiş Aktif- stentler (DES) , (b) Metal Passif- stentlerin yerini almıştır. PKG’NİN SORUNLARI: • 1.Total okluzyonu geçmek • 2. Restenoz: İlaçlı- stentler ile ilk 6 ayda yalın metal- stentlere göre daha az olsa da , 2 yılda geç Restenoz sıklığı ilaçlı strentlerde daha yüksektir. • 3. Akut, Subakut tromboz.

  20. PKG Malzemeleri:

  21. PTCA ve Stentleme Mekanizması: • Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerinde intima ve medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar mekanizmasıdır. • STENT: Balonla genişleyen damarın “elastik geriye tepmesini” önlemektedir. Ayrıca gevşek intima ve plak parçacıklarının lumenden uzak tutmaktadır.

  22. Koroneranjiyografi: Başarılı STENTLEME

  23. Balon + Stentlemede İlave Medikal tedavi: İLAVE TEDAVİLER: • Gişim sırası ve sonrasında: • 1) Oral Antitrombosit Tedavi: ASA+KLOP . KLOP: Post-AKS en az 1 yıla kadar, ilaçlı- stentde kontrindikasyon yoksa tercihen sonsuz a kadar). 2) AKS’de iv. Antitrombotik: • + iv. GP-2b/3a İnh. • + iv. Antitrombin: Heparinler (DMAH, Bivaluridin). iv. tedaviler hastanede uygulanır. • KAH’ın rutin tedavisi: • Aterosklerozun ve KAH’ın RF’lerinden korunmanın tedavisi başlanmalı ve sürdürülmelidir: • ASA, Beta blokerler, • ACEİ/ARB, • Statin. • Yaşam şeklinin düzenlenmesi

  24. PKG’NİN İNDİKLASYONLARI: • KLİNİK İNDİKASYONLAR: 1- Akut Koroner Sendromlar : Primer ve erken tedavide. 2- Stabil AP, 3- Dekompanse KY’de reversibl iskemi?. B. ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR: Yukarıdaki hastalarda koroner anjiyografide: 1- PKG’ye elverişli lezyonların bulunması. 2-Hasta damar bölgesinde fonksiyonel veya canlı miyokard varlığının gösterilmesi.

  25. PKG Komplikasyonları: 1. Mortalite: (a) Sabil hastalarda: <%2. (b) AMİ + KŞ’da: >%50. 2. Miyokard İnfarktüsü: Kardiyak enzim yüksekliği ile. 3. Reokluzyon/Restenoz : Stent implantasyonu ile azalmıştır. 4. No- (Reflow Fenomeni (Malperfüzyon): Proksimal lezyondaki trombusun parçalanması ile açığa çıkan vazoaktif maddecikler ve mikroembolizasyonu. Epikardiyal arter açık ancak doku kanlanamamaktadır. 5. Koroner disseksiyon veya Rüptür (çok seyrek).

  26. AKUT KORONER SENDROMLARDA PKG: STEMİ: Primer- PKG: Ağrı başlangıcından <12 saatte gelen,STEMİ ve yeni SDB hastalar: • Uygun İTT- B (<2 saat) Kapı- B (<90 dk) süresinde tüm hastalara. 2. KŞ ve Tx kontrind: gecikme zamanından bağımsız tüm hastalara . Kurtarıcı-PKG: Tx ile başarısız RP’de , GA’nın 12 saatindeki, anteriyor Mİ. Acil tanısal- KA + PKG: Tanısal olmayan EKG. NSTE- AKS: Erken, acil – PKG: • Gelişte, <24 saatte; Hemodinamik elektriki anstabilite. • OMT’ye rağmen refrakter iskemi (<72 saat). • cTn yülkselmiş. • Erken PKG: Yüksek riskli hastalarda <72 saatte.

  27. PKG KONTRİNDİKASYONLARI: A. KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR: • 1-Terminal kalp hastalığı veya vital organları tutan malin hastalık . • 2-PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile). • Koroner anjiyografi kontrindikasyonları. B. ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR: • 1- Sol Ana Koroner Arter Hastalığı . — ACBG! • 2- LMCA eşdeğer: Proksimal, ostial LAD + CX hastalıkları. – ACBG! • Olumsuz Lezyon Özellikleri: • (a)- Kronik total okluzyon. • (b)- Uzun eski lezyon (>20 mm), veya küçük çaplı damar (<2 mm). . • (c) Safen ven greft hastalığı.

  28. Perkutan mitral valvotomi (PMV) Perkutan ASD kapatılması: İNDİKASYONLAR: • 1. Sağ KY semptomları: (dispne, yorgunluk, sistemik konjesyon). • Tekrarlayan pulmoner infeksiyonlar. • Paradoks embolizm. • 2. Küçük defekt: atriyal aritmiler bulunması. • Pulmoner vasküler hastalık bulunmadan orta PHTA. • 3. Asemptomatik büyük ASD (Qp/Qs>1.5:1.0, delik >2.5 cm2); SĞV volum yüklenmesi ve geri-dönüşsüz PHTA olmaması . İndikasyonları: Mitral kapak: Eko skoru: <8. • MKA<1.0 cm2. • Subvalvular fibroz yok, • Kapakta ağır kalsifikasyon yok. • Sol atriyumda trombus yok.

  29. ICD: İmplante edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör: (Figür, röntgende görünüşü ) ICD İndikasyonları: • 1. Ani kalp ölümünden korunma: • (a) Düşük EF’li hasta (%35). (b) Yapısal Kalp hastalığı olanlarda ( HKM, atlet kalb). • 2. İskemik KMP: Post-MI >40 günde EF <%30, %35,+ FK OMT’ye rağmen, NYHA II- III. • 3. Konjenital: Uzun-QT, Brugada send.

  30. CRT: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi : İndikasyonlar: • Konjestif KKY • SVEF<%35. • Sinus ritmi. • NYHA sınıf –III-IV, OMT’ye rağmen. • Eko’da interventriküler dissenkroni , • EKG: QRS süresi >120 ms (komplet SDB).

  31. STENTLEME: • İşlemin başlangıcı: Kılavuz kateterin başarılı şekilde koroner ağzına yerleştirilmesi ve kılavuz telin lezyondan geçirilmesi: • A- Üzerinde Stent bulunan Balonunun stenotik lezyondan geçirilmesi. Öncesinde standart balon ile lezyonun Predilatasyonu gerekebilir. • B- Balonun şişirilmesi ve Stentin açılması. • C-- D- Balonun söndürülmesi ve açılmış stentin içinden çıkarılması.

  32. PKG’nin Kısıtlamaları: • 1- Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı daha düşüktür. • 2- Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem verimi düşüktür. Yüksek- riskli Stenotik lezyonlar: • a-Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm. • b- Yoğun kıvrımlı proksimal segment. • c- İleri derece açılı segment (≥90 derece). • d- Total okluzyon (>3 ay). • - Dejenere ven grefti. • e- Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması. Girişimin Yan etkileri: • a- Fatal olay (%1). • b- Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2). • c- İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10).

  33. Anatomy of femoral artery ande vein. Catheterizatıon from the femoral vein; right- heart cath.Retrograde crossing of aortic valve(pigtail cath and with guide vire combination).

  34. Kateter kılıfının perkutan yerleştirilmesi :

  35. Sağ ve sol koroner arterlere Judkın kateterlerinin yerleştirilmesi:

  36. 1- Asemptomatik veya Stabil Angina: • a. Noninvaziv testlerde yüksek risk: • (+ EgzEKG, Eko-EF<%45, +Perf sint). • b. Medikal tedaviye rağmen CCSS III veya IV angina. • c. Ani kalp ölümü ile CPR yapılmış hastalar veya süreğen monomorfik VT, süreğen-olmayan polimorfik VT.

  37. 2- NSTE Akut Koroner Sendromlar: a. Başlangıç tedavisine refrakter ASAP veya stabilize olduktan sonra semptomların tekrarlaması: “Erken kateterizasyon”(<72 saatte). b. Yüksek riskli ASAP (+ hemodinamik ve elektriki instabilite, reküran, refrakter iskemi): ”Hemen kateterizasyon”(Acil). c. Başlangıç tedavisi ile stabilize olan Yüksek- orta riskli ASAP “Geç kateterizasyon”(Hst çıkışı öncesi). d. Başlangıçta riski düşük ancak sonraki noninvaziv testlerde yüksek risk bulguları. e. Prinzmetal Varyant angina şüphesi.

  38. 4- AMİ Tedavisi ( ≤6-12 saatte Mİ şüphesi, STE, SDB’da) : 1. Primer PTCA öncesinde koroner anjiyografi: Primer-PTCA İnd: … “İlk TT’den 2 saat içinde balon ŞİŞirilebilecekse” tüm hastalara…. • a- Trombolitik tedavi alternatifi: İskemik semptomları süren AMİ’nin <12 veya >12 saatieki hasta (deneyimli ekip ve uygun laboratuar koşulu). • Trombolitik kontrindikasyonunda. • b- AMİ’nin 36 saati içerisinde KŞ gelişmesi (>75 yaş ve 18 saatte revask imkanı olan) • …. “KŞ zamanından bağımsız !!!”…. • c- Postlitik, Kurtarıcı PTCA. 2. Erken Koroner anjiyografi: • <24- 48 saat. • a- Tekrarlayan veya devam eden spontan veya uyarılmış semptomatik iskemi epizodlar (EKG değişikliği:+/-). • b- KŞ, ağır pulmoner konjesyon, veya devam eden hipotansiyon, tekrarlayan Ventriküler aritmiler.

  39. SOL KALP KTETERİZASYONU: Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve SV fonksiyonları ile koroner arter anatomisi değerlendirilir. ÖNEMİ: 1- AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur 2- SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini gösterir. 3- SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV’nin kontrast madde iledoldurularak; (a) SV’nin bölgesel duvar hareketleri değerlendirilebilir, (b) SV EF’si (% fraksiyonel kısalma) hesaplanabilir. 4- Koroner anjiyografi.

  40. 3- PostRevaskülarizasyon İskemi: • a. PKG sonrası akut tıkanma veya subakut stent trombozu ?. • b. Post-PKG 9. ayda tekrarlayan angina ve non-invaziv değerlendirmede yüksek-risk kriterlerinin bulunması. • c. Post-ACBG 12. ayda tekrarlayan iskemi.

  41. 4’- AMİ Hastane dönemi Anjiyografi İnd: • 1- Hastane döneminde Q ve non-Q Mİ’de PTCA: • a- Spontan veya minimal egzersizle oluşan iskemi. • b-Mİ’nin mekanik komplikasyonlarının (VSR ,AMY, psödoanevrizma) tamirinden önce. • c- Persistan hemodinamik instabilite. • 2- Risk derecelendirilmesinde Yüksek-Riskli hasta: • a- Düşük egzersiz düzeyinde EKG değişiklikleri (≥1 mm ST depresyonu) ile birlikte iskemi. • b- Hastanede klinik KY gelişenler ve asemtomatik SVEF<0.45 olanlar.

  42. 6- Kalp kapak Hastalıkları: 1. Kapak cerrahisi veya Balon valvotomi öncesi: Göğüste iskemik şikayetleri ve/veya noninvaziv görüntülemede iskemi saptanan; >40 yaş erişkinler. 2. Cerrahi öncesinde iskemik göğüs ağrısı olmayanlar; ancak KAH’ın birçok risk faktörü bulunan erişkinler. 3. Koroner embolizasyon belirtileri olan İnfektif Endokardit.

  43. 8- Konjestif Kalp Yetersizliği: • 1.SemptomatikSV Sistolik disfonksiyonu; angina, bölgesel duvar hareket bozukluğu, sintigrafide reversibl miyokard iskemisinin s bulguları Revaskülarizasyon ?. • 2. Kardiyak transplantasyon öncesi. • 3. Postİnfarkt SV anevrizması veya diğer mekanik komplikasyonlara sekonder gelişen KY. • DİĞER Kardiyovasküler Durumlar: • 1. Koroner arter tutulumu sebeolan durumlar ?: Aort anevrizması veya disseksiyonu. • 2. Medikal tedaviye rağmen anginası olanveya cerrahi girişim düşünülen HKM.

  44. KALP VE KORONER ANATOMİ.

More Related