BİRİNCİ BASAMAĞA YÖNELİK TANI VE TEDAVİ REHBERİ

1. BİRİNCİ BASAMAĞA YÖNELİK TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2012 ASTIM Dr. Mustafa Kürşat ŞAHİN OMÜTF Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. Astım • Astım; vücuttaki birçok hücre ve hücre ürününün rol oynadığı, havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır.

3. Astım • Kronik havayolu inflamasyonu ve ilişkili bronş aşırı duyarlılığı özellikle gece yarısı veya sabaha karşı hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük nöbetlerine yol açar.

4. Astım • Bu ataklar genellikle değişen derecede havayolu obstrüksiyonu ile birlikte olup, sıklıkla tedaviyle veya kendiliğinden düzelmektedir. • Hastalık kişiye özgü değişken klinik tablolar ve dereceler gösterir.

5. Astım • Astım uygun bir tedavi ile kontrol altına alınabilir. • Astımın kontrol altında olduğunun en iyi klinik göstergesi, az sayıda alevlenme veya atak yaşanmasıdır.

6. Astım • Astımın dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. • Bu rakam ülkemiz için yaklaşık 3.5 milyon kişidir.

7. Astım • Astım, hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalıktır. Ancak hastalığın tedavi edilmemesinin maliyeti daha yüksektir.

8. Astım Oluşumunda Rol Oynayan Etmenler 1. Kişisel Etmenler • Genetik • Atopi • Bronş aşırı duyarlılığı • Cinsiyet • Obezite

9. Astım Oluşumunda Rol Oynayan Etmenler 2. Çevresel Etmenler • Alerjenler • İç Ortam: Ev içi akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları • Dış Ortam: Polenler ve küf mantarları • Enfeksiyonlar: Özellikle virüs kaynaklılar • Mesleksel duyarlılaştırıcılar • Sigara: Hem aktif hem de pasif içiciler • Hava kirliliği: İç ve dış ortam hava kirliliği • Diyet

10. Fizik İnceleme • Astımın belirti ve bulguları değişkendir. Bu nedenle solunum sistemi inceleme bulguları normal olabileceği gibi, hışıltılı solunum ile ekspiryum uzunluğu ve ronküs duyulabilir. Ağır olgularda solunum seslerinde azalma ve sessiz akciğer, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması görülebilir.

11. Laboratuvar Bulguları Solunum Fonksiyon Testleri: • Akciğer fonksiyon anormalliklerinin saptanması ve geri dönüşlü olduğunun gösterilmesi tanıyı destekler.

12. Laboratuvar Bulguları • Hava akım kısıtlamasının değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler, spirometri ile özellikle zorlu ekspiratuvar manevra sırasında 1. saniyede atılan volüm (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC), FEV1/FVC ve zirve ekspirasyon akımı (PEF) değerlerinin ölçümleridir.

13. Laboratuvar Bulguları • Astım tanısı konulabilmesi için genel olarak FEV1 değerinde bronkodilatör kullanımı sonrasında saptanan değişikliğe göre (bazale göre ≥%12 ve ≥200 ml artış olması) geri dönüşlülük (reversibilite) derecesinin değerlendirmesi yapılmaktadır. Tedavi almakta olan hastalarda geri dönüşlülük özelliği görülmeyebilir.

14. Tanı • Tanı ataklarla seyreden nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste sıkışma hissi gibi yakınmalar, atopi ve aile öyküsünün varlığı yardımıyla konulur • Duman, gazlar, kokular gibi özgül olmayan maddeler ya da egzersizle tetiklenme, nöbetler biçiminde gelme, geceleri kötüleşme ve uygun astım tedavisine yanıt verme öyküsü de tanıyı destekler. • Yakınmanın olmadığı dönemler olabilir ve mevsimsel değişkenlik gösterebilir.

15. Ayırıcı Tanı- Erişkinlerde; • Ses tellerinde işlev bozukluğu • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) • Hiperventilasyon sendromu ve panik atak • Üst hava yolu tıkanması ve yabancı cisim aspirasyonu • Obstrüktif olmayan akciğer hastalıkları (örneğin; diffüz parankimal akciğer hastalığı)

16. Ayırıcı Tanı- Çocuklarda; • Kronik rinosinüzit • Akut bronşiyolit • Yabancı cisim aspirasyonu • Gastroözefageal reflü • Tüberküloz • Kistik fibroz • Konjenital anomaliler • Primer silyer diskinezi • İmmün yetmezlik • Konjenital kalp hastalığı

17. Tedavi • Tedavi amaçları; belirti ve bulguların kontrol altına alınması ve sürdürülmesi, egzersiz dâhil normal yaşam aktivite düzeyinin sürdürülmesi, akciğer işlevlerinin olabildiğince normale yakın düzeyde tutulması, astım ataklarının, astım ilaçlarının yan etkilerinin ve astıma bağlı ölümün önlenmesi, yaşam niteliğinin elverdiğince artırılmasıdır.

18. İlaç Tedavisi • Astım tedavisinde iki grup ilaç kullanılır: • Kontrol Altına Alan İlaçlar • Semptom Gidericiler

19. 1. Kontrol Altına Alan İlaçlar

20. 2.Semptom Gidericiler

21. 2.Semptom Gidericiler • Daha önce tedavi edilmemiş olgular astım ağırlığı yönünden değerlendirilmeli .

22. Tedavi Öncesi Astım Ağırlık Sınıflaması • İntermittan • Semptomlar haftada birden az • Kısa ataklar • Gece semptomları ayda ikiden az • *FEV1 veya PEF ≥ beklenenin %80’i • *PEF veya FEV1 değişkenliği <%20

23. Tedavi Öncesi Astım Ağırlık Sınıflaması • Hafif Persistan • Semptomlar haftada birden fazla, günde birden az • Ataklar aktivite ve gece semptomlarını etkileyebilir • Gece semptomları ayda ikiden fazla • *FEV1 veya PEF ≥ beklenenin %80’i • *PEF veya FEV1 değişkenliği <%20-%30

24. Tedavi Öncesi Astım Ağırlık Sınıflaması • Orta Persistan • Semptomlar günlük • Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir • Gece semptomları haftada birden fazla • Günlük kısa etkili β2 agonist inhalasyonu • *FEV1 veya PEF beklenenin %60-%80’i • *PEF veya FEV1 değişkenliği >%30

25. Tedavi Öncesi Astım Ağırlık Sınıflaması • Ağır Persistan • Günlük semptomlar • Sık alevlenme • Sık gece semptomları • Fiziksel aktivitelerde kısıtlanma • *FEV1 veya PEF ≤ beklenenin %60’ı • *PEF veya FEV1 değişkenliği >%30

26. 2.Semptom Gidericiler • Olgu hafif intermittan ise 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, ağır persistan ise 4-5. basamaktan tedaviye başlanmalıdır. Tedavisine başlanan astımlılar 4 haftada bir değerlendirilerek tedavinin yeterli astım kontrolü sağlayıp sağlamadığına bakılmalı , tedavi kontrol sağlanıncaya dek basamak yükseltilerek sürdürülmelidir

27. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

29. Uzun etkili beta agonistler+kombinasyonları

30. 2.Semptom Gidericiler • Astımda sağlanan kontrolün değerlendirilmesi için ilk görüşmeden sonra 1-3 ay aralıklarla hasta izlenmeli, daha sonra her 3 ayda bir değerlendirme için çağrılmalı, ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmelidir. En düşük dozda kullanılan kontrol altına alıcı ilaç ile belirti görülmeyen bir yılın sonunda tedavi kesilebilir.

31. Astımda Kontrol Kavramı

32. Sevk Ölçütleri • Tanı güçlüğü çekilen ve tedaviye tam yanıt vermeyen kronik astımlı hastalar • Ciddi astımlı erişkinler, orta ağır astımlı 3 yaşın altındaki çocuklar ve astım kontrolü güçleşen gebeler • Suprasternal çekilmesi olan, yardımcı solunum kaslarını kullanan, konuşma güçlüğü olan hastalar • İlk tedavi girişimlerine karşın bir saat sonunda PEF değeri %70'in üstüne çıkmayan hastalar üst merkeze değerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.

33. Eğitim • Eğitim, hekim ve hasta arasındaki ilişkilerin bütünleyici bir parçası olarak her yaştaki astım hastası yönünden önemlidir. • Hastalığın tanısı, “semptom gidericiler” ve “kontrol altına alan ilaçlar’’ arasındaki farklılık, inhaler cihaz kullanımı, semptom ve atakların önlenmesi, astımın kötüleşmekte olduğunu düşündüren bulgular ve alınması gereken önlemler, astım kontrolünün izlenmesi ve tıbbi destek için nasıl ve ne zaman başvurulması gerektiği konusunda hasta eğitilmelidir.

34. Korunma • Astım hastalığında ilaç tedavisi, belirtileri kontrol altına alma ve yaşam niteliğini artırmada etkilidir. Bununla birlikte, risk etmenlerine maruz kalmaktan kaçınarak ya da maruz kalımı azaltarak astım belirtileri ve ataklarının gelişimini önlemeye yönelik önlemler astım kontrolünde ilaç gereksinimini azaltır. • Grip aşısı: Her yıl eylül-kasım aylarında yapılabilir. • Mesleksel duyarlaştırıcıların erken evrede saptanması ve duyarlı duruma gelmiş hastaların daha fazla maruz kalmasının önlenmesi, mesleksel astıma yaklaşımın temelini oluşturur.

35. Kaynakça • Ulusal Verilerle Astma. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklıoğlu AF, Kalyoncu AF, Türktaş H, ed. Ankara: Kent Matbaası, 1999. • Global Initiative For Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH, 2008,www.ginasthma.com).http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1561. • Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Türk Toraks Dergisi. Cilt 11 (Ek 1): Aralık 2010